先天性心臟病介入治療的新技術(shù)進(jìn)展研究

何國歡

【摘要】 先天性心臟病是一種常見的先天性畸形，其發(fā)病率較高，大部分患者的循環(huán)功能均受到影響，需接受治療。介入治療是先天性心臟病的主要治療手段，隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步和材料的完善，介入治療在先天性心臟病中得到了進(jìn)一步的發(fā)展。本文主要針對先天性心臟病介入治療新技術(shù)的進(jìn)展進(jìn)行闡述和分析，以更全面、更深入地認(rèn)識先天性心臟病介入治療。

【關(guān)鍵詞】 先天性心臟??； 介入治療； 新技術(shù)； 進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.092 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）22-0-03

先天性心臟病是一種常見的出生缺陷，主要是指胎兒心臟發(fā)育畸形，其種類較多，臨床表現(xiàn)各不相同，主要取決于其畸形復(fù)雜程度和大小，癥狀輕者可能終身無癥狀，嚴(yán)重者則會在出生時出現(xiàn)缺氧、休克，甚至導(dǎo)致夭折[1-3]。少部分的先天性心臟病兒童在5歲前會自愈，還有少部分的患者其心臟畸形程度較輕微，對其循環(huán)功能的影響極小，無明顯癥狀，但大部分的先天性心臟病患者伴有嚴(yán)重的癥狀，如口唇青紫、生長發(fā)育緩慢等，其癥狀還會出現(xiàn)進(jìn)展性加重，是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要原因，故臨床上需對先天性心臟病患兒進(jìn)行及時、有效治療[4-5]。介入治療是現(xiàn)階段臨床上治療先天性心臟病的主要手段，主要是通過球囊擴(kuò)張對血管及瓣膜狹窄予以解除，或是通過記憶金屬材質(zhì)的封堵器對心臟結(jié)構(gòu)缺損予以封堵，可有效改善心臟循環(huán)功能，且隨著當(dāng)前介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，加上封堵器材料和工藝的不斷完善，介入治療在國內(nèi)外先天性心臟病治療中的發(fā)展較快速，可有效規(guī)避開胸手術(shù)風(fēng)險，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且其恢復(fù)速度較快，可在一定程度上替代外科開胸手術(shù)治療[6-8]。先天性心臟病的介入治療歷史自1966年首例先天性心臟病患者接受介入治療以來，已有50余年歷史，在這50年里，新型的介入治療技術(shù)和裝置不斷被運(yùn)用于治療先天性心臟病，為先天性心臟病的介入治療打開了更廣闊的應(yīng)用前景。本文主要是針對先天性心臟病的兩種常用手段及幾種新型介入治療技術(shù)進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)

經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)是治療先天性主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的主要介入治療手段，適用于治療跨瓣壓差超過50 mm Hg的主動脈瓣關(guān)閉不全者、主動脈瓣狹窄而不適合行外科手術(shù)者。

經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)的操作步驟為：選擇穿刺股動脈作為手術(shù)路徑，穿刺股動脈后置入左心導(dǎo)管，測量跨主動脈瓣壓差，對左心室進(jìn)行造影，測量主動脈瓣環(huán)，選擇直徑為主動脈瓣環(huán)90%～100%的球囊沿著鋼絲置入主動脈瓣膜位置，充盈球囊，直至主動脈瓣狹窄腰消失。

經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)可促使主動脈瓣膜聯(lián)合部發(fā)生粘連的瓣膜組織充分分離，還可促使僵硬而無法活動的主動脈瓣尖充分展開，使主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大，進(jìn)而擴(kuò)張瓣周結(jié)構(gòu)，解除主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全情況，有利于減輕左心室負(fù)荷，提高左心室功能，恢復(fù)心肌灌注。但在術(shù)后，由于瓣周結(jié)構(gòu)具有彈性，在擴(kuò)張后可能會發(fā)生彈性回縮，故需要預(yù)防主動脈瓣再狹窄的發(fā)生，同時，還應(yīng)注意盡可能減輕嬰兒期股動脈損傷。

