正反Trendelenburg體位對(duì)氣腹相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)變化的影響

譚薇，韓園，錢棟臣，鄭蒙蒙，齊敦益

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221006）

腹腔鏡手術(shù)可以減輕手術(shù)操作對(duì)患者胃腸道的刺激，降低對(duì)腹膜的損傷程度，明顯縮短禁食和住院時(shí)間，所以被廣泛應(yīng)用于臨床。

但是，一般超過(guò)10 mmHg的氣腹壓會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變以及應(yīng)激反應(yīng)。氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響主要與腹內(nèi)壓增高引起的前后負(fù)荷的改變，高碳酸血癥對(duì)心肌的直接抑制作用，以及其對(duì)周圍血管的作用有關(guān)[1]。此外，兒茶酚胺，腎素-血管緊張素系統(tǒng)以及血管加壓素的釋放量在氣腹期間均有增加。氣腹引起的不良心血管改變的特征是動(dòng)脈壓（arterial pressure, AP）、中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）及體循環(huán)阻力（systemic vascular resistance, SVR）升高，心排血量（cardiac output, CO）下降。

幾乎所有的腹腔鏡腹部手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用正反Trendelenberg體位來(lái)優(yōu)化腹膜內(nèi)的視野。氣腹?fàn)顟B(tài)合并特殊體位可能導(dǎo)致機(jī)體病理生理改變，使手術(shù)期間的麻醉管理更加復(fù)雜。正常的患者可以很好地耐受氣腹造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。但是隨著年齡的增長(zhǎng)，血管硬化，心血管代償功能減退，對(duì)循環(huán)血量改變的適應(yīng)能力降低，尤其對(duì)伴有高血壓、缺血性心臟病或其他并發(fā)癥的患者，氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響可能是災(zāi)難性的。

目前研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)不同的測(cè)量技術(shù)觀察氣腹中體位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響尚未得到相一致的結(jié)果，且既往關(guān)于正反Trendelenberg體位對(duì)腹腔鏡影響的研究以AP、平均動(dòng)脈壓（MAP）的變化作為監(jiān)測(cè)外周循環(huán)阻力的指標(biāo)[2]，尚缺乏直接的證據(jù)證明對(duì)外周血管阻力的影響。

本研究旨在運(yùn)用Flo Trac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)觀察氣腹對(duì)患者術(shù)中的影響并客觀的比較正反Trendelenburg體位對(duì)腹腔鏡腹部手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月-2017年5月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治擇期行腹腔鏡胃腸手術(shù)患者44例。患者平均年齡為58歲（30～65歲），平均體重61 kg（50～70 kg），ASA I或Ⅱ級(jí)。排除血壓不穩(wěn)定（高/低血壓）、左心功能差、心律失常、心臟瓣膜性疾病、貧血、病態(tài)肥胖，以及嚴(yán)重的肝、腎、內(nèi)分泌和心功能障礙患者。

1.2 方法

入室后建立常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括心電圖，有創(chuàng)血壓和血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)前15 min給予0.5 mg長(zhǎng)托寧后，用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg及苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。插管后，患者接受容量控制通氣。設(shè)置初始潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min。I︰E為1︰2，吸入氣氧濃度（FiO2） 100%。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鉅顩r調(diào)整呼吸參數(shù)，以保持PaCO2在35～45 mmHg，氣道壓力＜30 cmH2O。丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.25～0.35 μg/（kg·min）、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨2 μg/（kg·min）靜脈泵注進(jìn)行麻醉維持，并根據(jù)術(shù)中狀況調(diào)整劑量。采用Pearlcare麻醉深度監(jiān)測(cè)儀（浙江仙居一洋醫(yī)業(yè)有限公司）監(jiān)測(cè)BIS，使BIS值維持在40～60。同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和食管溫度。將插入橈動(dòng)脈的導(dǎo)管連接到第三代Flo Trac/Vigileo系統(tǒng)的換能器（上海愛(ài)德華醫(yī)療用品有限公司），每20 s連續(xù)更新MAP、心率（heart rate, HR）、每搏輸出量變異（stroke volume variation, SVV）及CO數(shù)據(jù)。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)如HR、MAP、SVV、CO及SVR可以連續(xù)測(cè)量或由患者信息和CVP數(shù)據(jù)計(jì)算。手術(shù)切皮前給予瑞芬太尼1 μg/kg降低切皮刺激對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。手術(shù)由同一組外科醫(yī)生以標(biāo)準(zhǔn)方式進(jìn)行。所有患者主要處于仰臥位，用Verres針建立二氧化碳?xì)飧?，使氣腹壓力維持在13～15 mmHg。根據(jù)手術(shù)要求分為A組（n=22）：采用反Trendelenberg位（頭高30°）。B 組（n=22）：采用Trendelenberg位（頭低30°）。術(shù)中氣腹時(shí)間＞2 h則從本實(shí)驗(yàn)中排除。在首次血液動(dòng)力學(xué)測(cè)量之前給予靜脈輸注復(fù)方電解質(zhì)溶液8～10 ml/kg，使SVV＞13%。在術(shù)中靜脈輸注樂(lè)加（鈉鉀鎂鈣葡萄糖液）和羥乙基淀粉[6 ml/（kg·h），晶膠比1︰1]并根據(jù)出血量個(gè)體化補(bǔ)充血液流失量。在手術(shù)結(jié)束前30 min停止肌松藥泵注。關(guān)腹縫皮結(jié)束后，停止丙泊酚及瑞芬太尼輸注并使用氟比洛芬酯100 mg進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后使用新斯的明常規(guī)拮抗，患者在手術(shù)室或轉(zhuǎn)移到麻醉恢復(fù)室拔管。

