雙側(cè)淚器標(biāo)本的制作

陳 惠 曹小明 李立新 傅文學(xué) 趙 巖 楊 磊 吳昊東 車向新△

(九江學(xué)院, 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院, 2 臨床醫(yī)學(xué)2015級(jí), 九江 332000)

在教學(xué)實(shí)驗(yàn)中通常使用一側(cè)的淚器標(biāo)本,它僅顯示淚器的位置和基本組成,然而一個(gè)完整的標(biāo)本除了顯示器官的位置和組成外,也應(yīng)展示器官的血管、肌肉和神經(jīng)及毗鄰器官的位置關(guān)系[1]。因此,結(jié)合局部與整體相統(tǒng)一、基礎(chǔ)為臨床服務(wù)的觀點(diǎn),制作了雙側(cè)淚器標(biāo)本,標(biāo)本由單側(cè)淚器標(biāo)本和單側(cè)淚道沖洗術(shù)標(biāo)本組成。標(biāo)本兩側(cè)深淺層次不同,暴露的結(jié)構(gòu)不同,便于學(xué)生左右對(duì)照學(xué)習(xí)標(biāo)本,更好地掌握淚器的組成,理解淚器肌肉、神經(jīng)和血管的分布和來(lái)源,了解淚道沖洗術(shù)及淚器外科手術(shù)時(shí)所需的解剖知識(shí)。

1 材料和方法

1.1 材料

選擇五官端正頭頸部結(jié)構(gòu)完整的材料,平肩關(guān)節(jié)離斷頸部,經(jīng)兩側(cè)眉弓上緣水平鋸斷顱骨,去除端腦。

1.2 單側(cè)淚器標(biāo)本

1.2.1 眶前方解剖 在眼眶外上方,去除皮膚、皮下組織和眼輪匝肌等,顯示濾泡狀的腺體組織即為淚腺的瞼部,小心剝開(kāi)上瞼提肌,并沿淚腺眶部下緣弧形切除上瞼提肌,暴露出淚腺的眶部。在眼眶內(nèi)上方解剖出眶上神經(jīng)和滑車下神經(jīng)。

在眶內(nèi)側(cè)壁的淚囊窩中分離出淚囊,切除內(nèi)眥韌帶。在瞼緣距內(nèi)眥顳側(cè)6～7mm處找到淚小點(diǎn),淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚小點(diǎn),淚道沖洗針先垂直進(jìn)針1～1.5mm[2],然后將眼瞼向顳側(cè)牽拉,使彎曲的淚小管成一直線,向鼻側(cè)推進(jìn)8～10mm,沿沖洗針走向解剖出上、下淚小管和淚總管[3]。順淚囊向下,用咬骨鉗咬掉淚囊前面的上頜骨,暴露鼻淚管上口,咬掉部分上頜骨淚溝顯現(xiàn)鼻淚管骨內(nèi)部,在下鼻道頂側(cè)部找到鼻淚管下口,去除周圍組織和部分下鼻甲,顯示鼻淚管鼻內(nèi)部(圖1)。

1.2.2 眶外側(cè)解剖 打開(kāi)眼眶外側(cè)壁上部和上壁的外側(cè)、沿眼眶上緣中點(diǎn)至前床突的外側(cè)緣鋸斷同側(cè)的部分額骨,去除部分顳骨的鱗部,充分暴露眼眶外側(cè),剝離出整個(gè)淚腺。注意保護(hù)淚腺后面中部的淚腺神經(jīng),在淚腺下方分離出外直肌(圖2)。

1.2.3 眶頂解剖 去除顱前窩部分硬腦膜和顱骨[4],沿著三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)找到額神經(jīng),在眼球后方分離出額神經(jīng)的2個(gè)分支： 眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)。在眼神經(jīng)的近端分離出淚腺神經(jīng)。分離出外直肌和上直肌,去除脂肪,剖查出淚腺動(dòng)脈。在下直肌的下方找到顴神經(jīng),順顴神經(jīng)在淚腺下方追尋到淚腺分泌神經(jīng)。

1.3 單側(cè)淚道沖洗術(shù)標(biāo)本

在對(duì)側(cè)的眶前方解剖出內(nèi)眥動(dòng)、靜脈,眼輪匝肌的瞼部和眶部,將淚道沖洗針插入淚小管,針頭保留在標(biāo)本上。

1.4 標(biāo)本圖片和二維碼制作

用雙氧水漂白標(biāo)本,在標(biāo)本裝入標(biāo)本缸前先拍攝不同觀察角度的標(biāo)本圖片,應(yīng)用軟件標(biāo)注圖片上器官的結(jié)構(gòu),打印圖片制成精美的標(biāo)本附件。

