食道靜脈曲張破裂大出血的非手術(shù)療法研究進展

田火聚

【摘要】 食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓常見且嚴重的并發(fā)癥，再出血的預防是該病的治療重點。本文對食道靜脈曲張破裂大出血的非手術(shù)療法研究進展進行了全面概述，對三腔二囊管壓迫療法、介入性血管造影、降低門脈高壓的藥物在臨床上的應(yīng)用療效及藥物的聯(lián)合應(yīng)用進行全面分析，探討非手術(shù)療法對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效和安全性。

【關(guān)鍵詞】 食道靜脈曲張破裂； 大出血； 門脈高壓； 聯(lián)合用藥； 非手術(shù)療法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.088 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）23-0-03

【Abstract】 Esophagogastric variceal bleeding is a common and serious complication of portal hypertension in liver cirrhosis，and the prevention of rebleeding is the key point for the treatment of the disease.In this paper，the research progress of esophageal variceal bleeding in nonoperative treatment of a comprehensive overview of the three cavity two capsule tube compression therapy，interventional angiography，reducing portal hypertension drugs in the clinical application and efficacy of drugs combined to conduct a comprehensive analysis，to explore the efficacy and safety of non-surgical therapy in the treatment of cirrhosis esophageal varices rupture hemorrhage.

【Key words】 Esophageal variceal rupture； Massive hemorrhage； Portal hypertension； Combined medication； Nonoperative therapy

First-authors address：Cao County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Cao County 274400，China

肝硬變門脈高壓癥，是目前我國的常見病、多發(fā)病，一旦并發(fā)食管曲張靜脈破裂大出血，常來勢兇險，病死率較高。其治療方法主要有三腔二囊管填塞壓迫、硬化劑注射、栓塞療法、藥物療法及手術(shù)療法等。但單獨采用其中某一種療法都難以取得良好的效果。緊急手術(shù)雖有較高的近期止血率，但由于受患者自身條件或醫(yī)院設(shè)備條件的限制，非手術(shù)療法仍不失為一種有效的治療手段，現(xiàn)將近年來食道靜脈曲張破裂大出血的非手術(shù)療法研究進展，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗概述如下。

1 治療準備

1.1 強化良好的急救意識

建立強有力的搶救小組，必須由臨床經(jīng)驗豐富的內(nèi)外科醫(yī)師和護士參加，備好搶救藥品和器械，爭分奪秒的搶救患者。

1.2 保持靜脈用藥通道暢通

迅速建立靜脈給藥通道，靜脈穿刺困難者應(yīng)果斷行靜脈切開，以滿足迅速擴容的需要。

2 三腔二囊管壓迫療法

三腔二囊管壓迫療法是目前搶救患者的首選方法，特別適宜基層醫(yī)院，止血率在50%左右[1]。但需要注意的是食管囊和胃囊的壓力要適宜，牽引的重量和放氣的時間要準確等，否則可引起一些并發(fā)癥。如果壓迫72 h后仍有出血，可改用其他方法。

3 內(nèi)窺鏡治療

內(nèi)窺鏡治療是目前較為普遍的措施，不但可明確出血的部位，而且可以注射藥物反復進行治療[2]。在直視下注射硬化劑，如1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉或5%氨乙醇油酸鹽。亦可對出血滲血用5%孟氏液30～50 ml直接噴灑，組織黏合劑注入出血的靜脈可立即固化，止血極為迅速，據(jù)報道止血率在100%[3]。食管曲張靜脈內(nèi)注入國產(chǎn)TH膠（α-氰基丙烯酸酯），有明顯的促進血液凝固收縮作用，止血效果好[4]。純酒精注射，急診出血止血率93%，較為安全有效。激光止血，據(jù)報道止血率達90%[5]。通過內(nèi)窺鏡置入凝固探針及供電裝置，利用高頻電的熱效應(yīng)使蛋白變性而止血，據(jù)報告止血率在60%～85%[6]。