2 經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)

經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)首次報道于1982年，主要用于治療先天性肺動脈瓣狹窄，自1986年引進(jìn)我國后逐漸成為治療單純先天性肺動脈瓣狹窄的首選方法，該治療機(jī)制主要是利用球囊內(nèi)加壓產(chǎn)生張力，促使肺動脈瓣狹窄處發(fā)生撕裂，達(dá)到解除肺動脈瓣狹窄的目的，主要適用于典型的先天性肺動脈瓣狹窄、瓣膜發(fā)育不良型肺動脈瓣狹窄、室間隔完整型肺動脈閉鎖等。

經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)操作步驟為：經(jīng)右心導(dǎo)管、右心室造影，明確肺動脈瓣狹窄程度，測量肺動脈瓣環(huán)大小，再經(jīng)股靜脈導(dǎo)管置入導(dǎo)絲，深入至左下肺動脈，選擇直徑超過肺動脈瓣環(huán)20%～40%的球囊置入肺動脈瓣狹窄處，采用稀釋的造影劑對球囊進(jìn)行擴(kuò)張。

經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)治療后，如患者肺動脈壓力差不足25 mm Hg，則一般可 得良好預(yù)后。術(shù)后部分患者可能會出現(xiàn)漏斗部反應(yīng)性狹窄，可給予患者心得安口服，同時，還應(yīng)注意監(jiān)測患者血壓、心率。

3 Amplatzer封堵器

Amplatzer封堵器是一種用于房間隔缺損的封堵器，其采用鎳鈦合金網(wǎng)編織而成，結(jié)構(gòu)為自膨性雙盤結(jié)構(gòu)，雙盤之間連接一個短的腰部結(jié)構(gòu)，腰部直徑即房間隔缺損的大小，而為了增強(qiáng)其封堵作用，雙盤和腰部結(jié)構(gòu)均采用三層聚酯棉填充，在裝置到位后，以封堵器網(wǎng)狀支架作為基礎(chǔ)，可利用其封堵作用和聚酯棉誘導(dǎo)的凝血效應(yīng)來實(shí)現(xiàn)對房間隔缺損的封堵[9]。

Amplatzer封堵器的適應(yīng)證主要為：（1）繼發(fā)性孔型房間隔缺損；（2）房間隔缺損至今不超過30 mm；（3）右心室擴(kuò)大，且右心室容量負(fù)荷增加；（4）左向右分流；（5）房間隔缺損邊緣至冠狀竇、右上葉肺靜脈、房室瓣的距離達(dá)到5 mm；（6）無其他需行外科手術(shù)的心臟畸形[10]。

Amplatzer封堵器治療方法具體步驟如下：行局部麻醉，經(jīng)皮股靜脈穿刺，常規(guī)留置右心導(dǎo)管，根據(jù)超聲心動圖測量的房間隔缺損直接選擇大小合適的Amplatzer封堵器，封堵器腰部直徑需超過房間隔缺損1～2 mm，如主動脈側(cè)邊緣缺損，則封堵器腰部直徑至少需超過房間隔缺損4 mm，將Amplatzer封堵器經(jīng)右心導(dǎo)管送入至左心上肺靜脈，再植入導(dǎo)絲，將長鞘送入左上肺靜脈，在長鞘內(nèi)推送Amplatzer封堵器，在超聲心動圖透視下，于左心房內(nèi)釋放Amplatzer封堵器的左側(cè)盤，再貼近房間隔，釋放右側(cè)盤，超聲心動圖透視下確認(rèn)其位置良好后則釋放封堵器。

