經(jīng)Wiltse入路結(jié)合傷椎置釘椎體內(nèi)植骨治療無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折療效觀察

羅學(xué)勤

目前椎弓根螺釘系統(tǒng)已經(jīng)成為治療胸腰椎骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)胸腰椎后路手術(shù)方式為椎板骨膜下剝離椎旁肌牽開(kāi)顯露，容易導(dǎo)致椎旁肌損傷及術(shù)后腰背部長(zhǎng)期疼痛等，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后生活質(zhì)量。大量文獻(xiàn)報(bào)道借鑒Wiltse等[1]提出的經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌微創(chuàng)入路，減少了椎旁肌損傷，出血少，手術(shù)時(shí)間短，并取得良好的手術(shù)效果，但椎旁肌間隙入路對(duì)于傳統(tǒng)植骨方式提出新的問(wèn)題，傳統(tǒng)植骨方式需廣泛剝離椎旁肌，與椎旁肌間隙入路的微創(chuàng)理念相矛盾。對(duì)此，筆者醫(yī)院2013年3月—2016年8月采用經(jīng)Wiltse入路結(jié)合傷椎置釘椎體內(nèi)植骨治療無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折30例，取得良好的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組收治胸腰椎骨折患者30例，患者均無(wú)脊髓及神經(jīng)受壓的癥狀及體征，CT及MRI未見(jiàn)明顯脊髓神經(jīng)根受壓，均采用經(jīng)Wiltse入路結(jié)合傷椎置釘椎體內(nèi)植骨治療。其中男性12例，女性18例；年齡55～72歲，平均65.4 歲。致傷原因：高處墜落傷12例，道路交通傷10例，摔傷8例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～7d，平均2.8d。患者均為新鮮骨折。術(shù)前均行胸腰椎正側(cè)位X線、CT及MRI，排除陳舊性骨折。根據(jù)AO脊柱骨折分類(lèi)：A1型12例，A2型10例，A3型4例，B1型4例。骨折節(jié)段：?jiǎn)我还?jié)段：T116例，T124例，L24例，L42例，L54例；多節(jié)段：T12+L16例，T12+L24例。

2 手術(shù)方法

均采用全身麻醉，俯臥位，備C型臂X線機(jī)。術(shù)前均行對(duì)抗?fàn)恳笫址◤?fù)位。根據(jù)骨折所在節(jié)段，行后正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，于棘突旁1.5～2.0cm處切開(kāi)腰背筋膜，自多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，鈍性分離，顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突，以上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中線交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，確定傷椎及上下椎體椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，用咬骨鉗咬掉進(jìn)釘點(diǎn)骨皮質(zhì)。在C型臂X線機(jī)透視下，使用帶有刻度的椎弓根探測(cè)器穿過(guò)椎弓根進(jìn)入傷椎，確定進(jìn)釘方向及螺釘長(zhǎng)度，將釘?shù)拦ソz后，將傷椎及上下相鄰椎體分別植入椎弓根螺釘，上棒適度加壓或撐開(kāi)使骨折復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿意后，選取植骨側(cè)的連接棒取下及傷錐的椎弓根釘取出，取髂后上棘骨質(zhì)制備骨顆粒，將自體骨與同種異體骨顆粒(北京大清)1∶1混合，用慶大霉素水浸泡備用。將植骨漏斗沿傷椎椎弓根釘通道置入傷椎內(nèi)，術(shù)中透視，確定漏斗位于傷椎前柱位置，避免漏斗超過(guò)傷椎前緣，然后將制備的骨顆粒自“漏斗”內(nèi)植入傷椎，植入一定骨量后，邊退漏斗邊植骨，并不斷用植骨棒經(jīng)漏斗將植入的骨粒壓實(shí)。術(shù)中行C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)傷椎椎體內(nèi)骨量滿意后，視傷錐椎弓根完整情況，再次擰入椎弓根釘植骨漏斗或用骨顆粒填塞釘?shù)?，再次上棒連接固定。術(shù)中均行3椎5釘或6釘固定。術(shù)中再次透視確認(rèn)傷椎復(fù)位情況及螺釘位置。術(shù)后2周帶腰圍下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰，6個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)， 8～12個(gè)月取出內(nèi)固定物。