4 介入性血管造影

介入性血管造影特別適于內(nèi)鏡看不清出血部位的食管靜脈破裂出血，經(jīng)留置于腸系膜上動脈的導管滴注加壓素，能有效地降低脾血流量，從而達到止血目的[7-8]。也可經(jīng)肝臟經(jīng)門靜脈閉塞胃冠狀靜脈來控制出血，但效果不持久[9]。

5 藥物治療

5.1 局部藥物

8 mg/dl去甲腎上腺素冰鹽水口服或胃管注入，可使局部血管收縮從而達到止血目的[10]。對不接受或不適宜三腔管的患者，通過多孔胃管灌注或口服1%～5%孟氏液可收到較好的止血效果。因為孟氏液為堿式硫酸鐵溶液，是一強收縮劑，具有強烈收斂、血液凝固和血管閉塞作用，用藥后在出血創(chuàng)面可形成一較堅硬的膜。但應(yīng)注意口服對口咽部有一定影響，服后應(yīng)用4%小蘇打含漱?？诜颇习姿帯总阜?、三七粉等亦有一定的止血效果[11]。另外，口服或通過胃鏡直接噴灑凝血酶，使纖維蛋白原變成纖維蛋白，凝血塊堵塞破裂血管而止血。凝血酶還有促進上皮細胞生長加快創(chuàng)面愈合的作用，一次用量在2 000～20 000 U。

5.2 降低門脈壓藥物的應(yīng)用

5.2.1 血管加壓素 代表藥物為垂體后葉素。它可使內(nèi)臟小動脈收縮，減少門靜脈、胃左靜脈和奇靜脈的血流量，使門靜脈壓力下降約30%～40%，是應(yīng)用該藥止血的理論依據(jù)[12]。據(jù)報道，近期止血率在40%～65%，該藥應(yīng)持續(xù)靜脈滴注，滴速0.2～0.5 U/min，如12 h后不再出血，可以半量滴注，24 h后停用。如有在出血，則應(yīng)重新應(yīng)用開始量，如連續(xù)應(yīng)用48 h不能止血者，應(yīng)放棄應(yīng)用，以免加重肝缺血和發(fā)生肝性腦病，因該藥有減少冠狀動脈血流量及心排出量的副作用，有明顯冠狀動脈供血不足者應(yīng)禁用。

5.2.2 β受體阻滯劑 常用心得安。它可使心輸出量、肝動脈和門靜脈灌注流量降低，從而降低門脈壓力[13]。靜脈給藥有肯定降低門脈壓力的作用?？诜t報道不一，筆者多采用口服方法，用量為80～300 mg/d。因該藥可引起心動過緩、低血壓等，對失代償期患者，有增高血氨引起肝性腦病的傾向。

5.2.3 舒血管藥物 （1）血管平滑肌松弛劑：作用于阻力血管（小動脈）和容量血管（靜脈），使血管平滑肌松弛降低門脈壓力，常用的有硝酸甘油、消心痛、硝普鈉等。（2）α受體阻斷劑：作用于門脈血管的α受體及肝竇入口括約肌裝置，降低門脈流出道阻力，減少門脈被動性瘀血，從而降低門脈壓。常用的哌唑嗪、苯芐胺和酚妥拉明。臨床觀察酚妥拉明（以50～100 ?g/min滴速）持續(xù)滴入，止血效果較好。（3）鈣通道阻滯劑：可使供肌肉收縮的鈣離子減少，解除興奮-收縮偶聯(lián)作用，使平滑肌松弛，外周血管和肝內(nèi)外的靜脈阻力降低，從而降低門脈壓。常用硝苯吡啶、異搏定、腦益嗪和漢防己甲素等。（4）S2受體阻滯劑：如酮舍林和利坦舍林以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如巰甲丙脯酸的應(yīng)用[14-15]。

5.2.4 舒縮血管藥物的聯(lián)合應(yīng)用 可加強降低門脈壓力的作用，同時減少對全身血流動力學的副作用。（1）垂體后葉素與酚妥拉明聯(lián)用：將垂體后葉素60～100 U、酚妥拉明20～60 mg加入液體

