糖尿病患者社區(qū)規(guī)范化管理干預(yù)效果評價(jià)

王自明，于海燕，邵華

近年來，無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，人口老齡化及經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展導(dǎo)致的行為生活方式改變，使得糖尿病的患病率呈現(xiàn)快速上升趨勢。2007—2008年全國14個(gè)省的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%［1］；2010年全國31個(gè)省市的98 658名18歲以上成年人的調(diào)查結(jié)果顯示，我國糖尿病患病率為11.6%［2］，糖尿病已成為影響我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題。糖尿病是一種需要終身控制的慢性非傳染性疾病，與高血壓常伴隨出現(xiàn)［3］。美國的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，高血壓患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是血壓正常者的2.5倍［4］；香港心血管病危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果也顯示，僅有42%的糖尿病患者血壓正常，56%的高血壓患者血糖正常［5］。胰島素抵抗在糖尿病和高血壓發(fā)病中起著重要作用，絕大多數(shù)糖尿病患者有胰島素抵抗，約50%的高血壓患者也存在胰島素抵抗［6］。因此糖尿病的管理已經(jīng)從單一的血糖管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷ρ?、血壓的綜合控制。積極開展針對糖尿病患者的規(guī)范化管理是改善血糖控制的關(guān)鍵措施［7-8］。在我國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為糖尿病、高血壓等慢性病管理的基層單位，開展相關(guān)干預(yù)效果的評價(jià)具有重要的意義。本研究通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對確診的糖尿病患者建立管理卡和健康檔案，積極進(jìn)行糖尿病的治療及血糖監(jiān)測，定期隨訪指導(dǎo)，并對規(guī)范化管理的糖尿病患者開展了近8年規(guī)范化管理研究。探討社區(qū)規(guī)范化管理對提升2型糖尿病合并高血壓患者聯(lián)合達(dá)標(biāo)率的管理效果，為提高糖尿病患者管理水平提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年北京市朝陽區(qū)將臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的151例2型糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2007年版）》［9］診斷標(biāo)準(zhǔn)而明確診斷為2型糖尿病的患者；（2）實(shí)施2型糖尿病規(guī)范化管理且管理已經(jīng)滿8年的糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有精神障礙的患者；（2）患阿爾茨海默病等影響依從性疾病的患者；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。本研究通過將臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。到2016年，規(guī)范化管理滿8年且資料齊全的糖尿病患者共計(jì)111例，其中單純糖尿病患者44例（39.6%，單純糖尿病組），糖尿病合并高血壓患者67例（60.4%，糖尿病合并高血壓組）。

1.2 研究方法 由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生通過健康體檢篩查等方法發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，對符合條件的患者納入管理。對糖尿病患者進(jìn)行健康教育、藥物及非藥物治療。采用統(tǒng)一編制的調(diào)查表收集被調(diào)查者的基本資料，包括年齡、性別、文化程度、吸煙、飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥情況、糖尿病、高血壓家族史等；同時(shí)對調(diào)查對象每年進(jìn)行4次體格檢查，內(nèi)容包括：身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓。計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。采用全自動(dòng)生化分析儀測定空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）及糖化血紅蛋白（HbA1c），對隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)給予科學(xué)的指導(dǎo)和幫助。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) （1）超重：24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2；肥胖：BMI≥ 28.0 kg/m2［10］。（2）吸煙：指每天至少吸煙1支，持續(xù)時(shí)間至少半年［11］。（3）運(yùn)動(dòng)：指閑暇時(shí)，自主地、有規(guī)律地進(jìn)行以健康為目的的活動(dòng)，平均每次活動(dòng)30 min以上，根據(jù)活動(dòng)頻率劃分為運(yùn)動(dòng)（≥3次/周）、運(yùn)動(dòng)少（＜3次/周）兩類。（4）“按時(shí)服藥”指按醫(yī)囑定期服藥，服藥依從性達(dá)到80%以上，低于這個(gè)比例為服藥依從性差。（5）HbA1c＜7.0%定義為血糖管理達(dá)標(biāo)［12］。（6）干預(yù)效果用血糖值變化評價(jià)，采用自身對照的方法評價(jià)糖尿病達(dá)標(biāo)率的管理效果。糖尿病達(dá)標(biāo)率干預(yù)效果：計(jì)數(shù)資料干預(yù)效果為干預(yù)前后達(dá)標(biāo)率的率差，即配對率差及率差95%置信區(qū)間（CI）［4］。計(jì)量資料干預(yù)效果為干預(yù)前后數(shù)據(jù)差值的均值及均值的95%CI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiDate 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；社區(qū)規(guī)范化管理效果采用管理前后指標(biāo)差值（Δ）及95%CI進(jìn)行比較。以P＜0.05或95%CI不包括0為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、性別、受教育程度、超重及肥胖者所占比例、吸煙、飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥依從性情況、糖尿病家族史、舒張壓、FPG、2 hPG、HbA1c比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；糖尿病合并高血壓組有高血壓家族史者所占比例、收縮壓水平高于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 社區(qū)規(guī)范化管理前后患者血糖和血壓水平比較 單純糖尿病組女性舒張壓與管理前相比有所下降，糖尿病合并高血壓組收縮壓和舒張壓與管理前相比均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI不包括0，見表2）。單純糖尿病組女性FPG與管理前相比有所下降，單純糖尿病組、糖尿病合并高血壓組2 hPG、HbA1c與管理前相比有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI不包括0，見表3）。

