血行播散性肺結(jié)核并發(fā)腸結(jié)核多發(fā)穿孔一例

蔣鈺輝 盛健 戴希勇

血行播散性肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液后廣泛散布到肺或各器官引起的一種嚴(yán)重全身性結(jié)核病，近50%并發(fā)肺外結(jié)核[1]。在血行播散性肺結(jié)核并發(fā)的肺外結(jié)核中，腸結(jié)核的發(fā)病率并不高，且大多可通過內(nèi)科保守治療痊愈，但若繼發(fā)腸穿孔、腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥，往往需要外科治療。病灶單一的、局限性的腸結(jié)核穿孔，雖然存在患者基礎(chǔ)狀況差、結(jié)核感染未控制等問題，但由于術(shù)中可以將病變腸管一期切除，治療效果總體較好。而對臨床上少見的多節(jié)段性腸結(jié)核繼發(fā)的多發(fā)腸穿孔，手術(shù)治療困難，預(yù)后極差[2]。筆者報告1例血行播散性肺結(jié)核并發(fā)腸結(jié)核多發(fā)穿孔患者的診療經(jīng)過，以總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，供臨床醫(yī)師交流探討。

臨床資料

患者，男，27歲，務(wù)工人員。體質(zhì)量45 kg，身高175 cm。因“間斷咽痛4個月，發(fā)熱2個月”，于2017年7月4日入武漢市肺科醫(yī)院治療?；颊哂?017年3月開始無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，以“咽喉炎”行抗感染治療，但患者臨床癥狀反復(fù)。2017年5月開始出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫在37.5～39.0 ℃之間波動，多為夜間發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，無盜汗，抗感染治療效果不佳。偶感腹痛、腹脹，伴納差，可自行緩解。大便每日1～3次不等，多為黃色糊狀便；小便如常。既往無煙酒等不良嗜好，無毒品接觸史，無粉塵接觸史，無病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等傳染病史。

入院檢查：體溫36.6 ℃，脈搏140次/min，呼吸頻率23次/min，血壓107/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)評分表評分為4分，提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險?；颊呱裰厩逍?，體型消瘦，全身皮膚及鞏膜無黃染及出血點，咽后壁充血，可見散在淺潰瘍。雙側(cè)頸部可觸及小淋巴結(jié)，直徑介于0.5～2.0 cm之間，質(zhì)地堅韌，邊界清楚，活動可，無壓痛。聽診雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及干濕性啰音。心律齊，無雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。雙下肢水腫。生理反射存在，病理反射未引出。入院后血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)2.01×109/L、紅細(xì)胞計數(shù)3.85×1012/L、血紅蛋白105.00 g/L、紅細(xì)胞壓積0.33、中性粒細(xì)胞比率0.89。肝功能、血電解質(zhì)檢測：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶79 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶112 U/L、總蛋白49.5 g/L、白蛋白21.1 g/L、鈉133.50 mmol/L、鉀2.95 mmol/L、鈣2.05 mmol/L。紅細(xì)胞沉降率64.0 mm/1 h。超敏C反應(yīng)蛋白92.14 mg/L。降鈣素原27.42 ng/L。乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒抗體相關(guān)檢查結(jié)果均正常。痰抗酸染色涂片檢查3次陽性。痰TB-DNA 2×106拷貝/ml。胸部CT檢查，顯示雙肺出現(xiàn)大小不一的微結(jié)節(jié)、粟粒狀影，部分融合呈片狀，雙上肺見環(huán)形空洞(圖1，2)。顱腦MR增強(qiáng)掃描，顯示左側(cè)小腦出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀環(huán)形強(qiáng)化影；腦池、腦室大小形態(tài)正常，腦溝、裂不寬，中線結(jié)構(gòu)居中，兩側(cè)丘腦、腦干未見明顯異常信號及強(qiáng)化(圖3)。

圖1 胸部CT掃描(2017年7月4日)，雙上肺可見彌漫性大小不一的粟粒樣結(jié)節(jié)影，部分融合，并可見環(huán)形空洞 圖2 胸部CT掃描(2017年7月4日)，雙下肺可見彌漫性大小不一的結(jié)節(jié)、粟粒狀影，部分融合呈片狀 圖3 顱腦MR增強(qiáng)掃描(2017年7月5日)，左側(cè)小腦可見小結(jié)節(jié)狀環(huán)行強(qiáng)化影

