專科醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)知與轉(zhuǎn)診行為調(diào)查

方帥，黃蛟靈，梁鴻，，趙德余，劉姍姍，何蓉蓉，蘆煒，張宜民*

歷經(jīng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式創(chuàng)新后，社區(qū)衛(wèi)生和家庭醫(yī)生的服務(wù)優(yōu)勢(shì)得以顯現(xiàn)，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要針對(duì)多發(fā)病和常見病，家庭醫(yī)生難以滿足居民所有的醫(yī)療需求［1］。此外，在“高健康需求”與“高服務(wù)技術(shù)”之間的“兩高”發(fā)展錯(cuò)位格局下，患者難以準(zhǔn)確找到與病情相契合的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，反而出現(xiàn)諸多病急亂投醫(yī)的現(xiàn)象，需要社區(qū)首診制幫助患者精準(zhǔn)就醫(yī)［2］。因此，為滿足居民享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求，增加簽約服務(wù)的吸引力，促進(jìn)有序就醫(yī)習(xí)慣的形成，搭建“全科-?？啤鞭D(zhuǎn)診協(xié)作平臺(tái)，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)被納入簽約服務(wù)內(nèi)容中。?？漆t(yī)生作為分級(jí)診療中?？平M成部分的主體，承擔(dān)著精準(zhǔn)救治的職能。其對(duì)家庭醫(yī)生制度及轉(zhuǎn)診的認(rèn)知、接診意愿及行為均影響著以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)的“全科-專科”轉(zhuǎn)診協(xié)同模式效果的發(fā)揮。本研究試圖以專科醫(yī)生的視角，調(diào)查上海市某區(qū)?？漆t(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)知與轉(zhuǎn)診行為，旨在分析家庭醫(yī)生制度下分級(jí)診療平臺(tái)和協(xié)同轉(zhuǎn)診機(jī)制建設(shè)的成效與問題，從而為通過開展家庭醫(yī)生制度實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的功能目標(biāo)提供理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究選取上海市某區(qū)作為典型樣本地區(qū)，以該區(qū)某二級(jí)甲等醫(yī)院全部專科醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象，共計(jì)500例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為臨床科室?？漆t(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)技人員、行政管理人員、護(hù)士、輔助科室醫(yī)生（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、心電圖科等）。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查于2016年7—8月進(jìn)行，調(diào)查員由本研究課題組成員擔(dān)任。本研究課題組通過查閱績(jī)效評(píng)價(jià)模型和指標(biāo)體系相關(guān)文獻(xiàn)，并經(jīng)由專家咨詢法自行設(shè)計(jì)《社區(qū)家庭醫(yī)生和分級(jí)診療制度評(píng)估——專科醫(yī)生調(diào)查問卷》。問卷的主要內(nèi)容包括：（1）?？漆t(yī)生的基本情況，包括性別、年齡、從事臨床工作的時(shí)間、受教育程度、職稱、平均月收入；（2）對(duì)家庭醫(yī)生制度的認(rèn)知，包括對(duì)家庭醫(yī)生制度和家庭醫(yī)生職能的認(rèn)知、從事家庭醫(yī)生的工作意愿、家庭醫(yī)生制度開展的主要障礙以及前景預(yù)期；（3）轉(zhuǎn)診協(xié)同服務(wù)情況，包括是否接診過轉(zhuǎn)診患者、接診意愿、轉(zhuǎn)診平臺(tái)建設(shè)、轉(zhuǎn)診機(jī)制是否暢通等。本調(diào)查采取匿名自填問卷法進(jìn)行，由課題組調(diào)查負(fù)責(zé)人將問卷定稿發(fā)放至醫(yī)院對(duì)接人，由對(duì)接人下發(fā)至各個(gè)科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人下發(fā)至科室?？漆t(yī)生處。由科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行回收匯總至醫(yī)院負(fù)責(zé)人處。共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷386份，問卷的有效回收率為77.2%。

