經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激聯(lián)合心理干預(yù)治療難治性CP/CPPS的臨床研究*

張 杰 潘永軍 黃 捷 張 雄 陳 雄

重慶市第九人民醫(yī)院泌尿外科（重慶 400700）

前列腺炎是成年男性的常見病，在西方國家成年男性中的患病率大約14.2%，我國的患病率約8.4%。慢性前列腺炎/慢性盆底疼痛綜合征（CP/CPPS）是臨床最常見的前列腺炎類型，約占慢性前列腺炎的90% 以上[1]。CP/CPPS患者病程往往遷延復(fù)發(fā)，臨床上很難一次性徹底治愈，沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，令醫(yī)生和患者都很頭疼。臨床發(fā)現(xiàn)許多患者往往在多家醫(yī)院奔走診治，反復(fù)應(yīng)用了多種藥物治療，但病情仍然遷延不愈，成為臨床上的難治性CP/CPPS。因此，臨床上迫切需要尋找新的治療方法來為難治性CP/CPPS患者提供可選擇的治療方案。我科于2016年8月到2017年9月對難治性CP/CPPS患者嘗試應(yīng)用經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激（PTNS）聯(lián)合心理干預(yù)進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、研究對象

選擇2016年8月到2017年9月在重慶市第九人民醫(yī)院泌尿外科就診的難治性CP/CPPS患者作為研究對象，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，入選研究對象80例?；颊叩哪挲g為20～49歲，平均36.4歲，病程為6～35月，平均24.6個月。所有對象均是自愿參加本研究，簽署了知情同意書，并通過了重慶市第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2014年版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》制定的CP/CPPS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：主要表現(xiàn)為長期、反復(fù)的盆底區(qū)域疼痛或不適，持續(xù)時間超過3個月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，前列腺液、前列腺按摩后尿液培養(yǎng)均陰性。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）男性患者，符合上述CP/CPPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有不同程度的性功能障礙[國際勃起功能指數(shù)評分（IIEF-5）≤21分]及精神心理問題[焦慮自評量表（SAS≥50分）]。（2）年齡在18～50歲之間。（3）[美國國立研究院慢性前列腺炎癥狀評分（NIHCPSI）總評分≥10分]。（4）臨床癥狀大于6個月，曾使用一線常規(guī)藥物治療主要包括抗生素、α-受體阻滯劑、抗炎藥、植物療法等治療大于3個月，無明顯療效。（5）近1個月未用其他治療方法，未服用治療性功能障礙的藥物。

四、排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）尿道炎、膀胱結(jié)石、膀胱炎、良性前列腺增生、泌尿系腫瘤、神經(jīng)源性膀胱以及直腸肛周等疾病；（2）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病；（3）過敏體質(zhì)者；（4）留置心臟起搏器者。

五、治療方法

將難治性CP/CPPS患者80例隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各40例，治療組采用經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激聯(lián)合心理干預(yù)進(jìn)行治療，對照組采取心理干預(yù)進(jìn)行治療。8周后評定療效，最終75例患者完成了整個臨床研究（治療組38例，對照組37例）。

1. 經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激治療 采用華佗牌SDZ-Ⅱ電刺激治療儀（中國江蘇蘇州醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)有限公司生產(chǎn)），兩個直徑5cm的皮膚粘貼電極片分別放置于內(nèi)踝上、內(nèi)側(cè)脛骨邊緣后。兩個電極連接電刺激治療儀，取疏密波，頻率為20Hz，強(qiáng)度以病人能耐受為度，每次通電30min，每日1次，每周治療5次，共治療8周。

2. 心理干預(yù)治療 （1）建立信任：耐心傾聽患者主訴，取得信任，建立良好醫(yī)患關(guān)系。（2）認(rèn)知干預(yù)：許多患者誤認(rèn)為CP/CPPS是性傳播疾病，心理壓力非常大，我們應(yīng)糾正患者錯誤觀念。（3）心理疏導(dǎo)：根據(jù)患者生活、知識文化背景，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)和情感支持，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。（4）家庭情感干預(yù)：對患者家屬特別是配偶進(jìn)行家庭支持知識的教育，讓家屬多給患者生活及情感支持。（5）行為干預(yù)：了解患者生活習(xí)慣，及時糾正不良生活行為，建立健康生活方式。（6）放松訓(xùn)練：通過呼吸放松、想象放松、靜坐放松等方式對患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，消除焦慮抑郁情緒。心理干預(yù)治療每次3min，每日1次，每周治療5次，共治療8周。

六、療效評估

對治療前后兩組患者NIH-CPSI、最大尿流率（Qmax）、IIEF-5、SAS評分進(jìn)行比較分析。

1. NIH-CPSI：是美國國立衛(wèi)生院制定的、由9個問題組成的、臨床上能有效評價慢性前列腺炎的工具。主要包括疼痛評分、排尿癥狀評分和生活質(zhì)量評分，總評分0～43分，NIH-CPSI＜5分表示正常，總分越高表示病情越重。

2. 尿動力學(xué)指標(biāo)：應(yīng)用尿動力儀檢測CP/CPPS患者治療前后最大尿流率（Qmax）。

3. IIEF-5：是簡單有效的ED篩選工具。嚴(yán)重ED為 5-7 分；中度ED為 8～11分；輕度ED為12～21 分；未患ED為22～25分。

4. SAS：是一種相當(dāng)簡便的分析主觀焦慮感覺的臨床工具。標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重。一般來說，SAS低于50分者為正常；50～60者為輕度，61～70者是中度，70以上者是重度焦慮。

