高齡患者髖部骨折圍術(shù)期損害控制與加速康復(fù)

張 瑗，張 峽，周 躍

老年患者髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折的一種主要形式，常見于65歲以上女性和70以上男性，據(jù)統(tǒng)計(jì)2017年全球約有160萬新發(fā)病例，預(yù)計(jì)年增長(zhǎng)率為25%，依此推算2050年總數(shù)可增長(zhǎng)至630萬[1]。高齡患者(>75歲)髖部骨折主要為低能量損傷(如跌倒)，其中約47%的骨折部位位于股骨頭下型，約38%位于粗隆區(qū)[2]。預(yù)后不容樂觀，約1/3的患者在傷后1年死亡，而幸存者的生活質(zhì)量則受到極大影響，傷后1年能恢復(fù)傷前行為能力的患者不足15%。

高齡患者髖部骨折在治療上具有很大的復(fù)雜性和特殊性，即使經(jīng)過積極的醫(yī)學(xué)干預(yù)，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍然很高。文獻(xiàn)顯示該類患者住院期間病死率2.3%～13.9%，即便積極手術(shù)干預(yù)后，術(shù)后6周內(nèi)的病死率仍高達(dá)12%～23%，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于擇期髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者(6～15倍)[3]。然而，75%的患者死因并非髖部骨折本身，而是傷前存在的基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、老年癡呆、視覺聽力障礙、癌癥、糖尿病、高血壓等，經(jīng)過髖部骨折的打擊后失去了穩(wěn)定狀態(tài)進(jìn)而導(dǎo)致全身情況的急劇惡化。

越來越多的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)突破傳統(tǒng)創(chuàng)傷學(xué)的治療模式，建議將更多的創(chuàng)傷外因素納入高齡髖部骨折的治療環(huán)節(jié)，如老年骨科模式。主張全身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)后在穩(wěn)定髖部骨折本身。因此近年來高齡與年輕髖部骨折患者的治療理念和方式發(fā)生了顯著分化。

1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)前干預(yù)

高齡患者髖部骨折患者的治療選擇，總是圍繞風(fēng)險(xiǎn)-獲益比值來確定，只有當(dāng)患者通過醫(yī)學(xué)處理手段所得獲益顯著多于或優(yōu)于風(fēng)險(xiǎn)為它帶來的損失，才能在倫理上界定為合理。但目前很難以一種量化的形式來體現(xiàn)，盡管現(xiàn)有一些評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)流調(diào)數(shù)據(jù)、高危因素、疫病易感性、檢驗(yàn)檢查等，計(jì)算圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，如最簡(jiǎn)明的美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、Nottingham評(píng)分，生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性(P-POSSUM)評(píng)分，到相對(duì)復(fù)雜的Charlson并發(fā)癥指數(shù)和累積疾病等級(jí)量表等，但在可行性、準(zhǔn)確度、操作性方面均存在一定局限[4]。

約70%的高齡髖部骨折患者在入院時(shí)合并呼吸、神經(jīng)、心理、心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致醫(yī)生在制定其救治方案的過程中，花更多的時(shí)間來排除專業(yè)以外因素對(duì)治療決策帶來的干擾。在救治過程中患者往往經(jīng)歷急診、創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)?？啤⒗夏陮W(xué)科、麻醉等的序貫處理。因此，創(chuàng)傷應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)病理改變隨著時(shí)間推移而級(jí)聯(lián)放大，在很多情況下，黃金治療時(shí)機(jī)和急診處理變得遙不可及。

筆者認(rèn)為，盡管仔細(xì)的術(shù)前檢查是必須的，但對(duì)于疾病黃金治療時(shí)間的追求不能放松。但在當(dāng)前國(guó)情下，這一做法需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和老年醫(yī)學(xué)醫(yī)生的反復(fù)磋商和共識(shí)，以及和患者家屬的充分溝通。仔細(xì)周密的術(shù)前檢查并不等于全面系統(tǒng)的檢查。比如，在70歲以上患者中約30%合并冠心病，60%合并高血壓，如果為了“全面檢查”而去完善冠脈造影、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，患者治療時(shí)機(jī)的延遲所帶來的急性期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率劇增。有對(duì)照研究顯示因心臟檢查延遲手術(shù)時(shí)間48h，可導(dǎo)致術(shù)后1年的病死率增長(zhǎng)19.7%[5]。所以有國(guó)外學(xué)者呼吁除非合并了ST段抬高的急性冠脈綜合征，連心臟超聲檢查也是非必須的[6]。