1.3 質(zhì)量控制 由課題組負(fù)責(zé)人收回問卷。質(zhì)控小組制定醫(yī)院醫(yī)生問卷質(zhì)量評(píng)估細(xì)則，制定“優(yōu)/良/差”測(cè)量方法。組織質(zhì)控員對(duì)回收問卷進(jìn)行問卷質(zhì)量評(píng)定，“差”評(píng)問卷被計(jì)入廢卷。一期質(zhì)控對(duì)第一批取回樣本問卷進(jìn)行第一批質(zhì)量評(píng)估，根據(jù)質(zhì)量評(píng)估存在問題及時(shí)與醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行反饋。根據(jù)存在問題進(jìn)行修正后，回收剩余問卷，進(jìn)行二期質(zhì)控。質(zhì)控員進(jìn)行“優(yōu)”“良”“差”的評(píng)分，“差”評(píng)問卷為廢卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件，遵循雙重平行錄入原則整理數(shù)據(jù)。采用Stata 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 ?？漆t(yī)生的基本情況 接受調(diào)查的?？漆t(yī)生中，女性占57.1%；年齡為31～40歲者占54.7%；從事臨床工作的時(shí)間≤10年者占54.2%；受教育程度為本科者占58.4%；職稱為主治醫(yī)師者占45.6%；平均月收入為5 000～7 999元者占32.4%（見表1）。

2.2 專科醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生制度和家庭醫(yī)生職能的認(rèn)知和發(fā)展預(yù)判 從專科醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生制度和家庭醫(yī)生職能的認(rèn)知來看，384例?？漆t(yī)生中，不了解、一般了解、基本了解、很了解者分別為105例（27.3%）、118例（30.8%）、136例（35.4%）、25例（6.5%）?；玖私夂秃芰私獾?61例?？漆t(yī)生中，認(rèn)為家庭醫(yī)生的職能為解決輕癥，方便患者配藥，開展公共衛(wèi)生服務(wù)，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，開展個(gè)性化、連續(xù)性、綜合性服務(wù)，防治一體化者分別為120例（74.5%）、123例（76.4%）、95例（59.0%）、97例（60.2%）、78例（48.4%）、65例（40.4%）。從?？漆t(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生制度發(fā)展的預(yù)判來看，383例?？漆t(yī)生中，認(rèn)為形勢(shì)大好、困難重重、難以判斷、持“無所謂”態(tài)度者分別為47例（12.3%）、150例（39.2%）、164例（42.8%）、22例（5.7%）。從?？漆t(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生制度發(fā)展障礙的認(rèn)知來看，386例?？漆t(yī)生中，認(rèn)為主要原因是激勵(lì)不足、患者就醫(yī)習(xí)慣難以改變、家庭醫(yī)生制度服務(wù)質(zhì)量不高、轉(zhuǎn)診平臺(tái)不暢通、家庭醫(yī)生數(shù)量不足者分別為134例（34.7%）、184例（47.7%）、292例（75.6%）、215例（55.7%）、157例（40.7%）。從?？漆t(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生制度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的預(yù)期來看，接受調(diào)查的?？漆t(yī)生中，認(rèn)為家庭醫(yī)生制度可為居民提供個(gè)性化、連續(xù)性、基礎(chǔ)性服務(wù)，對(duì)慢性病患者實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理、實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合，引導(dǎo)患者定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、形成有序就醫(yī)格局，擔(dān)當(dāng)居民健康“守門人”，有助于合理控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)肯定可以和或許可以實(shí)現(xiàn)者分別為345例（92.0%）、357例（95.2%）、339例（90.4%）、337例（89.8%）、301例（81.8%，見表2）。

另外，從?？漆t(yī)生是否排斥家庭醫(yī)生制度方面來看，379例專科醫(yī)生中，231例（60.9%）認(rèn)為家庭醫(yī)生制度對(duì)于自己工作開展有利，因?yàn)榭梢浴皽p少不必要來大醫(yī)院治療的患者”；110例（29.0%）表示“說不清楚”；38例（10.0%）認(rèn)為家庭醫(yī)生對(duì)自己工作開展不利，因?yàn)椤皶?huì)增加很多負(fù)擔(dān)和要求”。