患者入院后，7月4日夜間腹瀉6次，排出褐色水樣便，每次50～200 ml。大便隱血試驗陽性。大便抗酸染色涂片檢查陰性。大便TB-DNA 3×104拷貝/ml。腹腔彩色超聲檢查顯示腹腔少量積液。予以抑酸、口服益生菌等對癥治療后腹瀉癥狀緩解。于7月5日開始予以患者H-R-E-Mfx-Am(H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Mfx：莫西沙星；Am：阿米卡星)口服，并行抗感染、護(hù)肝、升白細(xì)胞等對癥治療，患者發(fā)熱癥狀緩解。7月7日凌晨患者突發(fā)腹痛，為陣發(fā)性脹痛；臨床檢查見腹肌稍緊張，下腹部壓痛陽性，反跳痛可疑陽性，無移動性濁音，腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲。腹部立位X線攝影顯示腸積氣，未見明顯液平及膈下游離氣體(圖4)。進(jìn)一步行腹部CT檢查，顯示腹腔積液、腸系膜炎、腹膜炎；左側(cè)可見部分小腸內(nèi)氣液平面，考慮為腸梗阻。予以禁食，行胃腸減壓，抗結(jié)核藥物調(diào)整為H-R-Mfx-Am靜脈滴注，并加用靜脈營養(yǎng)支持[氨基酸脂肪乳葡萄糖注射液(卡文)、20%人血白蛋白等]等治療，患者腹痛癥狀逐步改善。7月9日下午患者突發(fā)腹痛加劇，為持續(xù)性脹痛。臨床檢查：腹部平，腹肌緊張，滿腹壓痛陽性，反跳痛陽性，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。行腹部立位X線攝影，顯示左側(cè)膈下游離氣體，小腸見階梯狀液平，考慮為腸穿孔、腸梗阻(圖5)。于7月10日 1:00急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查見腹腔大量黃綠色渾濁液體，內(nèi)含食物殘渣，總量約1200 ml；自十二指腸懸韌帶遠(yuǎn)端約120 cm處至回盲部近端約50 cm處、長約160 cm小腸見13處潰瘍，潰瘍直徑約0.8～2 cm，其中9處潰瘍中央見直徑約0.3～0.6 cm的穿孔，穿孔部位間隔1～15 cm不等的距離，可見腸液外溢；另4處潰瘍穿透至漿膜下，透過漿膜可見干酪樣壞死物(圖6)。小腸及腸系膜水腫，見散在粟粒樣結(jié)節(jié)，并附著膿苔；腸系膜淋巴結(jié)多發(fā)腫大，直徑介于0.5～2 cm之間，質(zhì)地堅韌，邊界清楚，表面光滑。術(shù)中經(jīng)參與手術(shù)醫(yī)師討論后，先將小腸穿孔及潰瘍逐一修補(圖7)，后于距第一處穿孔近端約10 cm(距十二指腸懸韌帶約110 cm)處的正常空腸腸管處作空腸雙腔造瘺術(shù)(圖8)。術(shù)中取小腸潰瘍內(nèi)壞死物檢查：GeneXpert MTB/RIF檢測到結(jié)核分枝桿菌，未檢出rpoB突變；TB-DNA 30 000拷貝/ml；結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結(jié)果顯示：結(jié)核分枝桿菌，對抗結(jié)核藥物均敏感。