循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)手術(shù)治療是目前高齡髖部骨折患者風(fēng)險(xiǎn)-獲益比最低的一種選擇。無論患者手術(shù)耐受力允許與否，非手術(shù)治療患者在傷后半年的并發(fā)癥和病死率均較手術(shù)治療患者高6～8倍。一項(xiàng)納入191 873例、35項(xiàng)RCT研究的薈萃分析結(jié)果顯示：早期手術(shù)治療(24～48h)可以顯著降低傷后病死率[7]。手術(shù)治療的時(shí)間對(duì)于總體治療效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)有顯著影響，急診手術(shù)和延期手術(shù)均有各自的利弊。但目前絕大部分專家共識(shí)認(rèn)為傷后24～48h內(nèi)手術(shù)對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)-獲益比是最低的。因此，髖部骨折治療指南均將其定義為急診手術(shù)或非擇期手術(shù),并建議在24～48h內(nèi)完成手術(shù)[8]。但世界上絕大部分國(guó)家，即便美英法等發(fā)達(dá)國(guó)家，也有47%～60%的手術(shù)是在傷后48h以后完成的。究其原因，51%的手術(shù)延遲歸因于組織原因(如轉(zhuǎn)運(yùn)效率、創(chuàng)傷通道等)，44%由于醫(yī)學(xué)原因(如術(shù)前評(píng)估和糾正基礎(chǔ)疾病)，另有2%來源于麻醉[9]。

也有學(xué)者對(duì)這一治療時(shí)機(jī)持有異議，認(rèn)為高齡髖部骨折患者由于傷前存在很高比例的基礎(chǔ)疾病，因此髖部骨折可能構(gòu)成對(duì)于基礎(chǔ)疾病的“二次打擊”。因此對(duì)部分患者人群也應(yīng)當(dāng)遵循損害控制外科的原則進(jìn)行處理。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究對(duì)比了慢性腎衰竭患者發(fā)生股骨頸骨折后關(guān)節(jié)置換手術(shù)的早期臨床結(jié)果，通過慢性腎臟病(CKD)功能評(píng)分將股骨頸骨折患者的手術(shù)干預(yù)時(shí)間確定至傷后3～10d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于合并腎臟疾病患者的延遲手術(shù)并不會(huì)降低術(shù)后早期的臨床效果[10]，且實(shí)際并發(fā)癥和病死率低于理論預(yù)測(cè)值。該團(tuán)隊(duì)作者在系列研究中進(jìn)一步提出了基于損害控制理論的治療決策方案[11]，如風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估屬于低危(ASA-PS<20%，P-POSSUM<60%)，則積極手術(shù)。如超出此評(píng)分區(qū)間，需要采取各種干預(yù)措施進(jìn)行穩(wěn)定后再次評(píng)分、再次確定手術(shù)時(shí)機(jī)。

有研究通過循證的方法判斷目前常用的術(shù)前處理措施對(duì)整體治療的價(jià)值。有限的證據(jù)表明術(shù)前下肢牽引對(duì)于減輕疼痛和骨折復(fù)位并無獲益，因此不做推薦(中級(jí)證據(jù))。而吸氧(B級(jí)推薦)、超前鎮(zhèn)痛(急診股神經(jīng)阻滯、A級(jí)推薦)和褥瘡預(yù)防(A級(jí)推薦)則具有顯著意義[12]。

基礎(chǔ)用藥對(duì)手術(shù)的影響是目前的焦點(diǎn)話題，因?yàn)橄喈?dāng)比例的患者在服用抗凝血酶和抗血小板制劑。阿司匹林和氯吡格雷，由于半衰期很短和血漿清除率較高，兩者分別在停藥6、12h后手術(shù)并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，加之24h內(nèi)的急診手術(shù)的可能性很低，因此在術(shù)前12h停藥通常是安全的。但對(duì)于兩者聯(lián)用的患者，文獻(xiàn)結(jié)論差異較大，故作者仍然建議停藥足夠時(shí)間后手術(shù)(低級(jí)證據(jù)，通常3～5d)。對(duì)于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5的口服華法林的患者需要積極進(jìn)行干預(yù)，維生素K通常無益于INR的快速糾正，建議采用凝血素復(fù)合物(20IU/kg)[13]。需格外注意的是新型口服抗凝劑， 如德比加群、阿哌沙班、利伐沙班和替格瑞洛等，由于其對(duì)凝血功能的抑制活性過強(qiáng)，且半衰期通常超過12h，目前缺乏特異性拮抗劑，因此必須至少停藥5個(gè)半衰期后方可手術(shù)。另外某些影響術(shù)中血壓穩(wěn)定的藥物，如利血平，會(huì)嚴(yán)重影響兒茶酚胺對(duì)交感神經(jīng)興奮性的作用。單胺氧化酶抑制劑司來吉蘭，誘發(fā)術(shù)中高血壓危象，兩者均增加麻醉意外和心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此一般建議至少停藥1～2周后方可手術(shù)。