在網(wǎng)頁(yè)上申請(qǐng)標(biāo)本的二維碼,便于學(xué)生結(jié)合文字學(xué)習(xí)和分享。

2 結(jié)果

雙側(cè)淚器標(biāo)本由一側(cè)淚道沖洗術(shù)和一側(cè)淚器標(biāo)本組成。標(biāo)本的左側(cè)前面觀展現(xiàn)了淚腺和淚道的位置、形狀和組成(圖1),上面觀可觀察淚腺的眶部,淚腺的動(dòng)脈和神經(jīng)(圖2)。標(biāo)本右側(cè)顯示淚道沖洗針沖洗淚道的插入狀態(tài)(圖1)。

圖1 淚器應(yīng)用解剖。1： 內(nèi)眥動(dòng)脈；2： 內(nèi)眥靜脈；3： 淚道沖洗針；4： 下淚點(diǎn)；5： 眼輪匝肌瞼部；6： 眼輪匝肌眶部；7： 面靜脈；8： 滑車上神經(jīng)；9： 滑車下神經(jīng)；10： 淚囊；11： 上淚小管；12： 淚總管；13： 下淚小管垂直部；14： 下淚小管水平部；15： 淚筋膜；16： 下斜肌；17： 鼻淚管；18： 下鼻道.

圖2 淚腺。1： 額神經(jīng)；2： 上直?。?： 上瞼提?。?： 淚腺動(dòng)脈；5： 淚腺神經(jīng)；6： 淚腺眶部；7： 外直??；8： 顳肌；9： 顴弓.

3 討論

3.1 淚道沖洗針在標(biāo)本制作的使用

淚小管直徑為0.5～0.8mm,管壁薄,四周被眼輪匝肌包繞,從眼輪匝肌分離淚小管時(shí),很容易切斷或夾斷淚小管。為區(qū)分眼輪匝肌和淚小管的組織,通常選用細(xì)銅絲[5]或大頭針[6]制成探針由淚點(diǎn)插入,進(jìn)入淚小管,順探針?lè)较蚪馄食鰷I小管。由于細(xì)銅絲粗細(xì)難以控制,大頭針不便于操作,插入淚小管的效果差。因此選用淚道沖洗針代替細(xì)銅絲和大頭針,它屬于常用的眼科器材,其直徑和長(zhǎng)度大小合適,操作方便,插入淚道后再分離淚小管,取得了良好效果。

在沒(méi)有去除眼輪匝肌前,淚道沖洗針插入淚小管后,將針管套上針頭向淚小管注水,若水從下鼻道流出,可以檢驗(yàn)淚道沖洗針在淚小管內(nèi)。

若1～2次沒(méi)有成功將淚道沖洗針插入淚小管里,需暫時(shí)放棄操作,以免多次操作造成淚小管管壁破損。應(yīng)沿淚小管的走向,小心削除部分眼輪匝肌,暴露淚小管的大致輪廓,然后再插入淚道沖洗針,這樣成功率高,且不損傷淚小管。

3.2 解剖標(biāo)本與臨床相結(jié)合

標(biāo)本制作與臨床緊密結(jié)合,在圖1中顯出淚道沖洗術(shù),淚道內(nèi)鏡的麻醉部位和淚囊皮膚切口的范圍。

淚道沖洗是眼科護(hù)理工作中的一項(xiàng)基本技術(shù)操作,對(duì)眼科疾病治療和診斷具有重要的作用[7],因此配合臨床需要,設(shè)計(jì)淚道沖洗標(biāo)本,右側(cè)顯示淚道沖洗針頭,左側(cè)顯示淚小管的垂直部和水平部,便于學(xué)生理解淚道探針插入淚小管,先垂直進(jìn)針入淚小管的垂直部,后改為水平方向?qū)⑨橆^推進(jìn)淚小管的水平部。

淚道內(nèi)鏡下治療淚道阻塞性疾病是一種微創(chuàng)手術(shù),需做表面麻醉,阻滯滑車下神經(jīng)和鼻睫神經(jīng)[8],在標(biāo)本中顯示出滑車下神經(jīng)的位置。淚囊手術(shù)作皮膚切口時(shí),若損傷內(nèi)眥動(dòng)脈常引起出血,影響手術(shù)操作,術(shù)后出現(xiàn)面部腫脹,皮膚色澤改變[9]。故在標(biāo)本上顯示內(nèi)眥動(dòng)脈和靜脈,以警示作淚囊部皮膚切口時(shí)不宜過(guò)于偏向鼻側(cè),以免損傷血管。