術(shù)后予以H-R-Am-Lfx-“Amx-Clv”(Lfx：左氧氟沙星；Amx-Clv：阿莫西林-克拉維酸鉀)靜脈滴注、營養(yǎng)支持[氨基酸脂肪乳葡萄糖注射液(卡文)、電解質(zhì)等]、護(hù)肝、抑酸等對癥治療，另予以奧曲肽連續(xù)靜脈泵入5 d，以減少胃腸道分泌。術(shù)后第3日患者空腸造瘺口可見腸液溢出，拔除胃管并行流質(zhì)飲食。后患者持續(xù)行靜脈營養(yǎng)治療，逐步調(diào)整為半流質(zhì)飲食，并輔以整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(能全素)口服。術(shù)后1周后造瘺口腸液每日溢出量約1200～2000 ml，期間監(jiān)測見反復(fù)電解質(zhì)紊亂，并出現(xiàn)精神差、四肢麻木抽搐等癥狀，經(jīng)對癥補充電解質(zhì)后緩解。術(shù)后1個月(8月15日)將胃管經(jīng)空腸遠(yuǎn)端造瘺口送入遠(yuǎn)端小腸約50 cm處(圖9)，經(jīng)胃管泵入5%葡萄糖注射液，泵速由20 ml/h逐步增加至200 ml/h，持續(xù)泵入48 h，患者無腹痛、腹脹、腹瀉等不適癥狀；后使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(百普力)，初始泵速20 ml/h、總量500 ml/d，逐步提升泵速至200 ml/h、1500 ml/d，并逐步停用靜脈營養(yǎng)治療，監(jiān)測患者血電解質(zhì)、白蛋白及血紅蛋白等逐步恢復(fù)并穩(wěn)定在基本正常水平。

8月20日開始，患者反復(fù)訴咽喉異物感，懷疑為喉結(jié)核出現(xiàn)進(jìn)展。為強(qiáng)化抗結(jié)核藥物治療，于8月28日開始經(jīng)營養(yǎng)管注入乙胺丁醇(EMB)1.0 g，8月30日經(jīng)營養(yǎng)管注入吡嗪酰胺(PZA)1.5 g后，患者出現(xiàn)全身皮疹。隨后以H-R-E-Lfx-Am-“Amx-Clv”方案維持，并加用異煙肼、布地奈德混懸液霧化吸入治療?；颊哐屎懋愇锔邪Y狀進(jìn)行性加重，并逐步出現(xiàn)吞咽困難。9月11日行電子喉鏡示咽部黏膜充血，舌根結(jié)節(jié)狀隆起，會厭呈結(jié)節(jié)狀改變，結(jié)構(gòu)不清。9月16日患者進(jìn)食雞蛋后出現(xiàn)嗆咳、窒息，急診行纖維支氣管鏡檢查，示鼻咽后壁黏膜充血、腫脹，周圍管壁黏膜紅腫、充血、增生、糜爛，喉咽腔重度狹窄，纖維支氣管鏡無法通過。于9月16日急診行氣管切開術(shù)。術(shù)后停止進(jìn)食，予以短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(百普力)行造瘺口遠(yuǎn)端腸內(nèi)營養(yǎng)治療。術(shù)后患者仍感咽喉部異物感及吞咽困難，請外院耳鼻喉科醫(yī)師會診，建議至少抗結(jié)核藥物治療3個月以上再酌情考慮是否行手術(shù)治療。

圖4 患者腹部立位X線攝影(2017年7月7日)，示腸積氣，未見明顯液平及膈下游離氣體 圖5 患者腹部立位X線攝影(2017年7月9日)，示右側(cè)膈下游離氣體，小腸見階梯狀液平 圖6 對患者行剖腹探查術(shù)(2017年7月10日)，術(shù)中見腹腔大量腸液，小腸可見13處潰瘍，其中9處穿孔 圖7 2017年7月10日，對患者行小腸穿孔修補術(shù)后的整體觀 圖8 2017年7月10日，對患者行空腸造瘺術(shù)，顯示造瘺腸管紅潤 圖9 2018年8月15日，將胃管送入患者空腸造瘺口遠(yuǎn)端約50 cm處，經(jīng)該通道行腸內(nèi)營養(yǎng)治療

圖10 患者胸部CT檢查(2017年10月10日)，雙上肺見斑片狀、條索狀高密度影，粟粒樣結(jié)節(jié)明顯吸收，空洞閉合 圖11 患者胸部CT檢查(2017年10月10日)，示雙下肺粟粒樣結(jié)節(jié)明顯吸收，可見斑片狀、條索狀高密度影 圖12 對患者行空腸造瘺還納+胃造瘺術(shù)(2017年11月7日)，左上腹可見胃造瘺口引出