自Amplatzer封堵器問世后，由于該封堵器具有自膨性、可回收性、再定位功能，加上其操作簡便，遞送和殘留分流率較低，使該封堵器在先天性心臟病經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)中應(yīng)用廣泛。但由于Amplatzer封堵器主要由鎳鈦合金材料制成，植入患者體內(nèi)后需終身攜帶，可能會引起部分并發(fā)癥，如金屬過敏、瓣膜開放活動性穿孔、一過性心律失常等[11]。

近年來，臨床上針對鎳鈦合金制成的Amplatzer封堵器的局限性，研發(fā)出采用生物可降解型材料制成的Amplatzer封堵器，該封堵器主要由高分子聚合物、聚合織物等作為原材料制成，植入人體后，在組織液、細(xì)胞、生物酶的共同作用下，該封堵器的材料會在患者機(jī)體內(nèi)發(fā)生降解，分解成人體可吸收的小分子物質(zhì)，進(jìn)入人體代謝系統(tǒng)，還可誘導(dǎo)人體特定細(xì)胞的生長，逐漸融合為人體自身組織。當(dāng)前，國內(nèi)外關(guān)于生物可降解型Amplatzer封堵器的研發(fā)具有一定的進(jìn)展，在動物實(shí)驗(yàn)中采用該種封堵器后顯示成功，但該種新型的Amplatzer封堵器尚局限于動物模型構(gòu)建中，尚未投入臨床試驗(yàn)和應(yīng)用。

4 肺血管支架

肺血管支架主要適用于部分復(fù)雜的先天性心臟病合并肺動脈分支狹窄，傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療復(fù)雜先天性心臟病合并肺動脈分支狹窄對肺動脈遠(yuǎn)端狹窄的糾正效果欠佳，術(shù)后易出現(xiàn)再次狹窄。20世紀(jì)80年代，國外有學(xué)者嘗試采用球囊血管擴(kuò)張術(shù)對先天性心臟病合并肺動脈分支狹窄進(jìn)行治療，術(shù)后由于血管具有彈性回收作用，仍易發(fā)生再狹窄。

此后，有學(xué)者提出“肺血管支架植入”這一概念，即在狹窄的肺動脈分支植入肺血管支架，該種設(shè)想在概念提出階段受到硬件設(shè)施和技術(shù)水平的限制而效果欠佳，而在之后肺血管支架植入術(shù)開展早期階段，也沒有專門用于先天性心臟病合并肺動脈分支狹窄的支架，主要采用肝膽支架、髂血管支架進(jìn)行植入，存在一定的缺陷[12]。

近年來，臨床上關(guān)于先天性心臟病合并肺動脈分支狹窄的肺血管支架植入術(shù)材料方面得到了顯著的進(jìn)展，許多適用于先天性心臟病患者的肺血管支架逐漸問世，如專門為先天性心臟病合并肺動脈分支狹窄患者設(shè)計的CP肺血管支架。相比于傳統(tǒng)的肺血管支架，CP肺血管支架具有更大的膨脹直徑，其膨脹直徑范圍為8～24 mm，可確保兒童年齡增長至成年階段后肺血管支架可膨脹到成人血管支架，同時，CP肺血管支架的長度選擇范圍較大，置入肺動脈分支后的軸向縮短率較低，可減少肺血管支架植入數(shù)量，且該支架具有良好的可塑性，可對邊緣予以鈍化處理，有利于減輕支架植入后對患者血管的損傷[13]。

此外，隨著新金屬材料的出現(xiàn)和制作工藝的改良，臨床上逐漸將目光聚焦于生物可吸收材料肺血管支架的研發(fā)上，當(dāng)前已研發(fā)出可降解鎂支架，在國外多個心血管研究中心投入到試驗(yàn)中，但該類肺血管支架植入后的遠(yuǎn)期再狹窄問題仍然相對棘手，臨床上還應(yīng)繼續(xù)深入研究。