2.3 不同特征糖尿病患者血糖干預(yù)效果 糖尿病的整體達(dá)標(biāo)率由2008年的34.2%（38/111）上升至2016年的60.4%（67/111），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.198，P＜0.001）。其中，單純糖尿病組的血糖達(dá)標(biāo)率由31.8%（14/44）上升至56.8%（25/44），糖尿病合并高血壓組的血糖達(dá)標(biāo)率由35.8%（24/67）上升至62.7%（42/67），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.272，P=0.018；χ2=10.942，P＜0.001）。單純糖尿病組除男性、年齡≥60歲、受教育程度為高中及以上、飲食規(guī)律、有高血壓家族史者管理后血糖達(dá)標(biāo)率與管理前無差異，服藥依從性差的患者血糖控制率低于管理前外，其他亞組血糖達(dá)標(biāo)率均高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI不包括0）。糖尿病合并高血壓組除吸煙、服藥依從性差、有糖尿病家族史者管理后血糖達(dá)標(biāo)率與管理前無差異外，其他亞組血糖達(dá)標(biāo)率均高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI不包括0，見表4）。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、生活方式發(fā)生改變及老齡化進(jìn)程的加速，我國糖尿病的患病率正呈快速上升的趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾?。?3］。糖尿病的社區(qū)綜合干預(yù)已經(jīng)成為我國糖尿病治療的重要工作之一，目前主要問題是：管理不規(guī)范，缺少針對不同人群與個(gè)體的個(gè)性化糖尿病管理方案與措施。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 General comparison of the two groups of patients

表2 社區(qū)規(guī)范化管理前后糖尿病患者血壓水平的變化（mm Hg）Table 2 SBP and DBP in type 2 diabetic patients with hypertension and those without receiving community-based standardized glycemic control management in 2008 and 2016

2型糖尿病常與高血壓伴隨出現(xiàn)，北京市15個(gè)社區(qū)2型糖尿病患者合并高血壓的研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并高血壓的發(fā)生率高達(dá)70.8%［14］。高血壓和糖尿病往往有共同的危險(xiǎn)因素，如高鹽飲食、飲酒、超重、肥胖等，此外胰島素抵抗在高血壓和糖尿病發(fā)病中起著重要作用。除胰島素抵抗外，高血壓與糖尿病有共同的作用路徑，如交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、氧化應(yīng)激及脂肪因子等［3］。以上因素導(dǎo)致糖尿病與高血壓常伴隨出現(xiàn)，所以對糖尿病患者根據(jù)是否合并高血壓進(jìn)行規(guī)范化管理具有重要的意義。本研究對111例糖尿病患者進(jìn)行為期8年的社區(qū)規(guī)范化管理，糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率得到改善，干預(yù)效果明顯，管理前糖尿病合并高血壓患者與單純糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率分別為35.8%、31.8%，經(jīng)過規(guī)范化管理后，兩組的血糖達(dá)標(biāo)率均達(dá)到55%以上。北京市朝陽區(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對2008年開始納入糖尿病規(guī)范化管理，管理滿3年的糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率由48.4%升高到50.8%，其中糖尿病合并高血壓者和單純糖尿病者血糖達(dá)標(biāo)率分別由管理前的52.2%、44.9%升高到55.6%、46.4%［15］。北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對357名糖尿病患者進(jìn)行7年的規(guī)范化管理，結(jié)果顯示，血糖各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率為50%左右［16］。本研究兩組血糖達(dá)標(biāo)率均有明顯改善且均高于以上研究，原因可能是本研究社區(qū)規(guī)范化管理時(shí)間為8年而以上研究規(guī)范化管理時(shí)間均較短。

表3 社區(qū)規(guī)范化管理前后糖尿病患者血糖水平的變化Table 3 Glycemic indices in type 2 diabetic patients with hypertension and those without receiving community-based standardized glycemic control management in 2008 and 2016

表4 不同特征糖尿病患者血糖干預(yù)效果Table 4 Gglycemic control status in type 2 diabetic patients by demographic characteristics

單純糖尿病組除男性、年齡≥60歲、受教育程度為高中及以上、飲食規(guī)律、有高血壓家族史者管理后血糖達(dá)標(biāo)率與管理前無差異，服藥依從性患者血糖控制率低于管理前外，其他亞組血糖達(dá)標(biāo)率均高于管理前。糖尿病合并高血壓組除吸煙、服藥依從性差、有糖尿病家族史者管理后血糖達(dá)標(biāo)率與管理前無差異外，其他亞組血糖達(dá)標(biāo)率均高于管理前。說明社區(qū)綜合干預(yù)，把糖尿病防治知識(shí)和自我管理的方法教給患者，使患者和家屬掌握糖尿病防治知識(shí)，合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、正確用藥，可以提高患者自我管理能力，使血糖得到有效控制。

本研究存在的不足：首先，僅對2008年和2016年的數(shù)據(jù)比較，難以準(zhǔn)確反映管理后期間每個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖達(dá)標(biāo)情況。其次，本研究資料齊全的糖尿病患者僅為111例，樣本量少，按亞組分層后看血糖達(dá)標(biāo)率95%CI范圍寬，精度較差。但在樣本量較小的情況下，反映血糖各項(xiàng)指標(biāo)管理前與管理后依然有差異，也說明了規(guī)范化管理確實(shí)有效。綜上，在社區(qū)開展糖尿病規(guī)范化管理可以改善糖尿病患者的血壓、血糖水平，提高糖尿病的控制效果。