經(jīng)前述抗結(jié)核藥物治療方案治療4個月后，對患者進(jìn)行胸部CT復(fù)查，見肺部病灶明顯吸收(圖10，11)。11月2日對患者進(jìn)行喉鏡復(fù)查，示鼻咽部軟腭與咽后壁粘連，會厭舌根平面組織增生狹窄。經(jīng)科內(nèi)討論后，擬經(jīng)鼻腔置入空腸營養(yǎng)管后行空腸造口還納術(shù)；11月4日行經(jīng)鼻腔置入空腸營養(yǎng)管失敗，11月7日在全麻下經(jīng)喉鏡引導(dǎo)再次試行置入空腸營養(yǎng)管，見舌根與咽后壁粘連，營養(yǎng)管無法通過，改行空腸造瘺還納+胃造瘺術(shù)(圖12)。術(shù)后3 d患者肛門排氣，經(jīng)胃造瘺管注入米湯后出現(xiàn)腹脹，考慮為空腸造瘺后“胃癱”。經(jīng)造瘺管行胃腸減壓并予以促胃腸動力藥物治療后癥狀緩解，于術(shù)后15 d開始逐步經(jīng)胃造瘺管注入流質(zhì)食物，患者未再發(fā)腹脹。于11月26日調(diào)整為口服抗結(jié)核藥物治療方案為H-R-E，經(jīng)胃造瘺管注入?；颊邔菇Y(jié)核藥物治療耐受良好，后患者出院至外院耳鼻喉科治療，于2017年12月17日行喉結(jié)核病灶清除術(shù)，手術(shù)標(biāo)本病理顯示：肉芽腫性炎，傾向于結(jié)核性肉芽腫。術(shù)后恢復(fù)正常進(jìn)食，于2018年1月10日返回我科拔除胃造瘺管。

術(shù)后隨訪6個月，患者未再發(fā)腸穿孔、腸梗阻等。2018年1月因喉結(jié)核致喉狹窄再次行喉結(jié)核病灶清除+氣管切開術(shù)治療。

討 論

腸結(jié)核穿孔是腹腔結(jié)核中常見的急癥之一，具有臨床表現(xiàn)不典型、患者一般狀況差等特點，臨床診斷、治療困難。與常見的外傷、潰瘍等引起的腸穿孔一樣，腸結(jié)核穿孔一旦診斷明確，需急診手術(shù)。但是，由于結(jié)核病本身的病理生理特點，腸結(jié)核穿孔的手術(shù)方式與術(shù)后治療原則在細(xì)節(jié)上與其他原因所致的腸穿孔存在一些差異。

一、手術(shù)方式的選擇及存在的問題

腸結(jié)核發(fā)病部位不固定，最好發(fā)部位是回盲部，其次為空回腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等，部分甚至可呈節(jié)段性分布[2-3]。由于腸結(jié)核穿孔部位為活動的結(jié)核病灶，且患者營養(yǎng)狀況差，腹腔感染嚴(yán)重，若僅行穿孔修補術(shù)，則術(shù)后再穿孔發(fā)生率高[4]。因此，腸結(jié)核穿孔的手術(shù)原則是切除病變腸管，清除腹腔結(jié)核病灶及充分引流。對病灶局限者，應(yīng)積極行腸切除術(shù)，并一期行腸吻合。病灶廣泛或腹腔污染嚴(yán)重者，可行腸切除術(shù)，同時輔助橫結(jié)腸造口或回腸造口術(shù)[3]。對于臨床比較少見的多節(jié)段性腸結(jié)核出現(xiàn)多部位穿孔者，手術(shù)治療比較棘手，目前國內(nèi)文獻(xiàn)報道的治療成功率不高。張建等[3]報道1例患者，病灶共34處，穿孔7處，病變涵蓋空腸起始到回腸末段，無法作腸切除，僅行修補術(shù)，患者于圍手術(shù)期死亡。建議對于病灶廣泛并病情危重者，可行腸道短路手術(shù)，待全身情況改善后再行二期病灶切除術(shù)。楊薇等[5]報道1例患者小腸穿孔5處，行腸穿孔修補術(shù)，術(shù)后第4日出現(xiàn)腸瘺，患者于圍手術(shù)期死亡。筆者在本例患者的手術(shù)方式選擇上也猶豫不決，經(jīng)過參與手術(shù)的醫(yī)師緊急討論后，采取先將小腸潰瘍及穿孔部位逐一修補，后于距第一處穿孔近端約10 cm處空腸行空腸雙腔造瘺術(shù)。選擇這種手術(shù)方式的優(yōu)點是：將病變腸管段暫時曠置，可減少腸液的物理化學(xué)刺激，降低早期腸瘺風(fēng)險；造瘺口近端正常的胃、十二指腸及近端空腸仍具備一定的消化吸收能力，適當(dāng)進(jìn)食可維持上消化道正常的功能和生理屏障；術(shù)后評估腸穿孔愈合后，可經(jīng)造瘺口行遠(yuǎn)端小腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，保證患者充足的營養(yǎng)供給；術(shù)后抗結(jié)核治療3個月以上，待結(jié)核病控制穩(wěn)定后行消化道重建，可盡可能保留腸管，保證患者以后正常的消化吸收功能。然而，在后期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式也存在一定的弊端。首先是近端空腸造瘺后，造瘺口近端腸管的消化吸收不能滿足機(jī)體所需，口服抗結(jié)核藥物吸收不足，需腸外營養(yǎng)及靜脈輸注抗結(jié)核藥物治療。其次，造瘺口近端腸液經(jīng)造瘺口大量丟失，導(dǎo)致反復(fù)的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。此外，術(shù)后患者因喉結(jié)核進(jìn)展致喉狹窄無法進(jìn)食，造瘺口近端胃腸道出現(xiàn)“廢用”性功能紊亂，在空腸造瘺還納術(shù)后早期出現(xiàn)“胃癱”。因此，這種術(shù)式對于醫(yī)護(hù)人員在圍手術(shù)期的臨床觀察、營養(yǎng)監(jiān)測治療及抗結(jié)核治療方案合理制定等方面要求較高。