5 內(nèi)外科鑲嵌治療

內(nèi)外科鑲嵌治療是近年來先天性心臟病介入治療中的一種新型治療手段，主要是指由外科手術(shù)醫(yī)師與介入治療醫(yī)師相互配合，在外科開胸手術(shù)前后或手術(shù)中同時對患者進(jìn)行介入治療，可有效降低外科手術(shù)難度和風(fēng)險，縮短體外循環(huán)時間，保證外殼手術(shù)的順利完成[14-16]。臨床上一致認(rèn)為，介入治療技術(shù)與外科開胸手術(shù)相結(jié)合，根據(jù)患者情況選擇最佳的治療方案，這已經(jīng)成為今后復(fù)雜先天性心臟病治療的主要趨勢和發(fā)展方向。

現(xiàn)階段，內(nèi)外科鑲嵌治療主要適用于2種先天性心臟病患者中，一種是單獨(dú)采用介入治療手段或外科開胸手段無法達(dá)到理想治療效果的先天性心臟病患者，一種是單獨(dú)采用介入治療手段或外科開胸手段治療的風(fēng)險較高的先天性心臟病患者[17-18]。

臨床上根據(jù)內(nèi)外科鑲嵌治療中內(nèi)科、外科治療的先后順序，又可將內(nèi)外科鑲嵌治療分為術(shù)前鑲嵌、術(shù)中鑲嵌、術(shù)后鑲嵌，即分別對應(yīng)外科開胸手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后對先天性心臟病患者進(jìn)行介入治療[19]。其中，術(shù)前鑲嵌主要包括體肺動脈側(cè)支血管封堵術(shù)、心臟間隔造口交通術(shù)，可有效降低分裂體肺動脈側(cè)支的難度，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[20-22]，有利于簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)的順利完成；術(shù)中鑲嵌主要包括肺動脈分支狹窄支架植入術(shù)和肌部室缺損封堵術(shù)，可解除外科開胸手術(shù)需建立體外循環(huán)這一問題，也可減少術(shù)后并發(fā)癥[23-25]；術(shù)后鑲嵌主要是指殘余梗阻球囊擴(kuò)張術(shù)、殘余分流封堵術(shù)，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險，為術(shù)后二次手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會。

6 結(jié)語與展望

經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)、經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)是先天性心臟病的兩種常用介入治療手段，隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展和新型材料的不斷研發(fā)，先天性心臟病的介入治療也逐漸趨于成熟。對于以往已經(jīng)應(yīng)用相對廣泛和成熟的Amplatzer封堵器封堵術(shù)，臨床上一直在致力于開發(fā)新型的封堵裝置，旨在更好地減少封堵器植入后的并發(fā)癥，而關(guān)于生物可降解型材料制成的封堵器也必將在先天性心臟病患者行Amplatzer封堵器封堵術(shù)中大有建樹。對于應(yīng)用相對不夠成熟的肺血管支架植入術(shù)，臨床上關(guān)于肺血管支架新材料的研發(fā)從未停止。對于應(yīng)用越來越廣泛且逐漸成為先天性心臟病介入治療主要發(fā)展方向的內(nèi)外科鑲嵌治療，這種新的合作理念將會使得復(fù)雜先天性心臟病患者得到更加個性化的治療，必將為先天性心臟病的介入治療揭開新的篇章。

參考文獻(xiàn)

[1]曾國洪，王樹水.常見先天性心臟病介入治療進(jìn)展及爭論[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（1）：70-74.

[2] Martínez G J，Ng B H，Wilson M K，et al.Transcatheter valve-in-valve replacement in complex cyanotic congenital heart disease with a single ventricle[J].JACC Cardiovasc Interv，2014，7（10）：E133-E135.

[3] Valeske K，Mueller M，Hijjeh N，et al.Modified repair of interrupted aortic arch utilizing retroesophageal right subclavian artery based on a neonatal hybrid approach in hypoplastic left heart complex[J].Thorac Cardiovasc Surg，2012，60（3）：221-225.

[4]紀(jì)志嫻，邢泉生.經(jīng)胸微創(chuàng)介入治療先天性心臟病的進(jìn)展[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（10）：594-596.

