多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的臨床分析

李鳳琴

【摘要】 目的：探討對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)的臨床效果。方法：選取2016年2月-2017年12月在筆者所在科室行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的580例患者，將其隨機(jī)分為觀察組（290例）和對(duì)照組（290例），對(duì)照組采取普通單一鎮(zhèn)痛模式，即根據(jù)患者主訴疼痛遵醫(yī)囑按量使用鎮(zhèn)痛藥物。觀察組采取多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)。術(shù)后12、24、48 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度，同時(shí)觀察鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后12、24、48 h VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率相近（4.82% vs 5.17%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采取多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理可有效改善髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛情況，而且不會(huì)增加鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 多模式鎮(zhèn)痛； 鎮(zhèn)痛泵； 鎮(zhèn)痛效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.054 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）23-0-02

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，人們的醫(yī)療護(hù)理需求已逐漸從單一的生理層面過(guò)渡到生理、心理、精神等多個(gè)層面，由于疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征，因此疼痛護(hù)理逐漸受到臨床重視[1]。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)本身是一種創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛可對(duì)組織損傷修復(fù)產(chǎn)生影響，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，而且髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛屬于急性疼痛，對(duì)機(jī)體刺激更加劇烈，故及時(shí)控制術(shù)后疼痛能夠減輕疼痛造成的機(jī)體刺激，加速術(shù)后恢復(fù)[2]。2016年2月-2017年12月，筆者所在科室隨機(jī)抽選580例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者納入研究，以探討多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理的干預(yù)效果，并與普通單一鎮(zhèn)痛模式進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2017年12月在筆者所在科室行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的580例住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整，具備隨訪條件；（2）意識(shí)正常，具備基本溝通和理解能力，能夠配合臨床治療護(hù)理及相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神疾病史或神經(jīng)類疾病史，伴器質(zhì)性疼痛；（2）存在酒精、毒品、藥物依賴性；（3）嗎啡、局麻等鎮(zhèn)痛藥過(guò)敏；（4）對(duì)疼痛耐受程度較低。采取抽簽法將所有患者隨機(jī)分為觀察組（290例）和對(duì)照組（290例）。觀察組中男151例，女139例；年齡39～68歲，平均（55.41±7.34）歲；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)177例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)113例；致傷原因：退行性改變135例，車禍傷64例，摔傷40例，其他51例。對(duì)照組中男146例，女144例，年齡41～70歲，平均（56.42±8.40）歲，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)180例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)110例；致傷原因：退行性改變141例，車禍傷58例，摔傷33例，其他58例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型、致傷原因等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有均衡可比性?；颊邔?duì)本研究知情同意，研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采取普通單一鎮(zhèn)痛模式，即單純使用術(shù)后機(jī)械性鎮(zhèn)痛泵即持續(xù)勻速給藥但無(wú)自控功能。觀察組采取多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)：（1）術(shù)前鎮(zhèn)痛：術(shù)前根據(jù)患者疼痛耐受程度分析其鎮(zhèn)痛需求，制定針對(duì)性鎮(zhèn)痛計(jì)劃，可保持手術(shù)后無(wú)痛或輕度疼痛狀態(tài)，同時(shí)加強(qiáng)疼痛宣教，耐心解答患者提出的問(wèn)題，若患者出現(xiàn)精神情緒變化需及時(shí)予以疏導(dǎo)。術(shù)前一晚可給予選擇性環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑超前鎮(zhèn)痛。（2）術(shù)中鎮(zhèn)痛：術(shù)中采取連續(xù)性股神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，定位解剖標(biāo)記使用神經(jīng)刺激針刺入皮膚，在神經(jīng)刺激器監(jiān)視下探查股神經(jīng)位置，推注20 ml 0.2%羅哌卡因后留置導(dǎo)管，連接自控鎮(zhèn)痛泵，自控劑量10 ml，鎖定時(shí)間60 min。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后追加使用自控鎮(zhèn)痛泵，第3天停止鎮(zhèn)痛泵治療，同時(shí)根據(jù)患者疼痛程度追加鎮(zhèn)痛藥，可給予氟比洛芬酯靜脈注射或滴注及鹽酸雙氯酚酸利多卡因肌內(nèi)注射，進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛期間需注意觀察鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，同時(shí)經(jīng)常與患者溝通交流，了解患者疼痛變化，支持并安慰患者，幫助克服對(duì)疼痛的恐懼。鎮(zhèn)痛間隙可教授患者采取深呼吸放松法及冥想法自我緩解疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用文獻(xiàn)[3]視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)定兩組患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12、24、48 h疼痛程度，評(píng)分越低則患者疼痛程度越低。（2）記錄兩組患者出現(xiàn)的惡心嘔吐、尿潴留、神經(jīng)功能障礙、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較