表1 ?？漆t(yī)生的基本情況（n=386）Table 1 Demographic characteristics of the clinical specialists

表2 ?？漆t(yī)生對(duì)于家庭醫(yī)生制度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的預(yù)期〔n（%）〕Table 2 Specialists' perspective on the possibility of achieving the expected goals by the implementation of family doctor system

2.3 專科醫(yī)生的職業(yè)意愿和接診意愿 384例?？漆t(yī)生中，非常愿意、可以考慮、無所謂、不愿意從事家庭醫(yī)生工作者分別為14例（3.7%）、103例（26.8%）、86例（22.4%）、181例（47.1%，見表3）。對(duì)181例?？漆t(yī)生不愿意從事家庭醫(yī)生工作的原因進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)為發(fā)展空間有限、薪資待遇較低、社會(huì)地位不高的專科醫(yī)生分別為106例（58.6%）、89例（49.2%）、160例（88.4%）。

對(duì)從事家庭醫(yī)生工作持非常愿意、可以考慮、無所謂態(tài)度的193例（缺失10例）專科醫(yī)生中，非常樂意/比較樂意、一般、不太樂意/非常不樂意接收從基層轉(zhuǎn)診患者的?？漆t(yī)生分別為105例（54.4%）、81例（42.0%）、7例（3.6%，見表3）。

表3 ?？漆t(yī)生從事家庭醫(yī)生工作和接診患者的意愿Table 3 Intention to become a family doctor and to receive the transferred patients

另外，193例?？漆t(yī)生中，認(rèn)為家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診很有/較有必要、一般、不太/沒有必要者分別為150例（77.7%）、36例（18.7）、7例（3.6%）。進(jìn)一步調(diào)查原因顯示，認(rèn)為有必要進(jìn)行轉(zhuǎn)診的150例?？漆t(yī)生中，認(rèn)為原因?yàn)橐龑?dǎo)患者有序就醫(yī)、有效甄別疾病、改善大醫(yī)院人滿為患的情況、為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用者分別為122例（81.3%）、101例（67.3%）、90例（60.0%）、53例（35.3%）。認(rèn)為一般/不太/沒有必要進(jìn)行轉(zhuǎn)診的43例?？漆t(yī)生中，認(rèn)為原因?yàn)樵黾恿嘶颊叩木歪t(yī)環(huán)節(jié)、耽誤患者病情、增加醫(yī)院接收環(huán)節(jié)者分別為28例（65.1%）、22例（51.2%）、19例（44.2%）。

2.4 ?？漆t(yī)生的接診行為 從?？漆t(yī)生接診轉(zhuǎn)診患者的實(shí)際狀況來看，386例?？漆t(yī)生中，經(jīng)常接診、偶爾接診、記不清楚、從未接診過轉(zhuǎn)診患者的?？漆t(yī)生分別為35例（9.1%）、159例（41.2%）、102例（26.4%）、90例（23.3%）。從?？漆t(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診和非轉(zhuǎn)診患者的管理情況來看，192例?？漆t(yī)生中，選擇同等對(duì)待、根據(jù)患者病情決定、優(yōu)先對(duì)待轉(zhuǎn)診患者的?？漆t(yī)生分別為127例（66.2%）、44例（22.9%）、15例（7.8%），另有6例（3.1%）表示“不好說”。從是否會(huì)將轉(zhuǎn)診患者下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的情況來看，190例?？漆t(yī)生中，115例（60.5%）會(huì)將轉(zhuǎn)診患者下轉(zhuǎn)接受康復(fù)治療或跟蹤隨訪。從轉(zhuǎn)診渠道來看，195例?？漆t(yī)生中，明確接收過經(jīng)簽約家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者的?？漆t(yī)生為86例（44.1%）。

