全科醫(yī)學(xué)生職業(yè)信心現(xiàn)狀研究

黃美娟，邱科，包睿，莊海山，鮑斯，羅嘉莉，王心旺*

《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》（發(fā)改社會(huì)〔2010〕561號(hào)）明確提出，到2020年，我國(guó)要實(shí)現(xiàn)通過(guò)多種途徑培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生，用以滿足“首診在基層”的人力支撐要求［1］。目前全科醫(yī)生的培訓(xùn)形式包括“5+3”全科醫(yī)生培養(yǎng)（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)）、“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)（3年臨床醫(yī)學(xué)?？平逃?2年助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)）、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)及農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)等，全科醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)后是否選擇繼續(xù)從事全科醫(yī)生職業(yè)，主要取決于其對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)的信心。近年來(lái)，我國(guó)全科醫(yī)生隊(duì)伍日益壯大，各地區(qū)均加大了對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，但因收入水平、社會(huì)地位、職稱晉升、安全保障等因素，影響了全科醫(yī)生職業(yè)吸引力［1］，全科醫(yī)學(xué)生的職業(yè)信心不足。本研究旨在調(diào)查全科醫(yī)學(xué)生的職業(yè)信心指數(shù)（general medical students career confidence index，GMSCCI），綜合量化和反映目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)的信心強(qiáng)弱，了解其對(duì)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)前景預(yù)期的主觀感受以及影響其就業(yè)的癥結(jié)，從而為政府制定相關(guān)政策、完善全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)等提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2016-05-20至2016-07-29，在全國(guó)359家全科規(guī)范化培訓(xùn)基地和《醫(yī)師在線》雜志讀者群中發(fā)放網(wǎng)絡(luò)調(diào)研問(wèn)卷，以問(wèn)卷有效回收的768例全科醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象。根據(jù)目前全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑，研究對(duì)象涉及：5年制臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）醫(yī)學(xué)生、3年制醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)學(xué)生、5年制本科農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生、3年制專科農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生、3年制全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)階段的學(xué)員、2年制助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)階段的學(xué)員、臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）研究生、基層衛(wèi)生人員全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中的學(xué)員、基層衛(wèi)生人員全科醫(yī)生在崗培訓(xùn)中的學(xué)員及其他學(xué)習(xí)階段的學(xué)員。

1.2 研究方法

1.2.1 GMSCCI的分指數(shù)及權(quán)重確定 參照消費(fèi)者信心指數(shù)［2］，GMSCCI由現(xiàn)狀指數(shù)、預(yù)期指數(shù)組成，權(quán)重各占50%?，F(xiàn)狀指數(shù)指全科醫(yī)學(xué)生對(duì)目前全科醫(yī)生職業(yè)的評(píng)價(jià)，預(yù)期指數(shù)指全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生未來(lái)3年職業(yè)環(huán)境發(fā)展的預(yù)期。各指數(shù)的取值為0～200，0表示最沒(méi)信心，200表示最有信心；＞100表示全科醫(yī)學(xué)生的職業(yè)信心是積極的，＜100表示全科醫(yī)學(xué)生的職業(yè)信心是消極的，=100表示全科醫(yī)學(xué)生持中立態(tài)度。