2 治療方案與外科安全的考量

有關(guān)麻醉方式的選擇，大部分學(xué)者認(rèn)為區(qū)域阻滯如椎管麻醉，相比全身麻醉有更好的術(shù)后獲益。一項(xiàng)納入18 158例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)區(qū)域麻醉帶來更低的住院期間病死率和肺部并發(fā)癥發(fā)生率[14]。抗凝藥物未完全代謝是椎管內(nèi)麻醉的禁忌證。血流動(dòng)力優(yōu)化方案是近年來針對(duì)高齡髖部骨折患者手術(shù)倡導(dǎo)的一項(xiàng)技術(shù)。另外，靶向神經(jīng)阻滯技術(shù)為加速術(shù)后康復(fù)提供了新的途徑，如閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)外側(cè)皮支阻滯將有益于疼痛的緩解[15]，而髂脛膜阻滯，將有助于降低術(shù)后譫妄發(fā)生率[16]。

手術(shù)治療方案目前仍然存在較大爭(zhēng)議，圍繞骨整合手術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)展開了長(zhǎng)期的辯論。盡管手術(shù)方式還受骨折部位、分型等的影響，但目前的共識(shí)是手術(shù)方式的應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的全身機(jī)能、精神狀態(tài)、社會(huì)職能、獨(dú)立生活能力、局部骨質(zhì)量等做出個(gè)性化選擇。由此，關(guān)節(jié)置換術(shù)無疑是實(shí)現(xiàn)高齡患者術(shù)后早期負(fù)重和功能訓(xùn)練的首選，尤其對(duì)于認(rèn)知功能障礙和呼吸道疾病患者。國(guó)外一項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究顯示術(shù)后1年的再次手術(shù)率：骨整合術(shù)23.7%， 關(guān)節(jié)置換術(shù)3.4%，且疼痛評(píng)分和患者不滿意度在骨整合術(shù)組更高[17]。

高齡患者的關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于關(guān)節(jié)假體的選擇有特殊考量，骨水泥型假體在應(yīng)力傳遞、再手術(shù)率和疼痛評(píng)分上似乎更居優(yōu)勢(shì)，其額外風(fēng)險(xiǎn)是髓腔干擾導(dǎo)致的脂肪栓塞和骨水泥并發(fā)癥，所以筆者推薦術(shù)中髓腔減壓、真空骨水泥攪拌和標(biāo)準(zhǔn)植入技術(shù)。一項(xiàng)單盲對(duì)照研究比較了69例移位型股骨頸骨折的2年隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)非骨水泥假體導(dǎo)致假體周圍骨折和脫位的發(fā)生率較骨水泥組高出22.8%[18]。筆者認(rèn)為骨水泥型假體在高齡髖部骨折全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)(THA)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)在于：(1)股骨髓腔順應(yīng)性和機(jī)械應(yīng)力分散；(2)水泥滲透交聯(lián)效應(yīng)；(3)術(shù)中隱匿骨折發(fā)生率低。

另外，股骨頭置換較全髖關(guān)節(jié)置換，除了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血略有優(yōu)勢(shì)，并沒有足夠證據(jù)表明可帶來更好的近期和遠(yuǎn)期療效。特別是對(duì)于頭下型骨折，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較股骨頭置換術(shù)擁有更佳的遠(yuǎn)期效果[19]。但近3年來諸多文獻(xiàn)顯示股骨頭置換輔以直接前入路手術(shù)技術(shù)，可為高齡患者提供更加的術(shù)后滿意度、生存率和功能評(píng)分[20]。而對(duì)于合并帕金森癥、腦梗死后遺癥導(dǎo)致的外展肌力不足患者，需要考慮限制性髖臼假體、高偏心距股骨假體，甚至雙動(dòng)全髖。

