管路肝素化聯(lián)合生理鹽水沖洗在預防透析器破膜中的效果觀察

王永菊，段 敏，楊瓊蘭

（楚雄州祿豐縣人民醫(yī)院血液凈化室，云南 楚雄 651200）

血液透析過程中需要將患者的血液引出，通過建立體外循環(huán)完成治療過程。血液在與體外循環(huán)血管通路和透析膜的接觸可激活內(nèi)源性凝血途徑導致體外循環(huán)的凝血。因此，根據(jù)患者的凝血功能選擇有效、適度的抗凝治療是保證血液透析順利進行、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。[1]但對于臨床上存在明確的活動性出血性疾病、伴有明顯出血傾向或凝血功能異常的患者，血液透析時必須采用小劑量肝素或無肝素透析，將會增加體外循環(huán)的凝血風險，誘發(fā)透析器破膜。我科在透析工作中，通過對發(fā)生透析器破膜的案例進行原因分析，并制定出了改進措施，取到了很好的預防效果。現(xiàn)介紹如下：

1 一般資料

我科2016年10月-2017年11月血液透析治療3422人次，其中無肝素透析2人次，小劑量肝素透析159人次，將透析器破膜發(fā)生率高的無肝素及小劑量肝素透析病例作為統(tǒng)計對象，分為實驗組和對照組，實驗組81透析人次，透析管路預沖時進行肝素化，透析過程中用生理鹽水沖洗透析器及管路，對照組80人次，僅透析中用生理鹽水沖洗透析器及管路。全部病人均使用貝爾克及費森尤斯4008S型血液透析機，選用相同生產(chǎn)廠家的透析器及管路，碳酸氫鹽透析，透析中血流量200-250m l／min ，透析液流量500 m l／m in ，每次透析3-4 h，脫水量 800至5000毫升，抗凝劑均選用低分子肝素鈉，兩組差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2 方 法

2.1 管路預沖

兩組均選用1000毫升生理鹽水預沖透析器及管路，排盡透析器膜內(nèi)膜外空氣后進行閉式循環(huán)，實驗組閉式循環(huán)時從泵前補液口用注射器加入用生理鹽水稀釋的普通肝素鈉2500U進行閉式循環(huán)15分鐘。閉式循環(huán)的普通肝素鈉稀釋方法為生理鹽水23毫升加2ml的普通肝素鈉1支即12500U，配制成濃度為500 U/ml的肝素鈉溶液，取5毫升即2500U肝素鈉溶液用于閉式循環(huán)。

2.2 抗凝劑的使用

小劑量肝素透析病人，均采用低分子肝素鈉，內(nèi)瘺穿刺成功后，于上機引血前從靜脈端一次性給低分子肝素鈉1000-2000U，以保證抗凝劑劑量的準確性。

2.3 生理鹽水沖洗

透析2小時給生理鹽水250毫升沖洗管路及透析器，沖洗時將泵前血路管夾住，打開泵前生理鹽水夾，生理鹽水從血管路到達透析器、靜脈濾網(wǎng)，觀察整個管路與透析器的顏色及凝血情況。之后密切觀察跨膜壓、靜脈壓、動脈壺及靜脈壺的變化，根據(jù)情況按需沖管，必要時15-30分鐘沖洗一次，并將沖洗的生理鹽水量加入超濾量。

3 結(jié) 果

兩組病人透析器破膜發(fā)生率的比較，見表1

組別 例數(shù) 透析器破膜例數(shù) 破膜發(fā)生率對照組 80 2 2.5%實驗組 81 0 0

由上表可見，實驗組透析器破膜發(fā)生率明顯低于對照組，管路肝素化聯(lián)合生理鹽水沖洗在預防無肝素及小劑量肝素透析時透析器破膜中的效果明顯。

4 討 論

4.1 我科一年內(nèi)無肝素及小劑量肝素透析患者發(fā)生透析器破膜兩例，均為女性，透析時處于月經(jīng)期，一例為無肝素透析，一例為小劑量肝素透析。透析器破膜常見原因為（1)透析器膜內(nèi)壓增加：如血流量不足、無肝素透析或透析過程抗凝不足、血液高凝狀態(tài)、透析器預沖不規(guī)范等造成透析器凝血，導致膜內(nèi)壓增加。（2）運輸或存放不當：透析器運輸過程中受壓、受摔，冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。（3）透析器質(zhì)量問題。(4) 短時間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓過高。（5）透析器復用[2]。

4.2 透析器破膜表現(xiàn)為透析機漏血報警（Blood Leak)，透析液顏色變淡紅。破膜時應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓（TMP)的變化。如果TMP＞0說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP≤0說明破膜較大，有反超的危險，寧可廢棄血液而不應(yīng)回輸給患者[3]。

4.3 透析器破膜可引起患者血液丟失過多，引起貧血、低血容量性休克等，所以，在透析中應(yīng)做好相關(guān)預防措施如下：（1）單位時間內(nèi)超濾量要適中，不可過多。（2）選用質(zhì)量好的透析器 ，使用前加強檢查,注意透析器的運輸和儲存,運輸過程應(yīng)標明“小心輕放”,臨床使用時,如透析器不慎跌地或撞擊,應(yīng)先做破膜測試后使用，禁止透析器復用。（3）透析機必須定時維護,若漏血監(jiān)護裝置發(fā)生故障,應(yīng)及時維修,排除故障后方可使用。（4）透析前充分進行管路預充，對無肝素及小劑量肝素透析患者使用肝素循管15分鐘。（5）保證透析管路通暢，血流量在200-250ml/min，避免管路扭曲打折[4]。

4.4 用1000ml以上的生理鹽水進行透析器及管路預充，可以充分排盡空氣，清除殘留的消毒劑及微粒，在管路預充完用稀釋的肝素進行閉式循環(huán)，對透析器進行了一個橫向的沖洗，使肝素鹽水充分浸泡透析膜，透析器及管路得到充分肝素化，達到局部抗凝的作用，降低了透析過程中發(fā)生凝血的風險，有效預防了透析器破膜的發(fā)生。

4.5 透析過程中用生理鹽水沖洗透析器及管路，利于觀察體外循環(huán)凝血情況，若達到3級凝血時必須及時更換透析器及管路，避免透析器破膜的發(fā)生[5]。