去骨瓣減壓術(shù)后頑固性腦膨出的4種治療方法臨床應(yīng)用分析

張曉亮，朱端權(quán)，蔣向東

去骨瓣減壓術(shù)是治療嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的重要方法，但去骨瓣減壓術(shù)后常伴有不同程度的腦膨出,少部分頑固性腦膨出因突出的腦組織不斷膨出、嵌頓、壞死、感染，繼而又造成鄰近腦組織的瘀血、水腫及壞死，直接影響手術(shù)效果及預(yù)后[1]。2014年1月—2017年1月重慶市萬州區(qū)第一人民醫(yī)院采取4種方法治療去骨瓣減壓術(shù)后頑固性腦膨出患者84例。

臨床資料

1一般資料本組84例患者，其中男性59例，女性25例；年齡19～69歲，平均32.6歲。顱骨缺損面積4cm×3cm～14cm×16cm，平均110cm2。再住院距去骨瓣治療時(shí)間20d～2.8個(gè)月,平均2.0個(gè)月?；颊逩CS評(píng)分3～11分，平均6.8分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷及腦出血行去骨瓣減壓術(shù)者；顱骨缺損面積>4cm×3cm，膨出腦組織超出骨窗平面2cm以上；既往無嚴(yán)重慢性病史、傳染病史。

治療方法分組：V-P分流同期顱骨修補(bǔ)術(shù)50例；單純V-P分流術(shù)19例；皮下或硬膜下積液-腹腔分流術(shù)8例；腰池引流+彈力網(wǎng)帽骨窗適度加壓包扎7例。

2方法所有患者術(shù)前進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、腰穿測(cè)顱內(nèi)壓。根據(jù)患者病情階段及患者家屬意愿，分別或相繼采取上述4種方法中其中一種進(jìn)行治療。

3觀察指標(biāo)患者術(shù)前以及術(shù)后1周腰穿顱內(nèi)壓水平、NIHSS評(píng)分，以及4種治療方法的并發(fā)癥發(fā)生情況及療效。

4療效評(píng)價(jià)顯效：意識(shí)、言語、運(yùn)動(dòng)感覺障礙、非特異性癥狀等明顯改善，CT、MRI示腦積水明顯緩解，顱內(nèi)壓基本正常；有效：意識(shí)、言語、運(yùn)動(dòng)感覺障礙、非特異性癥狀等有所改善，CT、MRI示腦積水有所緩解，顱內(nèi)壓下降；無效：死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，顱內(nèi)壓、癥狀體征等未獲得控制，病情惡化，或轉(zhuǎn)其他方法治療。

6 結(jié)果

6.1顱內(nèi)壓、NIHSS評(píng)分 術(shù)后1周，絕大部分患者顱內(nèi)壓水平、NIHSS評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后1周顱內(nèi)壓、NIHSS評(píng)分變化

6.2療效與并發(fā)癥 V-P分流同期顱骨修補(bǔ)術(shù)顯效率92.0%，單純V-P分流術(shù)68.4%，皮下或硬膜下積液-腹腔分流術(shù)75.0%，腰池引流+彈力網(wǎng)帽骨窗適度加壓包扎28.6%。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率7.1%，主要為新發(fā)腦積水、癲、肺炎，無死亡病例。見表2。

表2 術(shù)后1周療效與并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

討 論

開顱清除病灶去骨瓣減壓后顱內(nèi)壓降低，腦灌注壓恢復(fù)，腦血流量、血容量迅速增加，引起腦嚴(yán)重充血水腫或彌漫性腦腫脹，導(dǎo)致腦膨出。另外，開顱術(shù)造成腦表面蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液流入硬腦膜下腔或皮下，尤其是在破裂處形成“活瓣”，使流入硬腦膜下腔或皮下液體不能回流而形成皮下或硬膜下積液。術(shù)中出血流入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，造成腦脊液循環(huán)通路堵塞，形成非交通性或交通性腦積水[2]。不能自行緩解的顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致頑固性腦膨出的根本原因。