在急性和嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的情況下，采取以下醫(yī)療干預(yù)措施：對(duì)心動(dòng)過(guò)緩（HR＜45次/min），靜脈推注劑量為0.6 mg的阿托品；對(duì)于低血壓（MAP＜60 mmHg），加快靜脈液體輸注速度或靜脈推注去氧腎上腺素；對(duì)于高血壓（MAP＞110 mmHg）可靜脈推注烏拉地爾。手術(shù)中需要推注血管活性藥物的數(shù)據(jù)從后續(xù)分析中排除。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究主要觀察并記錄術(shù)中HR、MAP、SVR、、CO及CVP。所有參數(shù)的基線值在氣腹前10 min且血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行記錄。分別于氣腹前10 min （T1）、氣腹即刻（T2）、氣腹后5 min改變體位時(shí)（T3）、氣腹后10 min（T4）、氣腹后30 min （T5），氣腹后60 min（T6）及氣腹結(jié)束恢復(fù)體位后1 min（T7）時(shí)記錄HR、MAP、CVP、SVR及CO。并記錄手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間及BIS值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

術(shù)中有3例患者因氣腹持續(xù)時(shí)間＞2 h （A組2例，B組1例）及手術(shù)中使用降壓藥1例 （B組1例）被排除。剩余的40例患者在年齡、身高、體重、氣腹時(shí)間及手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平的比較

兩 組 T1、T2、T3、T4、T5、T6及 T7的 CO、SVR、MAP、HR、CVP比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的CO、SVR、MAP、HR、CVP有 差異（F=8.675、21.911、35.716、9.020和 52.835，均P=0.000）；②兩組CO、SVR、MAP、HR水平無(wú)差異（F=0.200、0.118、0.573和0.627，P=0.658、0.733、0.454和0.433），兩組CVP水平有差異（F=34.984，P=0.000）；③兩組CO、SVR、MAP、HR變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=2.045、1.248、2.081和0.943，P=0.087、0.308、0.082和0.478），兩組CVP變化趨勢(shì)有差異（F=23.053，P=0.000）。見(jiàn)表 2。

表1 兩組患者一般資料 （n =20，±s）

表1 兩組患者一般資料 （n =20，±s）

組別 年齡/歲 身高/cm 體重/kg 氣腹時(shí)間/h 手術(shù)時(shí)間/h A 組 58.550±6.770 167.800±5.754 61.500±6.613 3.510±0.304 4.470±0.385 B 組 59.200±7.113 166.000±7.053 60.250±5.829 3.515±0.272 4.490±0.351 t值 -0.292 0.883 0.627 -0.061 -0.168 P值 0.982 0.246 0.450 0.553 0.561

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 （n =20，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 （n =20，±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 A組HR/（次 /min） 53.000±4.3877 57.400±9.7192） 56.550±7.3452） 61.350±7.1252） 62.850±8.6892）3） 65.150±10.1532）3） 61.300±11.6492）MAP/mmHg 77.950±13.578 95.700±12.8932） 95.150±13.6122） 92.700±10.3062） 84.900±10.7062）3）88.100±9.6732）3） 86.550±13.052）3）