二、術(shù)后治療

當(dāng)腸結(jié)核出現(xiàn)腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥時，病程遷延反復(fù)，需長期禁食。另外，腸結(jié)核行腸造瘺術(shù)，尤其是近端小腸造瘺術(shù)者，由于腸道消化吸收面積的減少，術(shù)后常出現(xiàn)營養(yǎng)不良和口服抗結(jié)核藥吸收不足。因此，正確的營養(yǎng)支持治療和合適的抗結(jié)核藥物治療是這類患者治療的核心，也是困難所在。

對于有消化道癥狀的腸結(jié)核患者，尤其是長期進(jìn)食不足及行腹部手術(shù)者，均存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估。臨床上常用的營養(yǎng)評定工具較多，各有優(yōu)缺點及應(yīng)用范圍?！禨CCM/ASPEN成人危重癥病人營養(yǎng)支持治療實施與評價指南(2016版)》[6]推薦使用NRS 2002評分和危重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險評分(NUTRIC評分)，因為這兩種評分是營養(yǎng)狀況和疾病相結(jié)合的一種評估工具[7]。指南中對大手術(shù)后的營養(yǎng)治療方案的建議是：可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)開始行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。對于消化道大手術(shù)后不能行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者，若預(yù)計禁食時間超過1周者，應(yīng)在術(shù)后第5～7天開始進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療。在大手術(shù)后，相對于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)能促使腸蠕動、改善門靜脈循環(huán)、調(diào)整腸道微生態(tài)、維護(hù)腸黏膜屏障，繼而減少術(shù)后的并發(fā)癥，加速患者的康復(fù)[8]。因此，在患者病情允許的前提下，應(yīng)盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。由于本例患者接受的是空腸造瘺術(shù)，造瘺口近端腸管消化吸收功能有限，術(shù)后早期主要行腸外營養(yǎng)治療。經(jīng)過1個月的靜脈抗結(jié)核及營養(yǎng)支持治療，復(fù)查胸部CT見肺結(jié)核病灶有吸收，提示抗結(jié)核治療有效。在觀察無異常腹部癥狀和體征，輔助檢查未見腸瘺、腹腔感染等征象，預(yù)估腸結(jié)核穿孔部位已經(jīng)修復(fù)、穩(wěn)定后，將胃管經(jīng)造瘺口置入遠(yuǎn)端小腸行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。考慮到腸內(nèi)營養(yǎng)的部位是空腸遠(yuǎn)端的下消化道，消化吸收能力不足，筆者選用的腸內(nèi)營養(yǎng)劑為短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(百普力)。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液是以乳清蛋白水解物為氮源的一種腸內(nèi)營養(yǎng)劑，經(jīng)過少量消化過程即可吸收，適宜于代謝性胃腸道功能障礙患者[9]。在調(diào)整為腸內(nèi)營養(yǎng)治療后，患者營養(yǎng)狀況逐步改善。同時，由于喉結(jié)核致吞咽困難而減少經(jīng)口進(jìn)食，造瘺口近端腸液分泌減少，電解質(zhì)紊亂狀況也得到改善。