另外，從轉(zhuǎn)診配套機(jī)制來看，384例?？漆t(yī)生中，認(rèn)為有、沒有、不清楚所在醫(yī)院是否有專門轉(zhuǎn)診部門及專人負(fù)責(zé)的專科醫(yī)生分別為92例（24.0%）、44例（11.4%）、248例（64.6%）。386例?？漆t(yī)生中，認(rèn)為有、沒有、不清楚是否有信息化轉(zhuǎn)診平臺(tái)的專科醫(yī)生分別為97例（25.1%）、46例（11.9%）、243例（63.0%）。從專科醫(yī)生對(duì)于轉(zhuǎn)診機(jī)制的評(píng)價(jià)來看，386例專科醫(yī)生中，認(rèn)為轉(zhuǎn)診流程暢通、手續(xù)復(fù)雜、一般、不清楚的?？漆t(yī)生分別為43例（11.1%）、49例（25.4%）、98例（12.7%）、196例（50.8%）。對(duì)于醫(yī)院如何進(jìn)一步完善轉(zhuǎn)診機(jī)制，386例專科醫(yī)生中，表示醫(yī)院應(yīng)建立轉(zhuǎn)診服務(wù)部門、明確轉(zhuǎn)診過程責(zé)任、開發(fā)轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)、預(yù)留更多轉(zhuǎn)診資源者分別為326例（84.5%）、300例（77.7%）、280例（72.5%）、248例（64.2%）。

3 討論

3.1 專科醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生制度形成一定認(rèn)知，對(duì)轉(zhuǎn)診服務(wù)有清晰的功能定位 本研究結(jié)果顯示，對(duì)家庭醫(yī)生制度和家庭醫(yī)生職能基本了解/很了解的?？漆t(yī)生占41.9%，認(rèn)為家庭醫(yī)生的職能為開展公共衛(wèi)生服務(wù)，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，開展個(gè)性化、連續(xù)性、綜合性服務(wù)，防治一體化者分別占59.0%、60.2%、48.4%、40.4%。這說明?？漆t(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生制度和家庭醫(yī)生職能有一定認(rèn)知。認(rèn)為家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診很有/較有必要者占77.7%，非常樂意/比較樂意接收基層轉(zhuǎn)診患者的?？漆t(yī)生占54.4%，不太樂意/非常不樂意者僅占3.6%。這說明多數(shù)專科醫(yī)生認(rèn)為轉(zhuǎn)診是有必要的，有利于有序就診、分流患者，減輕大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)接收基層轉(zhuǎn)診患者的態(tài)度較積極。

3.2 ?？漆t(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診之外的制度目標(biāo)及家庭醫(yī)生功能定位的認(rèn)知分散且模糊 本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于絕大多數(shù)專科醫(yī)生對(duì)于家庭醫(yī)生“解決輕癥”（74.5%）、“方便患者配藥”（76.4%）的功能認(rèn)知而言，認(rèn)為其在“個(gè)性化、綜合性、連續(xù)性服務(wù)”“防治一體化”方面有作用的專科醫(yī)生不足一半。從專科醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生制度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的預(yù)期來看，認(rèn)為家庭醫(yī)生制度目標(biāo)是否可以實(shí)現(xiàn)的觀點(diǎn)分布較為一致，各目標(biāo)認(rèn)為肯定可以和或許可以實(shí)現(xiàn)的?？漆t(yī)生均＞80.0%，認(rèn)為或許可以實(shí)現(xiàn)的為60.0%左右。從?？漆t(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生制度的發(fā)展預(yù)判來看，認(rèn)為形勢(shì)大好者僅占12.3%，認(rèn)為困難重重、難以判斷者占82.0%。這表明專科醫(yī)生沒有對(duì)其中任何一項(xiàng)政策目標(biāo)有過多的信心或者信心明顯不足，也沒有對(duì)家庭醫(yī)生政策目標(biāo)過多關(guān)注與深刻認(rèn)知，故而對(duì)整體發(fā)展前景的預(yù)判大多保守或模糊。