3 隨訪

術(shù)后均獲得6～20個(gè)月的隨訪，平均14.0個(gè)月。X線或CT評(píng)估傷椎融合情況。觀察術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月VAS評(píng)分、傷椎Cobb角、椎體前后緣高度的改善情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本組30例傷后至術(shù)時(shí)間2～7d，平均2.8d。手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間1.5～4.5h，平均2.5h。出血量80～220mL，平均120mL。術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)感染、發(fā)熱、傷口滲液等并發(fā)癥。術(shù)后門(mén)診隨訪6～20個(gè)月，平均14.0個(gè)月，所有患者術(shù)后腰背部疼痛較術(shù)前明顯減輕，X線及CT示所有傷椎骨性愈合良好，術(shù)后傷椎復(fù)位滿意，末次隨訪傷椎高度無(wú)明顯丟失，無(wú)傷椎空殼現(xiàn)象發(fā)生。所有患者椎弓根螺釘位置良好，無(wú)松動(dòng)、斷裂跡象，脊柱融合情況隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)逐漸完善，骨融合評(píng)分平均值分別為2.3、2.6、2.8、3.0 。術(shù)后1、12個(gè)月VAS評(píng)分、后凸Cobb角及傷椎前后緣高度均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6、12個(gè)月后凸Cobb角及傷椎前后緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，疼痛明顯緩解，椎體高度無(wú)丟失。見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 患者VAS評(píng)分、Cobb角、椎體前后緣高度恢復(fù)情況

a b c

圖1 患者男性，56歲，高處墜落傷致L2椎體壓縮性骨折。a、b.術(shù)前及術(shù)后X線片;c.行Wiltse間隙入路術(shù)中

討 論

胸腰椎骨折治療目的在于恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，并為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供有利條件，目前經(jīng)后路椎弓根螺釘復(fù)位植骨內(nèi)固定治療，可以從椎體三柱上進(jìn)行固定，具有三維復(fù)位和短節(jié)段固定的優(yōu)點(diǎn)，成為治療胸腰椎骨折的主要手術(shù)方法[2]。然而傳統(tǒng)胸腰椎后路手術(shù)入路需廣泛剝離椎旁肌而出現(xiàn)術(shù)后腰背部疼痛，使許多患者尤其是老年患者難以接受，如何采用更合理的手術(shù)方式減少患者的痛苦，縮短治療時(shí)間成為目前臨床討論的課題。

1 椎旁肌間隙入路的優(yōu)點(diǎn)和可行性

傳統(tǒng)后路手術(shù)需將通過(guò)肌肉的剝離暴露手術(shù)區(qū)域，對(duì)于內(nèi)側(cè)多裂肌的損傷是完全性的，在剝離過(guò)程中切斷了椎旁肌與棘突和椎板的腱性連接，術(shù)后椎旁肌通過(guò)肌肉與骨性組織的瘢痕愈合，降低了椎旁肌的收縮功能；廣泛剝離直接損傷了椎旁肌的血供和神經(jīng)支配，引起肌肉萎縮和瘢痕形成；持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間拉鉤導(dǎo)致肌肉變性、壞死和術(shù)后肌肉萎縮。因此，傳統(tǒng)后路手術(shù)造成脊柱后方結(jié)構(gòu)尤其是椎旁肌的嚴(yán)重破壞，從而使患者術(shù)后出現(xiàn)腰背痛等并發(fā)癥，增加了患者的恢復(fù)時(shí)間及痛苦。

隨著微創(chuàng)理念越來(lái)越多地深入到臨床實(shí)踐中，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)能否通過(guò)改善手術(shù)入路來(lái)完成脊柱骨折的微創(chuàng)治療進(jìn)行探索，Wiltse等[3]首次提出經(jīng)骶棘肌及腰方肌間隙進(jìn)行脊柱后路手術(shù)操作，Wiltse等[1]改良此手術(shù)入路，提出經(jīng)多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙入路進(jìn)行極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療，此后國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道了通過(guò)此入路進(jìn)行胸腰椎骨折手術(shù)治療的可行性。

解剖學(xué)研究顯示腰背部多裂肌和最長(zhǎng)肌為人體生理間隙。通過(guò)此生理間隙進(jìn)入，可明顯減少椎旁肌的破壞和分離，并且避免剝離椎旁肌時(shí)對(duì)血管束的破壞，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)入路相比，完整保留了椎旁肌肉組織，對(duì)減輕術(shù)后腰背肌疼痛有很好的作用，且由于脊柱后方結(jié)構(gòu)完整性未遭破壞，可早期下地活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)老年患者而言，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