微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)被證實(shí)在降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少出血、降低輸血風(fēng)險(xiǎn)方面具有潛在優(yōu)勢(shì)。近年來，一種直接前方入路(direct anterior approach,DAA)被越來越多的歐美髖關(guān)節(jié)醫(yī)生所倡導(dǎo)，美國(guó)目前已有40%～50%的醫(yī)生將手術(shù)入路由傳統(tǒng)的后外側(cè)轉(zhuǎn)變至DAA入路。該入路通過股直肌/闊筋膜張肌、股神經(jīng)/臀上神經(jīng)的神經(jīng)肌肉間隙進(jìn)入，是目前所有髖關(guān)節(jié)入路中唯一的微創(chuàng)入路，具有切口小(6～8cm)、手術(shù)時(shí)間短、不干擾外旋肌群、保留關(guān)節(jié)囊、術(shù)后疼痛輕微、術(shù)后無體位限制等諸多優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的利器。

不論何種手術(shù)入路，手術(shù)創(chuàng)傷控制應(yīng)當(dāng)是手術(shù)安全最核心的。理論上，術(shù)者應(yīng)當(dāng)通過盡可能小的手術(shù)切口，開放有限的組織創(chuàng)面，通過有限的或微創(chuàng)化的組織松解技術(shù)、骨折塊臨時(shí)復(fù)位穩(wěn)定技術(shù)、假體植入技術(shù)和軟組織重建技術(shù)完成。筆者亦通過“唯醫(yī)”學(xué)術(shù)平臺(tái)演示“股骨粗隆間骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)供讀者參考。

3 術(shù)后干預(yù)環(huán)節(jié)與加速康復(fù)的實(shí)現(xiàn)

高齡髖部骨折患者的圍手術(shù)期康復(fù)不亞于手術(shù)本身的價(jià)值。由于獨(dú)特的病理狀態(tài)，歐美醫(yī)生較早提出了“老年骨科關(guān)懷模式”(orthogeriatric care model，OCM)的概念。其核心內(nèi)容是在術(shù)后立即將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到類似患者傷前生活環(huán)境的特殊病房，由老年骨科專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行治療(圖1)。OCM可以大幅度降低術(shù)后6個(gè)月的病死率，且在術(shù)后褥瘡發(fā)生、30d再入院、ICU使用率方面下降50%。老齡期綜合征是OCM的焦點(diǎn)目標(biāo)，其中包括：譫妄、吞咽障礙、下肢深靜脈血栓、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等。

圖1 高齡髖部骨折患者的OCM

筆者認(rèn)為在國(guó)內(nèi)近年來逐漸興起的多學(xué)科聯(lián)合治療模式(multiple-diciplinary treatment，MDT)在本質(zhì)上是對(duì)OCM的一種嘗試。而加速康復(fù)方案(enhaned recovery after surgery,ERAS)則是OCM的具體實(shí)施措施。本學(xué)科對(duì)此已經(jīng)有近3年的工作積累，現(xiàn)闡述如下。

3.1系統(tǒng)性炎癥 對(duì)于高齡患者，髖部骨折便可引起細(xì)胞內(nèi)線粒體斷裂，誘發(fā)類似細(xì)菌感染的一些前炎癥因子的釋放，如TNF-α、IL-6和IL-1。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明全身炎癥的首要的打擊結(jié)果通常是急性肺損傷，伴隨線粒體破裂釋放的TLR9/NF-kB表達(dá)上調(diào)實(shí)現(xiàn)的，后兩種分子的高表達(dá)可以持續(xù)到術(shù)后6周才能回降[21]。這與臨床上觀察到的血漿D二聚體和CRP回降正常范圍、術(shù)后6周并發(fā)生和病死率才能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)是一致的[22]。從這一機(jī)制出發(fā)，對(duì)于高齡髖部骨折患者圍術(shù)期炎癥的適度抑制是非常重要的，筆者的臨床工作也發(fā)現(xiàn)低劑量短效皮質(zhì)激素(氫化可的松100mg或潑尼松40mg)的對(duì)于刺激垂體-腎上腺素軸的應(yīng)激功能、削弱缺血再灌注損傷，穩(wěn)定術(shù)后當(dāng)日生命體征、降低住院期間譫妄、感染的發(fā)生具有積極作用。此外，纖溶酶原抑制劑氨甲環(huán)酸的序貫給藥方案可通過抑制創(chuàng)傷炎癥、降低圍術(shù)期失血量和輸血率[23]。