3.3 “全科-?？啤钡霓D(zhuǎn)診機(jī)制已初步成型，轉(zhuǎn)診渠道較為暢通 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)常接診、偶爾接診轉(zhuǎn)診患者的?？漆t(yī)生占50.3%，會(huì)將轉(zhuǎn)診患者下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受康復(fù)治療或跟蹤隨訪者占60.5%。這說明雙向轉(zhuǎn)診的通道已初步建立，主要得益于以下幾大措施：首先，“三級(jí)-二級(jí)-社區(qū)”“社區(qū)-三級(jí)”“三級(jí)全科醫(yī)學(xué)科室-社區(qū)”三類轉(zhuǎn)診平臺(tái)的建立，使得雙向轉(zhuǎn)診有客觀途徑可循；其次，家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)向老年護(hù)理、社區(qū)康復(fù)、臨終關(guān)懷的分診服務(wù)機(jī)制的探索，擴(kuò)大轉(zhuǎn)診服務(wù)范圍，賦予轉(zhuǎn)診更深層內(nèi)涵；此外，區(qū)域診斷、檢驗(yàn)醫(yī)療中心等資源共享平臺(tái)的搭建實(shí)現(xiàn)社區(qū)相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目外包，彌補(bǔ)基層短板，營(yíng)造資源整合和互助共聯(lián)的醫(yī)療環(huán)境；最后，家庭醫(yī)生工作站和APP客戶端的建立，為集“基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生與區(qū)域間醫(yī)療協(xié)同服務(wù)”一體化服務(wù)及患者自我管理提供信息化技術(shù)支撐。

3.4 “全科-?？啤钡霓D(zhuǎn)診機(jī)制功能尚未完全發(fā)揮 本研究結(jié)果顯示，明確表示接收過通過簽約家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診患者的專科醫(yī)生不足50.0%。盡管轉(zhuǎn)診通道已經(jīng)建立，轉(zhuǎn)診行為初步實(shí)現(xiàn)，但通過簽約家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診沒有成為主流，“急慢分治”的初衷并未實(shí)現(xiàn)。首先，家庭醫(yī)生是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的抓手［3］，能夠幫助篩診、實(shí)現(xiàn)分診、防治結(jié)合，家庭醫(yī)生與一般全科醫(yī)生最大的區(qū)別在于其診治行為具有針對(duì)性、個(gè)性化、連續(xù)性特點(diǎn)，即為患者提供一對(duì)一的健康管理和綜合干預(yù)。在分級(jí)診療格局下，轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)是經(jīng)過簽約的家庭醫(yī)生篩選后存在疑難雜癥或者患病嚴(yán)重亟須救治的患者，而非自行就醫(yī)或通過其他全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的普通患者。但本研究結(jié)果顯示，66.2%的?？漆t(yī)生對(duì)待社區(qū)轉(zhuǎn)來的患者與普通患者一致。此外超過60.0%的?？漆t(yī)生不清楚專門轉(zhuǎn)診部門和信息化轉(zhuǎn)診平臺(tái)。上述情況同其他研究得出的“我國(guó)目前二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等上下聯(lián)動(dòng)、資源整合的平臺(tái)仍舊薄弱”的結(jié)論較一致［4］。

3.5 建議 首先，應(yīng)明晰家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生在協(xié)同轉(zhuǎn)診機(jī)制中的角色定位，深刻理解“全科-?？啤眳f(xié)同轉(zhuǎn)診機(jī)制的內(nèi)涵，才能實(shí)現(xiàn)兩者的通力合作。家庭醫(yī)生通過一對(duì)一簽約提供針對(duì)性、連續(xù)的防治一體的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)，并幫助缺乏專業(yè)知識(shí)的患者提升合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的行為能力［5］。其與?？漆t(yī)生兩者功能互補(bǔ)，而非“低級(jí)全科-高級(jí)專科”“下轉(zhuǎn)上”“上下級(jí)”的錯(cuò)誤層級(jí)概念。因此協(xié)同平臺(tái)的建設(shè)不是二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)簡(jiǎn)單的對(duì)口支援，而是彌補(bǔ)社區(qū)短板、提升服務(wù)能級(jí)［2］，從而為患者提供除健康維護(hù)、健康管理外的更加便捷、優(yōu)質(zhì)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。通過提高簽約服務(wù)的內(nèi)在價(jià)值，建立權(quán)益交換通路，來引導(dǎo)就醫(yī)下沉和有序就醫(yī)。