（1）確定分指數(shù)：參照消費(fèi)者信心指數(shù)調(diào)查方法［2］，并引用馬斯洛需求層次理論［3］，同時(shí)結(jié)合全科醫(yī)學(xué)生的群體特征，進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)。最終確定6個(gè)分指數(shù)，分別為：培養(yǎng)體系、個(gè)人價(jià)值、收入水平、職業(yè)發(fā)展、社會(huì)尊重、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。（2）權(quán)重確定：邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)10名全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜遥◤氖氯漆t(yī)學(xué)教育或全科醫(yī)學(xué)診療工作≥5年、具有正高級(jí)職稱），對(duì)上述6個(gè)分指數(shù)進(jìn)行賦權(quán)，并采用層次分析法［4］來(lái)確定6個(gè)分指數(shù)對(duì)信心指數(shù)的影響權(quán)重。具體方法為：由專家對(duì)6個(gè)分指數(shù)的重要程度進(jìn)行兩兩比較評(píng)分，構(gòu)造判斷矩陣；然后對(duì)構(gòu)造的判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，如檢驗(yàn)系數(shù)（CR）＜0.100，則評(píng)價(jià)結(jié)果可采用［5］。最終確定上述6個(gè)分指數(shù)的權(quán)重依次為19%、16%、20%、24%、15%、6%，評(píng)價(jià)結(jié)果的CR=0.043。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查 此次調(diào)研由《醫(yī)師在線》雜志聯(lián)合第三方調(diào)研機(jī)構(gòu)及多家全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地、全科醫(yī)學(xué)系共同發(fā)起。通過(guò)《醫(yī)師在線》微信公眾號(hào)發(fā)布調(diào)研公告，依托培訓(xùn)基地、培訓(xùn)班發(fā)布通知。網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括：（1）醫(yī)學(xué)生的基本情況，如性別、專業(yè)、學(xué)習(xí)階段、行政區(qū)域。（2）畢業(yè)后的就業(yè)意向，選項(xiàng)為全科醫(yī)生、全科醫(yī)生以外的其他醫(yī)生、非醫(yī)生職業(yè)。（3）對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)現(xiàn)狀及未來(lái)3年發(fā)展的評(píng)價(jià)，包括培養(yǎng)體系、個(gè)人價(jià)值、收入水平、職業(yè)發(fā)展、社會(huì)尊重、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)6個(gè)方面共12個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)，從A～E表示信心依次遞減。該部分問(wèn)卷的Cronbach's α系數(shù)為0.906，問(wèn)卷信度較好；問(wèn)卷采用專家評(píng)價(jià)法確定評(píng)價(jià)指標(biāo)并賦予權(quán)重，內(nèi)容效度較好［6］。共發(fā)放問(wèn)卷768份，回收有效問(wèn)卷768份，問(wèn)卷有效回收率為100%。

1.2.3 信心指數(shù)的計(jì)算 （1）分指數(shù)的計(jì)算：以問(wèn)卷中某一條目為例，如該條目的選項(xiàng)為“很好”“較好”“一般”“較差”“很差”，統(tǒng)計(jì)該條目各選項(xiàng)所占的比例，假設(shè)數(shù)值為A、B、C、D、E，那么該條目對(duì)應(yīng)的分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)/預(yù)期指數(shù)=100+A×100+B×50+C×0-D×50-E×100，則每項(xiàng)分指數(shù)信心指數(shù)=分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)×50%+分指數(shù)預(yù)期指數(shù)×50%。（2）現(xiàn)狀指數(shù)、預(yù)期指數(shù)及職業(yè)信心指數(shù)的計(jì)算：現(xiàn)狀指數(shù)為各分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)得分與相應(yīng)權(quán)重乘積之和；預(yù)期指數(shù)為各分指數(shù)預(yù)期指數(shù)得分與相應(yīng)權(quán)重乘積之和；信心指數(shù)=現(xiàn)狀信心指數(shù)×50%+預(yù)期信心指數(shù)×50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)學(xué)生的基本情況及畢業(yè)后就業(yè)意向 （1）768例全科醫(yī)學(xué)生的男女比例接近1:1；57.4%為臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)方向）專業(yè)；22.7%處于5年制本科農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)階段，10.0%處于3年制全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)階段，16.1%處于基層衛(wèi)生人員全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)階段；49.2%所處行政區(qū)域?yàn)槭屑?jí)，50.8%所處行政區(qū)域?yàn)榭h鄉(xiāng)級(jí)（見(jiàn)表1）。（2）768例全科醫(yī)學(xué)生中，444例（57.8%）畢業(yè)后有意向從事全科醫(yī)生職業(yè)，214例（27.9%）希望從事全科醫(yī)生以外的其他醫(yī)生職業(yè)，110例（14.3%）希望從事非醫(yī)生職業(yè)。