腸造瘺術(shù)，尤其是小腸造瘺術(shù)必然會導(dǎo)致參與有效消化吸收的腸道減少，使主要經(jīng)腸道吸收的口服抗結(jié)核藥物無法達(dá)到有效的血藥濃度，因此，臨床上只能采用靜脈用藥，期望能保障治療效果。由于一線抗結(jié)核藥物中PZA、EMB沒有靜脈制劑，標(biāo)準(zhǔn)的口服四聯(lián)治療方案無法通過靜脈給藥途徑實施，目前也沒有靜脈抗結(jié)核治療方案的指南和共識，靜脈用藥全憑個人經(jīng)驗。在WHO《耐藥結(jié)核病治療指南(2016年更新版)》中，氟喹諾酮類及氨基糖苷類藥物是被推薦作為A、B組的核心抗結(jié)核藥物，其強(qiáng)大的抗結(jié)核作用已得到充分的肯定[10]。因此，筆者制定靜脈抗結(jié)核治療方案的原則是將一線抗結(jié)核藥物中的RFP、EMB作為核心藥物，與氟喹諾酮類藥物(Lfx、Mfx)及氨基糖苷類藥物[鏈霉素(Sm)、Am]中各選取一種藥物組成四聯(lián)靜脈治療方案，在患者可以耐受的前提下足量給藥。本例患者為肺結(jié)核血行播散致全身多發(fā)結(jié)核，腸穿孔腹腔污染嚴(yán)重，術(shù)后在上述四聯(lián)用藥的基礎(chǔ)上加用Amx-Clv，兼顧強(qiáng)化抗結(jié)核和抗感染治療。經(jīng)過4個月的治療，患者肺結(jié)核病灶逐步吸收，腸結(jié)核穿孔修復(fù)、穩(wěn)定，證實該靜脈用藥方案是安全、有效的。目前，沒有臨床研究證實抗結(jié)核藥物靜脈給藥的療效優(yōu)于口服，也沒有關(guān)于靜脈抗結(jié)核治療方案的系統(tǒng)性研究，本例患者采用的靜脈抗結(jié)核治療方案是在特定情況下的一種無奈的選擇。由于標(biāo)準(zhǔn)的口服四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療方案具有經(jīng)濟(jì)、方便、有效等優(yōu)點，尤其是PZA、EMB在結(jié)核感染早期具有很好的治療效果，且可以減少耐藥結(jié)核病的發(fā)生。因此，靜脈給藥只是一種被迫的短期“替代方案”，在患者完成消化道重建手術(shù)且胃腸道功能恢復(fù)后，應(yīng)盡早恢復(fù)口服治療方案。

血行播散性肺結(jié)核是一種嚴(yán)重的全身性結(jié)核病，約1/2患者并發(fā)有肺外結(jié)核，在其臨床評估和診療過程中，除了要求結(jié)核科醫(yī)生需具備較強(qiáng)的綜合能力外，往往需要多個學(xué)科共同協(xié)作，本例患者就是一個典型的個案，其治療過程涉及到結(jié)核科、胃腸外科、營養(yǎng)科、耳鼻喉科等多個學(xué)科。因此，從疾病的臨床特點來看，將多學(xué)科診療模式(MDT)應(yīng)用于結(jié)核病的治療是一種極具前景的嘗試。2017年世界防治結(jié)核病日主題是“Unite to end TB：Leave no one behind”，就是要求全人類聯(lián)合起來消除結(jié)核病，從科學(xué)技術(shù)層面而言，其中的重要內(nèi)涵就是多學(xué)科協(xié)作[11]。目前，中華醫(yī)學(xué)會2018年結(jié)核MDT病例薈萃討論活動正在全國如火如荼地開展，其在結(jié)核病診療中起到的積極作用值得期待。