續(xù)表2

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因其降低術(shù)后疼痛，減少住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率的優(yōu)勢(shì)現(xiàn)被廣泛用于各種腹部手術(shù)中。目前已知?dú)飧箟毫Φ拇笮?，基線血流動(dòng)力學(xué)水平，患者心臟前負(fù)荷體積狀況，麻醉技術(shù)及藥物和測(cè)量工具都將影響到血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果。本研究采用Flo Trac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)連續(xù)測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)。Flo Trac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是一種新的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可以通過(guò)對(duì)動(dòng)脈波形的分析，結(jié)合患者的個(gè)人資料來(lái)計(jì)算CO，不需要用其他方法進(jìn)行定標(biāo)。有研究顯示該監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在CO變化范圍內(nèi)和各種臨床情況下可以準(zhǔn)確反映CO[3-4]。本研究為排除有效循環(huán)血量不足對(duì)CO的影響，兩組患者在首次血液動(dòng)力學(xué)測(cè)量之前給予靜脈輸注復(fù)方電解質(zhì)溶液8～10 ml/kg，使SVV＞13%。

本研究觀察了氣腹中血流動(dòng)力學(xué)的改變，證明氣腹初期患者的血流動(dòng)力學(xué)已發(fā)生明顯變化，如MAP、CVP、SVR均升高，CO下降，HR增快。但是到目前為止臨床有關(guān)體位的影響卻沒(méi)有明確的、一致的研究結(jié)果，表明參與體位調(diào)節(jié)的影響因素較為復(fù)雜[5]。本研究發(fā)現(xiàn)在反Trendelenburg體位30°時(shí)，CVP明顯下降，但是HR、CO、MAP及SVR無(wú)明顯改變，而將患者置于Trendelenburg體位30°時(shí)，與MAP、CVP、CO均升高，SVR下降，HR基本保持不變。

氣腹可以導(dǎo)致膈肌上抬，使胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流受阻，回心血量降低，從而使CO減少10%～30%。壓力感受器反射能舒張血管，使HR稍有增高或保持不變[1]。ZUCKERMAN等[6]研究報(bào)道氣腹后左心室舒張末期容積（LVEDV）顯著減少，證明了胸腔內(nèi)壓力的增高影響了靜脈血的回流。本實(shí)驗(yàn)中觀察到患者氣腹后CO減少5%。與胸腔內(nèi)壓的增高影響了靜脈血的回流有關(guān)，而心率的代償性增加可以緩解CO的降低。正常的CVP與心功能、血容量、血管張力及胸腔內(nèi)壓力相關(guān)。氣腹后雖然靜脈回流受阻但腹內(nèi)壓力增高從而導(dǎo)致CVP明顯升高。證明了CVP在氣腹?fàn)顟B(tài)下不能準(zhǔn)確反映心臟充盈。也有學(xué)者研究報(bào)道CVP增加是由于直接的氣腹壓力的影響而不是前負(fù)荷的的改變[6]。在本研究中，因?yàn)槲幢O(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)血容量（ITBV），所以具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究分析。氣腹導(dǎo)致SVR的增加不僅是對(duì)CO減少的交感反射，還被認(rèn)為由機(jī)械和神經(jīng)體液因素共同介導(dǎo)的。氣腹后CO減少，機(jī)體交感神經(jīng)興奮代償性的升高SVR以維持動(dòng)脈血壓，SVR的升高又進(jìn)一步降低CO，形成惡性循環(huán)。有大量研究表明神經(jīng)體液的因素可能與兒茶酚胺，腎素-血管緊張素系統(tǒng)以及血管加壓素的釋放有關(guān)[7]。MAP升高則可能與體循環(huán)阻力升高及腹內(nèi)壓對(duì)腹內(nèi)臟器的壓迫致體循環(huán)血液重新分配有關(guān)。