2.2 全科醫(yī)學(xué)生的現(xiàn)狀指數(shù)、預(yù)期指數(shù)及信心指數(shù) 全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)的現(xiàn)狀指數(shù)為82.85，預(yù)期指數(shù)為125.68，信心指數(shù)為104.27。（1）根據(jù)現(xiàn)狀指數(shù)，所處學(xué)習(xí)階段為3年制醫(yī)學(xué)?？频尼t(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)的現(xiàn)狀持積極態(tài)度，其他情況醫(yī)學(xué)生持消極態(tài)度；（2）根據(jù)預(yù)期指數(shù)，所有類型醫(yī)學(xué)生對(duì)未來(lái)3年全科醫(yī)生職業(yè)的發(fā)展持積極態(tài)度；（3）根據(jù)信心指數(shù)，性別為男，所處學(xué)習(xí)階段為5年制本科農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生、3年制全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)階段、2年制助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)階段，所處行政區(qū)域?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)持消極態(tài)度，其他情況醫(yī)學(xué)生持積極態(tài)度（見(jiàn)表2）。

2.3 全科醫(yī)學(xué)生的分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)、分指數(shù)預(yù)期指數(shù)及分指數(shù)信心指數(shù) （1）根據(jù)分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)，除個(gè)人價(jià)值外，全科醫(yī)學(xué)生對(duì)其他5個(gè)分指數(shù)的現(xiàn)狀均持消極態(tài)度；（2）根據(jù)分指數(shù)預(yù)期指數(shù)，全科醫(yī)學(xué)生對(duì)未來(lái)3年全科醫(yī)生職業(yè)的6個(gè)分指數(shù)均持積極態(tài)度；（3）根據(jù)分指數(shù)信心指數(shù)，全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)的培養(yǎng)體系、個(gè)人價(jià)值、職業(yè)發(fā)展持積極態(tài)度，對(duì)收入水平、社會(huì)尊重、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)持消極態(tài)度（見(jiàn)表3）。不同基本情況全科醫(yī)學(xué)生的分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)、分指數(shù)預(yù)期指數(shù)及分指數(shù)信心指數(shù)見(jiàn)表4。

表1 768例全科醫(yī)學(xué)生的基本情況Table 1 The basic information of 768 general medical students

表2 不同基本情況全科醫(yī)學(xué)生的現(xiàn)狀指數(shù)、預(yù)期指數(shù)及信心指數(shù)Table 2 Present Situation Index，Expectations Index and Career Confidence Index of general medical students between different groups

表3 全科醫(yī)學(xué)生的分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)、分指數(shù)預(yù)期指數(shù)、分指數(shù)信心指數(shù)Table 3 Sub-Present Situation Index，Sub-Expectations Index and Sub-Career Confidence Index of general medical students

3 討論

3.1 全科醫(yī)學(xué)生對(duì)收入水平、社會(huì)尊重、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)信心不足 根據(jù)本研究結(jié)果，全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)的現(xiàn)狀持消極態(tài)度，但對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)未來(lái)3年發(fā)展的預(yù)期持積極態(tài)度，綜合而言，全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)的信心是積極的。從各分指數(shù)信心指數(shù)來(lái)看，全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)現(xiàn)狀的消極態(tài)度主要體現(xiàn)在培養(yǎng)體系、收入水平、職業(yè)發(fā)展、社會(huì)尊重、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)未來(lái)3年全科醫(yī)生職業(yè)各分指數(shù)的預(yù)期均持積極態(tài)度，對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)信心的消極態(tài)度主要體現(xiàn)在收入水平、社會(huì)尊重、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。可見(jiàn)，進(jìn)一步的工作應(yīng)重點(diǎn)從提高收入水平和社會(huì)尊重、降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)方面來(lái)提高全科醫(yī)學(xué)生的職業(yè)信心。