頑固性腦膨出治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)顱內(nèi)正常壓力。采取有力措施降低顱內(nèi)壓是改善頑固性腦膨出患者預(yù)后的根本途徑。龔年春等[3]認(rèn)為，在有適應(yīng)證的情況下，盡早行分流手術(shù)，以改善腦灌注、控制腦水腫及腦腫脹，最終達(dá)到恢復(fù)顱內(nèi)正常壓力的目的。

本次研究中84例分別或相繼采取V-P分流同期顱骨修補(bǔ)術(shù)、單純V-P分流術(shù)、皮下或硬膜下積液-腹腔分流術(shù)或腰池引流+彈力網(wǎng)帽骨窗適度加壓包扎等治療，療效肯定，顯效率79.8%，總有效率97.6%。患者的顱內(nèi)壓、NIHSS水平低于術(shù)前(P<0.05)，治療可有效控制顱內(nèi)壓，改善腦灌注及腦電活動(dòng)，減輕中樞神經(jīng)功能損傷。19例早期采取單純V-P分流術(shù)，效果欠佳，后加行顱骨修補(bǔ)術(shù)，13例預(yù)后良好，6例癥狀改善。8例皮下或硬膜下積液患者經(jīng)過持續(xù)腰池引流后無效，考慮積液腔未與腦室相通，故直接采取皮下或硬膜下積液-腹腔分流術(shù)。7例因患者經(jīng)濟(jì)原因而采取了腰池引流+彈力網(wǎng)帽骨窗適度加壓包扎，2例患者不能耐受而治療無效。

從并發(fā)癥發(fā)生率來看，單純V-P分流術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率最低(5.2%)，V-P分流同期顱骨修補(bǔ)術(shù)組、皮下或硬膜下積液-腹腔分流術(shù)組、腰池引流+彈力網(wǎng)帽骨窗適度加壓包扎組分別為6.0%、12.5%、14.3%，但V-P分流同期顱骨修補(bǔ)術(shù)組顯效率最高，為92.0%，療效顯著好于單純V-P分流術(shù)組。

張世忠等[4]認(rèn)為，V-P分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)同期進(jìn)行，對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)后頑固性腦膨出患者的治療具有可行性和優(yōu)越性：(1)增加手術(shù)協(xié)同效應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中先行穿刺引流，使膨出腦組織回落至骨窗平面，有利于修補(bǔ)材料的塑型；修復(fù)腦組織及顱腔的原有形態(tài)，有助于快速恢復(fù)正常顱內(nèi)壓及腦生理功能，減少對(duì)血管的牽拉，改善腦灌注；降低單純V-P分流術(shù)后過度分流的發(fā)生；縮短顱骨缺損暴露時(shí)間。(2)同期手術(shù)并不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(3)減少手術(shù)及麻醉次數(shù)，減輕患方經(jīng)濟(jì)心理負(fù)擔(dān)。

皮下或硬膜下積液-腹腔分流術(shù)適用于腦膨出下積液腔與腦室腦池不相通者，筆者認(rèn)為，最好亦同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，才能進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

腰池引流操作簡單，但不能有效恢復(fù)顱內(nèi)外壓力平衡，輔助彈力網(wǎng)帽骨窗適度加壓包扎，部分患者不能耐受，無法發(fā)揮腰池引流的優(yōu)勢(shì)[5]。

但需注意的是，V-P分流同期顱骨修補(bǔ)術(shù)手術(shù)難度略大于其他幾種術(shù)式，手術(shù)時(shí)間略長，創(chuàng)傷性稍大，適合較年輕患者，對(duì)于年老體弱者，若無明顯顱內(nèi)高壓，可選擇腰池穿刺引流+彈力網(wǎng)帽加壓包扎。

筆者認(rèn)為，治療需堅(jiān)持個(gè)體化原則，從長期綜合療效及并發(fā)癥發(fā)生率看，V-P分流同期顱骨修補(bǔ)術(shù)是治療去骨瓣減壓術(shù)后頑固性腦膨出的首選方法。