已經(jīng)有許多與氣腹頭高位相關(guān)的CO減少，升高和不變結(jié)果的文章報(bào)道。HOFER等[8]的研究中發(fā)現(xiàn)在Trendelenburg體位時(shí)CO顯著的降低。但在其他的研究報(bào)道中CO并不受Trendelenburg位置的影響[9]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者處于Trendelenburg體位30°時(shí)，與體位未改變時(shí)比較CVP、CO及MAP升高，SVR下降。其機(jī)制可能與頭低位時(shí)由于重力的影響使得下肢的血液迅速回流，導(dǎo)致心臟的前負(fù)荷顯著增加。頭低位后5 min SVR的降低可能與CO增加引起的交感神經(jīng)反射減弱有關(guān)。Trendelenburg體位雖然在一定程度上可抵消氣腹壓力的機(jī)械壓迫對(duì)回心血量的減少作用，促使CO有一定的增加。然而，對(duì)于冠狀動(dòng)脈硬化性疾病變尤其是伴有心室功能下降的患者，可能引起劇烈的容量和壓力變化，增加心肌耗氧。隨著氣腹壓力的增高（IAP為15 mmHg），本研究觀察到部分患者CVP顯著升高，CO進(jìn)一步下降，SVR有進(jìn)一步升高的趨勢(shì)。這可能由于高胸腔內(nèi)壓使靜脈回流阻力進(jìn)一步增加，使CO進(jìn)一步降低，從而抵消了重力作用對(duì)回心血量的影響。交感神經(jīng)反射性引起體循環(huán)阻力的升高相關(guān)。

DORSAY等[10]曾觀察了20°反向Trendelenburg體位可以導(dǎo)致CO減少11%。頭高位時(shí)，加上氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的協(xié)同作用可以使回心血量減少，CO和平均動(dòng)脈壓下降。然而在ZUCKERMAN等[6]的研究中氣腹后反向Trendelenberg體位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)卻沒(méi)有影響。其相關(guān)機(jī)制并未明確。本研究將患者置于反Trendelenburg 30°位置發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致CVP降低，而其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)幾乎不受影響。當(dāng)氣腹與頭高位結(jié)合時(shí)，可以使患者回心血量進(jìn)一步減少，身體位置的影響加強(qiáng)在氣腹期間CVP的降低。HACHENBERG等[11]也證明在腹腔鏡術(shù)中胸腔內(nèi)血容量隨著頭高位而下降。其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均未有明顯變化可能基于患者術(shù)前充足的心臟前負(fù)荷體積狀況，即更高的ITBV水平，心臟充盈更好相關(guān)。此外，CO是反映心泵功能的重要指標(biāo)，除受前后負(fù)荷及心率的影響外還與心肌收縮性相關(guān)，在正常心功能及血管張力的調(diào)節(jié)下，代償性的心肌收縮增強(qiáng)將會(huì)使循環(huán)維持在臨床正常范圍。在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)機(jī)體可以得到很好的補(bǔ)償。

患者CO和SVR在氣腹后10 min代償機(jī)制啟動(dòng)，大部分患者30 min可逐漸恢復(fù)到氣腹前水平。氣腹的刺激可以使血漿心鈉素（ANP）釋放增加，ANP具有強(qiáng)效的利尿利鈉作用，還可以舒張血管平滑肌，調(diào)節(jié)細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)等廣泛的生物學(xué)效應(yīng)?？梢杂行Ь徑庋鲃?dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)[12-13]。少部分患者可延長(zhǎng)到氣腹后60 min，這可能與少數(shù)患者有血管硬化，自身調(diào)節(jié)的功能下降，不能有效代償氣腹所致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)有關(guān)。但是在試驗(yàn)中大部分患者的HR、MAP指標(biāo)在氣腹后60 min仍然無(wú)好轉(zhuǎn)，一直延續(xù)到氣腹結(jié)束后初期，可能與氣腹二氧化碳吸收增加交感神經(jīng)張力，釋放兒茶酚胺類物質(zhì)導(dǎo)致MAP、HR及CO上升，對(duì)心臟產(chǎn)生正性肌力及速率作用。

綜上所述，氣腹可引起劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。反Trendelenberg體位對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)改變影響較小。與反Trendelenburg體位比較，在Trendelenburg體位時(shí)可以改善患者在氣腹條件下的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少對(duì)機(jī)體帶來(lái)的不良影響。但是對(duì)于患有心功能不全，伴隨前負(fù)荷的進(jìn)一步增高，心血管風(fēng)險(xiǎn)更加明顯。掌握氣腹條件下一般患者的血流動(dòng)力學(xué)變化的特點(diǎn)，有助于對(duì)接受腹腔鏡手術(shù)的高?；颊咦龀稣_處理。并且根據(jù)其血流動(dòng)力學(xué)變化及時(shí)做出適當(dāng)調(diào)整。