2011年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）明確提出，要逐步統(tǒng)一、規(guī)范我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，將全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)作為未來(lái)全科醫(yī)生培養(yǎng)的必經(jīng)階段和準(zhǔn)入條件。近年來(lái)，我國(guó)越來(lái)越重視全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加大了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作不斷進(jìn)步，基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系不斷健全，全科醫(yī)生培養(yǎng)體系也逐漸完善。盡管目前全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)體系、職業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀持消極態(tài)度，但對(duì)其信心是積極的，因此還需進(jìn)一步完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，提升全科醫(yī)學(xué)生的職業(yè)發(fā)展空間，以提高全科醫(yī)學(xué)生服務(wù)于基層的意愿。另外，目前全科醫(yī)生的福利待遇和社會(huì)地位較低［7］，本研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)的收入水平和社會(huì)尊重信心不足，加上當(dāng)前社會(huì)醫(yī)患關(guān)系緊張，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)也較高［8］，導(dǎo)致全科醫(yī)生成了“高付出、低回報(bào)”的職業(yè)群體。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的全科醫(yī)學(xué)生在收入水平、社會(huì)尊重、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)方面的職業(yè)信心是消極的，而非臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生在該3個(gè)方面的職業(yè)信心是積極的，這表明全科醫(yī)生薪酬收入與同等條件下的臨床醫(yī)生薪酬水平、社會(huì)地位、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)存在一定差距。因此，需要改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效工資制度，使全科

醫(yī)生薪酬收入與當(dāng)?shù)貐^(qū)（縣）級(jí)綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)生薪酬水平相銜接。建議相關(guān)部門(mén)從改革人事制度入手，多渠道提高全科醫(yī)生的福利待遇，明確全科醫(yī)生在機(jī)構(gòu)內(nèi)部的核心地位；同時(shí)從外部環(huán)境著手，通過(guò)加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和探索建立社區(qū)首診、全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制等措施，提高全科醫(yī)生的社會(huì)尊重程度［7］。

表4 不同基本情況全科醫(yī)學(xué)生的分指數(shù)現(xiàn)狀指數(shù)、分指數(shù)預(yù)期指數(shù)及分指數(shù)信心指數(shù)Table 4 Sub-Present Situation Index，Sub-Expectations Index and Sub-Career Confidence Index of General medical students by gender

3.2 全科醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層的意愿不強(qiáng) 《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》（發(fā)改社會(huì)〔2010〕1198號(hào)）和《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，均提出要為農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生，我國(guó)于2010年啟動(dòng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)計(jì)劃，構(gòu)建以“5+3”為主體、以“3+2”為補(bǔ)充的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，培養(yǎng)大批面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、從事農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的全科醫(yī)生［9］。但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)全科醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)收入水平、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的信心指數(shù)較低，持消極態(tài)度。因此，需要對(duì)長(zhǎng)期扎根基層的全科醫(yī)生給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)留住全科醫(yī)學(xué)人才，并且通過(guò)多渠道加強(qiáng)培訓(xùn)，提高基層全科醫(yī)生的專業(yè)技能，使其能夠應(yīng)對(duì)基層診療工作。同時(shí)，研究結(jié)果顯示，農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生不僅對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)目前的收入水平、社會(huì)尊重、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)持消極態(tài)度，而且對(duì)培養(yǎng)體系、個(gè)人價(jià)值、職業(yè)發(fā)展方面持消極態(tài)度。農(nóng)村免費(fèi)定向全科醫(yī)學(xué)生面向基層，經(jīng)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)后直接從事基層的全科醫(yī)生工作，培養(yǎng)要求高。但目前農(nóng)村免費(fèi)定向全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)管理政策和方法并未與其他學(xué)生區(qū)分，學(xué)籍管理政策和方法、獎(jiǎng)罰制度、激勵(lì)機(jī)制等一系列措施無(wú)法滿足免費(fèi)定向全科醫(yī)生培養(yǎng)的需要，因此需建立和完善全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)與激勵(lì)機(jī)制［10］。另外，定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)期間待遇普遍較低，服務(wù)期滿后相應(yīng)政策較模糊，使其服務(wù)基層的意愿不夠堅(jiān)定［9］。因此，建議為定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生制定定向協(xié)議補(bǔ)充條款，提高基層全科醫(yī)生的福利待遇，完善相關(guān)配套政策，建立長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制［11］，提升定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的個(gè)人價(jià)值和職業(yè)發(fā)展空間，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生留住人才，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。