2 植骨融合的問(wèn)題

植骨融合是胸腰椎骨折手術(shù)治療的重要組成部分，椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)僅在骨折早期起固定作用，支撐作用時(shí)間短暫，長(zhǎng)期穩(wěn)定性主要依賴(lài)椎體本身生物力學(xué)性能的重建，否則隨著脊柱活動(dòng)度的增加，產(chǎn)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致內(nèi)固定物疲勞，從而出現(xiàn)螺釘松動(dòng)和斷裂，致手術(shù)失敗，因此植骨融合是手術(shù)成功與否的重要保證。目前臨床上采用較多的是傷椎相鄰節(jié)段側(cè)后方植骨和(或)椎板間植骨，只是起到脊柱后柱的張力帶作用，對(duì)前柱和中柱的負(fù)重穩(wěn)定作用有限。椎體壓縮骨折是松質(zhì)骨壓縮，壓縮的骨小梁不能恢復(fù)到原來(lái)的空隙，形成“蛋殼樣”椎體，椎體內(nèi)空隙由纖維組織填充，這些纖維組織起不到軸向支撐作用[4]，術(shù)后隨時(shí)間延長(zhǎng)，活動(dòng)及負(fù)荷增加，可能會(huì)造成內(nèi)固定失敗，再次出現(xiàn)后凸畸形甚至神經(jīng)癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，在維持脊柱穩(wěn)定性的作用中，前中柱起到了80%的作用，因此恢復(fù)前中柱的穩(wěn)定性是防止術(shù)后內(nèi)固定失敗的重要措施，經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨能很好的解決此類(lèi)問(wèn)題，已有文獻(xiàn)報(bào)道[6]論述此種植骨方式在胸腰椎骨折手術(shù)中的優(yōu)越性。

傳統(tǒng)植骨方式需廣泛剝離椎旁肌并處理骨床，增加了創(chuàng)傷及脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞，進(jìn)一步影響到脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)由于椎旁肌損傷嚴(yán)重，易出現(xiàn)術(shù)后腰背肌肉僵硬、疼痛等癥狀，這與椎旁間隙入路的“微創(chuàng)”理念相矛盾。本組病例采用特制植骨漏斗經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植骨，很好地解決了椎旁間隙人路中“植骨難”的問(wèn)題。通過(guò)臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為其優(yōu)勢(shì)：(1)通過(guò)“漏斗”經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植骨，避免了椎旁肌的過(guò)度剝離及骨床制備過(guò)程中對(duì)其止點(diǎn)的破壞，既達(dá)到了脊柱骨折手術(shù)的植骨要求，又符合椎旁間隙入路的“微創(chuàng)”理念；(2)“漏斗植骨”操作簡(jiǎn)單、可靠，C型臂X線機(jī)透視可監(jiān)測(cè)漏斗口位于傷椎前中柱，足量的骨粒填充增強(qiáng)傷椎前中柱的支撐作用，植骨融合率明顯提高；(3)通過(guò)“植骨漏斗”建立的通道向椎體內(nèi)植骨，植骨時(shí)“邊植邊退”，減少了傷椎出血，顆粒骨的彌散度低，進(jìn)入椎管的可能性小，本組病例中無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)癥狀，操作過(guò)程更安全；(4)傷椎恢復(fù)有效高度及強(qiáng)度，更好地緊張后縱韌帶，減輕內(nèi)固定的應(yīng)力集中于上下椎弓根之間，減輕椎弓根螺釘系統(tǒng)的負(fù)荷，降低內(nèi)固定物發(fā)生應(yīng)力疲勞、斷釘、斷棒的發(fā)生；(5)避免“蛋殼效應(yīng)”的發(fā)生，防止術(shù)后椎體復(fù)位高度的丟失；(6)椎體內(nèi)植骨可使傷椎的終板盡可能復(fù)位，減少椎間盤(pán)陷入椎體內(nèi)，防止后期出現(xiàn)椎間隙狹窄，引起相鄰節(jié)段的退變；(7)通過(guò)釘?shù)纼?nèi)骨質(zhì)的填充，增強(qiáng)“釘-骨界面”的強(qiáng)度，使傷椎置釘更可靠。

本組病例采用經(jīng)Wiltse入路結(jié)合傷椎置釘椎體內(nèi)植骨治療無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，術(shù)后隨訪6～20個(gè)月，平均14.0個(gè)月，患者均獲得良好的脊柱融合，無(wú)一例出現(xiàn)椎弓根螺釘系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象。術(shù)后8～12個(gè)月行內(nèi)固定物取出手術(shù)，內(nèi)固定物取出術(shù)后6個(gè)月椎體高度較取出前無(wú)明顯丟失情況，患者腰部活動(dòng)無(wú)明顯受限。

綜上所述，經(jīng)Wiltse入路結(jié)合傷椎置釘椎體內(nèi)植骨治療無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，手術(shù)更加符合微創(chuàng)理念，術(shù)后并發(fā)癥少，可作為治療無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折的一種手術(shù)方式。