其次，需進(jìn)一步落實(shí)區(qū)域內(nèi)“3-2-1”“社區(qū)—三級(jí)醫(yī)院”“社區(qū)全科-三級(jí)全科”等多樣化的分級(jí)診療協(xié)同平臺(tái)建設(shè)，為“全科-?？啤鞭D(zhuǎn)診機(jī)制提供條件支持。包括建立對(duì)接部門、開通綠色轉(zhuǎn)診通道、打通信息化平臺(tái)、協(xié)助全科醫(yī)生能力培訓(xùn)、開展遠(yuǎn)程會(huì)診等［6］。這將直接助力打通分級(jí)診療通路，解決專科醫(yī)生對(duì)于轉(zhuǎn)診不便捷、不到位帶來“增加患者就醫(yī)環(huán)節(jié)”“耽誤患者病情”“增加醫(yī)院接收環(huán)節(jié)”等低效就醫(yī)的擔(dān)憂。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)專科醫(yī)生的宣傳和培訓(xùn)，提高其對(duì)“全科-專科”轉(zhuǎn)診流程的熟悉度和轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)的利用率。

然后，重視二級(jí)?？漆t(yī)院的地位和功能。理論上二級(jí)醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、承擔(dān)一定教學(xué)和科研的地區(qū)性醫(yī)院，在分級(jí)診療中承擔(dān)著直接指導(dǎo)基層的作用。實(shí)踐中，相較于三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院資源短缺、人滿為患的問題較為緩和。因而要充分利用二級(jí)醫(yī)院原有資源，加大人才儲(chǔ)備和設(shè)備投入［7］，在社區(qū)和三級(jí)醫(yī)院之間建立醫(yī)療緩沖帶，醫(yī)治上轉(zhuǎn)患者的同時(shí)減輕大醫(yī)院的壓力。有專家指出二級(jí)醫(yī)院也可轉(zhuǎn)型為康復(fù)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)向老年護(hù)理、社區(qū)康復(fù)、臨終關(guān)懷等多樣性分級(jí)診療服務(wù)提供依托［8］。

最重要的是在制度層面上做出安排、在機(jī)制層面上進(jìn)行落實(shí)，改變醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以利益為導(dǎo)向的松散式合作機(jī)制［9］。應(yīng)將建立“全科-專科”轉(zhuǎn)診機(jī)制、增強(qiáng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)同納入為公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)內(nèi)容；整體布局轉(zhuǎn)診資源，構(gòu)建“全科-專科”轉(zhuǎn)診區(qū)域網(wǎng)，改變現(xiàn)有“轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選項(xiàng)不多、轉(zhuǎn)診仍然是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的單一線性合作方式”的模式；制度上明確規(guī)范轉(zhuǎn)診程序、界定轉(zhuǎn)診過程責(zé)任，建立轉(zhuǎn)診指征和協(xié)同服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)［10］，嚴(yán)格把控轉(zhuǎn)診質(zhì)量，提高轉(zhuǎn)診到位率；構(gòu)建“全科-專科”協(xié)同系統(tǒng)內(nèi)部利益分配機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)二、三級(jí)醫(yī)院的積極性；形成有序有效的分級(jí)診療體系，實(shí)施步驟應(yīng)是首先培養(yǎng)簽約居民就醫(yī)習(xí)慣，在居民下沉社區(qū)后強(qiáng)化其對(duì)家庭醫(yī)生的依從性，在此基礎(chǔ)上逐漸引導(dǎo)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診和分診，從而形成急慢分治、全專聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局。