[5] Kempny A，Diller G P，Kaleschke G，et al.Impact of transcatheter aortic valve implantation or surgical aortic valve replacement on right ventricular function[J].Heart，2012，98（17）：1299-1304.

[6]錢明陽.先天性心臟病介入治療的遠(yuǎn)期療效及其并發(fā)癥的防范[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（1）：8-10.

[7]趙世華.中國先天性心臟病介入治療：成功與挑戰(zhàn)[J].中國循環(huán)雜志，2013，28（8）：565-567.

[8]龐程程，張智偉，錢明陽，等.兒童常見先天性心臟病介入治療的并發(fā)癥分析[J].臨床兒科雜志，2014，32（10）：956-960.

[9]中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會先天性心臟病專家委員會，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識[J].中華兒科雜志，2015，53（1）：17-24.

[10]王晨雷，馬潤偉.微創(chuàng)鑲嵌手術(shù)在復(fù)雜先天性心臟病治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2016，56（6）：99-101.

[11]莫緒明.中國先天性心臟病外科鑲嵌治療的現(xiàn)狀及思考[J].中華小兒外科雜志，2015，36（8）：563-565.

[12]謝育梅，張智偉，錢明陽，等.經(jīng)皮血管支架置入治療復(fù)雜先心病外科術(shù)后分支肺動脈狹窄[J].中華胸心血管外科雜志，2015，31（8）：449-452.

[13]肖燕燕，金梅，韓玲，等.先天性心臟病介入治療發(fā)展史及新進(jìn)展[J].心肺血管病雜志，2012，31（6）：755-758.

[14] Zampi J D，Hirsch J C，Goldstein B H，et al.Use of a pressure guidewire to assess pulmonary artery band adequacy in the hybrid stage Ⅰ procedure for high-risk neonates with hypoplastic left heart syndrome and variants[J].Congenit Heart Dis，2013，8（2）：149-158.

[15]丁杰，都鵬飛.小兒先天性心臟病及其介入治療的相關(guān)進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（6）：883-884.

[16]紀(jì)托，陳海蓮，武凌寧，等.先天性心臟病介入治療術(shù)相關(guān)心律失常的分析[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2016，24（3）：142-144.

[17] Wiegand G，Sieverding L，Bocksch W，et al.Transcatheter closure of abnormal vessels and arteriovenous fistulas with the Amplatzer vascular plug 4 in patients with congenital heart disease [J].Pediatr Cardiol，2013，34（7）：1668-1673.

[18]莫緒明，左維嵩，孫劍，等.小兒先天性心臟病的鑲嵌治療[J].中國循環(huán)雜志，2013，28（z1）：136.

[19] Koziol J，Gertler R，Manlhiot C，et al.The effect of intraoperative hypotension on the outcomes of initial hybrid palliation for single ventricle congenital heart disease： an historical cohort study[J].Can J Anaesth，2013，60（5）：465-470.

[20]刁明強(qiáng)，孫曉康，薛揚(yáng)，等.先天性心臟病介入治療57例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（3）：266-269.

[21]馮迎軍.介入治療后先天性心臟病患兒心肌損傷及影響因素分析[J].山東醫(yī)藥，2016，56（21）：67-69.

[22]李靖.封堵器介入治療先天性心臟病的臨床療效及對心功能的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20（1）：26-28.

[23]唐峰，劉曉橋，楊龍，等.左向右分流型先天性心臟病即室間隔缺損介入封堵治療肺動脈壓力的變化規(guī)律[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（1）：75-77.

[24]曹勸省.先天性心臟病合并重度肺動脈高壓50例臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（4）：29-32.

[25]谷尚武，姜黔峰，鞏亮，等.先天性心臟病 ASD 介入封堵治療術(shù)后右心結(jié)構(gòu)改變及安全性的比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（25）：3500-3502.

（收稿日期：2018-03-22）