七、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、NIH-CPSI評分的改變

對照組治療后慢性前列腺炎癥狀無顯著改善，與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后慢性前列腺炎癥狀顯著改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與對照組治療后比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組患者治療前后NIH-CPSI比較

二、最大尿流率的改變

對照組治療后最大尿流率無顯著提高，與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后最大尿流率顯著提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與對照組治療后比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

三、前列腺炎相關(guān)性功能障礙的改變

兩組經(jīng)治療后性功能均有明顯改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但治療組改善優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

四、焦慮自評量表評分的改變

兩組經(jīng)治療后焦慮心理狀態(tài)均有明顯改善，兩組治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但治療組改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。

表2 兩組患者治療前后Qmax比較

表3 兩組患者治療前后IIEF-5比較

表4 兩組患者治療前后SAS比較

討 論

CP/CPPS是一組以盆底區(qū)域疼痛不適、下尿路癥狀、心理精神問題和性功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。該病發(fā)病機(jī)制未明，病因?qū)W十分復(fù)雜，存在廣泛爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要病因可能是病原體感染、炎癥和異常的盆底神經(jīng)肌肉活動和免疫、心理、神經(jīng)內(nèi)分泌異常等共同作用結(jié)果。目前臨床上一線常規(guī)治療主要包括抗生素、α-受體阻滯劑、抗炎藥、植物療法，然而這些治療方法不是完全有效，在不同的研究報道中臨床有效率僅19%～56%[2]。這嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，同時也耗費(fèi)了大量的社會醫(yī)療資源。

近年來，心理因素在CP/CPPS發(fā)病中的作用越來越受到重視。CP/CPPS 患者普遍存在情感精神障礙和不同程度的社會心理性變化，最常見的精神心理癥狀包括抑郁和焦慮情緒，伴有性功能障礙者，精神壓力增加，心理癥狀更加明顯。有研究顯示，CP/CPPS患者的精神心理癥狀與久治不愈有關(guān)，久治不愈的自身心理壓力加重了心理癥狀[3]。國內(nèi)外的大量研究提示[4,5]，對慢性前列腺炎患者提供有效的心理干預(yù)，能夠改善慢性前列腺炎患者的癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。因此，我們將心理干預(yù)治療組作為對照組。本研究表明，對于臨床上的難治性CP/CPPS患者，僅僅用心理干預(yù)治療對患者的臨床癥狀改善不明顯，但能有效緩解患者的精神心理障礙及提高性功能。

骶神經(jīng)電刺激主要是利用特定參數(shù)的電流，對骶髓的2～4節(jié)段（S2～S4）神經(jīng)根及分支進(jìn)行刺激，干預(yù)排尿反射的神經(jīng)通路從而達(dá)到調(diào)節(jié)膀胱尿道功能，同時可干預(yù)痛覺神經(jīng)纖維減輕盆底區(qū)域疼痛。骶神經(jīng)電刺激在歐美國家多中心臨床研究顯示其對排尿癥狀及盆底區(qū)域疼痛的療效肯定[6]，但是其電極植入手術(shù)創(chuàng)傷性大，治療費(fèi)用高等缺陷限制了該治療在我國大多數(shù)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院的開展應(yīng)用。經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激（PTNS）歸屬為周圍神經(jīng)電刺激療法的一種，主要是經(jīng)入路神經(jīng)靶向電刺激骶神經(jīng)叢而起治療作用。近年來國內(nèi)外的相關(guān)研究[7,8]表明，PTNS和植入性骶神經(jīng)電刺激有著相似的臨床功效，是一種無創(chuàng)、安全、有效的治療方法。Kabay等[9]的臨床試驗(yàn)將89例CP/CPPS患者分為PTNS治療組和對照組，結(jié)果表明PTNS治療能夠明顯改善患者的排尿癥狀及盆底區(qū)域疼痛。我們的研究結(jié)果支持以上結(jié)論，PTNS聯(lián)合心理干預(yù)治療可以顯著改善CP/CPPS患者的排尿癥狀、盆底區(qū)域疼痛，從而提高最大尿流率、降低NIHCPSI評分。

CP/CPPS引起的性功能障礙已逐漸為人們重視，主要表現(xiàn)為性欲減退、勃起功能障礙、早泄等。有文獻(xiàn)報道我國CP/CPPS患者中性功能障礙的發(fā)病率高達(dá)49%[10]。本研究采用PTNS聯(lián)合心理干預(yù)治療難治性CP/CPPS患者伴發(fā)的性功能障礙，治療組治療后IIEF-5評分較治療前有顯著提高，且優(yōu)于對照組，表明患者的性功能障礙有明顯好轉(zhuǎn)。我們推測PTNS能有效緩解盆底肌痙攣，使異常的盆底神經(jīng)肌肉活動恢復(fù)正常，恢復(fù)正常的勃起和射精反射，從而改善性功能。同時，心理干預(yù)治療有助于改善患者的緊張焦慮情緒，增強(qiáng)患者的自信心，性功能也相應(yīng)提高。

綜上所述，CP/CPPS是泌尿外科臨床常見病，現(xiàn)有的常規(guī)治療方案臨床療效較差，難治性CP/CPPS患者更是生活在痛苦和焦慮中。經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺聯(lián)合心理干預(yù)作為一種治療CP/CPPS的新方法，能有效改善患者的排尿癥狀、盆底區(qū)域疼痛、性功能狀況及心理狀態(tài)，給臨床常規(guī)治療無效的難治性CP/CPPS患者提供了一種新的安全、有效的治療選擇。當(dāng)然，其確切的作用機(jī)制仍有待今后大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。