3.2譫妄 研究提示34.3%的75歲以上髖部骨折患者入院時(shí)合并有老年性癡呆，而術(shù)后譫妄的比例高達(dá)57.7%[24]。譫妄表現(xiàn)為術(shù)后早期出現(xiàn)的認(rèn)知功能損害，如記憶丟失、思維障礙、注意力分散甚至意識(shí)的改變。其高危因素包括：超高齡、術(shù)前認(rèn)知損害、抑郁、精神疾病藥物使用(精神疾病、止吐藥、苯二氮卓)、水電解質(zhì)失衡、視聽損害、疼痛、尿儲(chǔ)留、便秘。針對(duì)以上述因素的針對(duì)性預(yù)防，如氧療、糾正水電解質(zhì)平衡、充分鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)供給、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)、及時(shí)轉(zhuǎn)入老年病房等多模式處理，有望降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。而對(duì)于出現(xiàn)臨床癥狀的患者，口服或肌肉注射氟哌啶醇目前被認(rèn)為是安全性最高的手段。此外，一種臨床誤區(qū)是多數(shù)醫(yī)生在處理疼痛時(shí)由于擔(dān)憂阿片類藥物的帶來的抑制性反應(yīng)而限制其使用，事實(shí)上多數(shù)術(shù)后譫妄是由于術(shù)后鎮(zhèn)痛不足所誘導(dǎo)的，所以阿片類藥物在術(shù)后使用的獲益要大于其風(fēng)險(xiǎn)[25]。

3.3代謝紊亂 髖部創(chuàng)傷使高齡患者的營(yíng)養(yǎng)不良雪上加霜，進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院日、誘發(fā)急性老年期綜合征特別是譫妄的發(fā)生。現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如血紅蛋白、血漿白蛋白/前白蛋白、)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表如ICD-10-AM，并不能準(zhǔn)確地判斷出低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[26]。術(shù)前超早期的能量供應(yīng)，如本學(xué)科實(shí)施的術(shù)前4h口服短肽配方、術(shù)前2h清流質(zhì)飲食，對(duì)于改善術(shù)中的能量供給是極其重要的。而術(shù)后1～2周的整蛋白營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化治療，可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本學(xué)科2016—2017年臨床數(shù)據(jù)顯示切口愈合不良、淺部軟組織感染和假體周圍感染等并發(fā)癥的總體發(fā)生率下降57.5%。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)更是強(qiáng)調(diào)老年髖部骨折術(shù)后患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充物應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)到術(shù)后2個(gè)月[27]。

此外，高齡患者骨骼微環(huán)境中膠原/礦物質(zhì)的合成和分解失衡、成骨/破骨細(xì)胞功能異常也是骨代謝失衡的一個(gè)重要特征。如何增加局部骨密度和基質(zhì)礦化能力，是目前通過一級(jí)預(yù)防措施降低髖部骨折發(fā)生的焦點(diǎn)問題。根據(jù)不同個(gè)體的骨代謝狀況制定抗骨質(zhì)疏松方案，酌情選擇鈣劑、維生素D、降鈣素、二磷酸鹽類藥物、甲狀旁腺激素、雌激素受體拮抗劑、微量元素等藥物和生活方式調(diào)整、物理行為治療，對(duì)于增強(qiáng)人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和使用壽命、預(yù)防二次骨折和翻修手術(shù)有重要意義。

3.4吞咽障礙 吞咽障礙可能是一項(xiàng)被忽視的問題。研究表明術(shù)前無吞咽異常的患者，約有34%的會(huì)在THA術(shù)后72h內(nèi)發(fā)展為口咽性吞咽困難[28]。其原因可能是術(shù)前神經(jīng)源或呼吸系統(tǒng)疾病，以及認(rèn)知障礙。吞咽困難可以導(dǎo)致術(shù)后水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)失衡、吸入性肺炎、加重便秘，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)機(jī)和增加治療成本。術(shù)后吞咽困難的處理缺乏有效手段，藥物治療(如胃動(dòng)力藥物)往往收效甚微。體位調(diào)整、吞咽訓(xùn)練、膳食優(yōu)化是目前最常推薦的治療方案[29]。本學(xué)科臨床觀察發(fā)現(xiàn)吞咽障礙與手術(shù)禁食時(shí)限和術(shù)前當(dāng)夜睡眠狀況密切相關(guān)。術(shù)前當(dāng)晚10點(diǎn)禁食患者比術(shù)前4h禁食的患者，吞咽困難發(fā)生率高約2～3倍。而術(shù)前當(dāng)夜睡眠管理(唑吡坦)和術(shù)后早期吞咽訓(xùn)練(如適量飲水)則可以有效預(yù)防該現(xiàn)象的發(fā)生。