兩組患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12、24、48 h的VAS疼痛評(píng)分均不斷降低，但觀察組各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

兩組均有部分患者發(fā)生鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，其中觀察組有5例因羅哌卡因過(guò)量而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，但第2天癥狀緩解，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

2002年第10屆世界疼痛大會(huì)將疼痛確認(rèn)為“人類第五大生命指征”，疼痛是機(jī)體受到創(chuàng)傷及組織修復(fù)過(guò)程中所出現(xiàn)的生理、心理及行為等多個(gè)層面的綜合反應(yīng)，由于手術(shù)本身是一種外源性創(chuàng)傷，因此術(shù)后疼痛感普遍存在，這也是術(shù)后的基本癥狀，由于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為中老年人，因此需要對(duì)患者術(shù)后疼痛感給予更高的重視[4-5]。對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者而言，做好圍手術(shù)期充分鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，安全有效的鎮(zhèn)痛既能夠改善患者疼痛度，提高護(hù)理滿意度，避免護(hù)患糾紛，而且有利于患者盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥[6-7]。

傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是按需給藥，即患者疼痛不能耐受時(shí)給藥，受擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴性等術(shù)后疼痛管理障礙因素的影響，臨床通常采取單一鎮(zhèn)痛方法，但是按需給藥通常需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)施。此外，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥知識(shí)認(rèn)識(shí)的不足也是影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將疼痛治療納入理想醫(yī)療服務(wù)的一部分，更加重視疼痛的診斷、評(píng)估及治療。筆者所在醫(yī)院在積極開(kāi)展髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)建了一套適用于此類手術(shù)患者的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)方法，保障了患者得到持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛。在此次研究中，觀察組術(shù)后12、24、48 h的疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理不僅能夠減少患者不必要的疼痛，降低疼痛程度，增加舒適度，而且不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性高，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道一致。多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理包括了超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中局部鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛、疼痛評(píng)估、疼痛宣教等多個(gè)層面，聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛措施，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同。疼痛強(qiáng)度評(píng)估是了解患者疼痛程度，制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案的關(guān)鍵，故評(píng)估方法的選擇尤為重要。目前臨床經(jīng)常采用的疼痛評(píng)估方法有數(shù)字分級(jí)法（VAS）、主訴疼痛分級(jí)法（VRS）、疼痛臉譜評(píng)分法（Wong-Bakcr臉等）護(hù)理干預(yù)需要貫穿于整個(gè)鎮(zhèn)痛過(guò)程[10]。對(duì)于連續(xù)性股神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯者需要觀察肢端運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)區(qū)域阻滯麻醉引起的麻木、酸脹、沉重感[11]。PCA自控鎮(zhèn)痛泵能夠以特定的速度將藥物注入患者體內(nèi)以達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，泵上有自控按鈕，當(dāng)患者疼痛時(shí)可自行決定是否增加注藥量，這種鎮(zhèn)痛方法可增加患者鎮(zhèn)痛自主性和舒適度，減輕疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)[12-15]。

多模式鎮(zhèn)痛是一種安全、有效、系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法，能夠有效改善患者術(shù)后疼痛，不良反應(yīng)少，與常規(guī)單一鎮(zhèn)痛方法相比效果更加理想，有利于開(kāi)展早期功能鍛煉，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-03-29）