3.5貧血 筆者科室2015—2017年87例80歲以上患者的術(shù)前數(shù)據(jù)顯示，血紅蛋白濃度<9g/L的患者比例高達(dá)87.2%，如果考慮傷后脫水等因素，這一比例將更高。貧血狀態(tài)在術(shù)前可能為無癥狀或亞臨床表現(xiàn)，但經(jīng)過創(chuàng)傷應(yīng)激后可能導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)的功能障礙，造成感染率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)和生活治療下降。如果手術(shù)操作出血控制措施不當(dāng)或輸血治療，將顯著增加手術(shù)急性期的并發(fā)癥和病死率。因此，《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期貧血診治專家共識(shí)》[30]主張積極糾正出血性原發(fā)疾病、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、均衡膳食和藥物干預(yù)。根據(jù)本學(xué)科的臨床實(shí)踐，在無使用禁忌的前提下，術(shù)前1周、入院當(dāng)天、術(shù)后第2天各一劑重組人紅細(xì)胞生成素(EPO，4 000IU)，輔以鐵劑治療，可以刺激圍手術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員、提高紅細(xì)胞氧合能力、促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。

3.6血栓 高齡髖部骨折患者傷后24h內(nèi)的深靜脈血栓(deep veneous thrombosis,DVT)的發(fā)生率為2.6%，而如果將入院時(shí)間推延至72h，發(fā)生率則劇增至13.3%[31]。不僅如此，即使采用規(guī)范的抗凝措施，高齡髖部骨折患者圍術(shù)期深靜脈主干血栓的發(fā)生率是擇期髖關(guān)節(jié)置換患者的6～8倍[32]。因此，對(duì)于高齡髖部骨折患者，從入院第一時(shí)間起即應(yīng)當(dāng)進(jìn)行凝血功能檢測(cè)和血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，權(quán)衡血栓/出血風(fēng)險(xiǎn)后盡早給予足量抗凝藥物治療。此外，機(jī)械預(yù)防措施(如足底靜脈泵、間歇性充氣加壓裝置、梯度彈力襪)也獲得了強(qiáng)烈推薦(IA級(jí))。而對(duì)于血栓極高危患者(如Euro Score評(píng)分>6分、CHADS2評(píng)分>2分)，筆者建議適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)間或增加抗凝強(qiáng)度。

4 結(jié)語(yǔ)

高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期處理的特殊點(diǎn)在于一系列合并的基礎(chǔ)疾病，而后者成為了影響手術(shù)方案決策和制約術(shù)后康復(fù)的主要因素。損害控制理念在本文闡述的領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)占有相當(dāng)價(jià)值，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)，最大限度地減低二次打擊、凝血障礙、水電解質(zhì)紊亂等對(duì)患者的不可逆性損害，應(yīng)當(dāng)貫穿高齡髖部骨折患者的臨床治療的全過程。盡量縮短因全面性術(shù)前檢查和重復(fù)評(píng)估所消耗的時(shí)間，優(yōu)化患者入院后的組織轉(zhuǎn)運(yùn)程序是目前亟待改進(jìn)的主要環(huán)節(jié)。

根據(jù)筆者的傳統(tǒng)治療體系，符合急診手術(shù)原則的患者，往往集中在相當(dāng)小比例的、綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估處于低危區(qū)間的患者，快速康復(fù)在這部分病患群體會(huì)有充分體現(xiàn)。但手術(shù)時(shí)間窗的早晚，并不是決定患者術(shù)后病死率高低的唯一因素。不能通過傳統(tǒng)的急診手術(shù)或延期手術(shù)的角度來衡量醫(yī)療質(zhì)量的高低，延期手術(shù)不應(yīng)當(dāng)被錯(cuò)誤地認(rèn)為是“延誤手術(shù)”。而擇期手術(shù)可能是更為妥當(dāng)?shù)囊粋€(gè)選擇，但這個(gè)時(shí)間窗不建議超過傷后3～5d。手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、?？谱o(hù)士的個(gè)體資質(zhì)水平，對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響是微乎其微的，而多學(xué)科交叉的MDT團(tuán)隊(duì)綜合處理能力，將成為決定患者早期甚至遠(yuǎn)期臨床效果的試金石。