500 ml中，以20～30滴/min靜滴，出血停止后減半維持1～3 d治療，44.9%病例于24～48 h出血停止[16]。有人用垂體后葉素（0.1～

0.2 U/min）和酚妥拉明（80～160 ?g/min）分別靜滴聯(lián)合治療18例，出血控制率88.9%優(yōu)于單用垂體后葉素的65.0%，且對肝功能差者也有療效[17]。國內(nèi)通過幾組縮血管藥和舒血管藥聯(lián)用比較后認為，垂體后葉素加酚妥拉明聯(lián)用止血率高，可作為首選藥物，但因后者半衰期短，停藥后需口服硝苯吡啶或哌唑嗪維持治療[18]。晚近有人用上述兩藥聯(lián)用治療，病情穩(wěn)定后改口服哌唑嗪0.5～3.0 mg，2～3次/d，總有效率78.78%。（2）垂體后葉素與硝酸甘油聯(lián)用：有報道用垂體后葉素滴注20 min后舌下含服硝酸甘油0.3～0.4 mg，30 min/次，連續(xù)應(yīng)用6～12次，總有效率48.39%[19]。研究發(fā)現(xiàn)含化0.5 mg硝酸甘油7 min后，平均門脈血流減少38%，肝動脈血流減少21%[19]。但該藥作用時間短暫，不宜單用。與垂體后葉素聯(lián)用有協(xié)同止血作用，又可減輕后者副作用，也可用該藥5～10 mg加入大液體緩慢靜滴[20]。（3）垂體后葉素與硝苯吡啶聯(lián)用：先靜滴垂體后葉素，停藥后口服硝苯吡啶10～20 mg，3次/d，臨床效果顯著。

5.3 生長抑素及其衍生物

該藥為血管收縮劑，可減少門脈血流量。國外學者臨床使用獲得了比垂體后葉素、硬化療法更高的療效。但半衰期短，抑制血小板聚集致出血。國內(nèi)有人對食道靜脈曲張破裂大出血患者因用其他方法治療無效者，改用善得定0.1 mg溶于500 ml液體中靜滴，0.3 mg/d，總有效率100%[21]。亦有人采用硬化劑聯(lián)合奧曲肽治療食管靜脈曲張破裂出血，止血效果顯著，能夠有效抑制出血，從而減少病死率發(fā)生[22]。李自顯[23]對86例患者隨機分為觀察組和治療兩組，每組43例，觀察組在硬化劑注射治療的基礎(chǔ)上，采用奧曲肽治療，結(jié)果觀察組止血時間明顯優(yōu)于對照組，針眼涌血率、近期病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。用法為：奧曲肽0.1 mg，

靜脈滴注，之后維持劑量為25 ?g/h，病情基本穩(wěn)定后注射硬化劑治療，治療第2天劑量減半，治療第3天停止使用奧曲肽。其治療機制為：奧曲肽作為長效類似物及生長抑素，進入人體后能夠降低門靜脈壓力，有效減少內(nèi)臟血流量，其作用與天然內(nèi)源性生長抑素類似，具有作用強、持久良好及半衰期較長等，生理活性多樣，如促甲狀腺素、抑制生長激素、促胰及胃腸道內(nèi)分泌激素病理性分泌過多等。

5.4 凝血酶

該藥直接作用于凝血過程的第三階段，使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，最后使出血部位的血液凝固，稱血塊覆蓋療法[24]。用該藥首劑400～1 000 U，以后減半，4～6 h一次，口服1～5 d，總有效率達95.5%。內(nèi)鏡直視下局部用藥，一般用藥20 ml，總有效率98.5%，優(yōu)于去甲腎上腺素對照組。有人用該藥食管靜脈內(nèi)注射栓塞，曲張靜脈消失率優(yōu)于對照組[25]。

5.5 胃復安、西沙必利

該藥通過收縮食管下段括約肌使曲張靜脈血流減少而止血[26]。有人用胃復安20 mg靜注治療，總有效率達95%以上，但作用時間短，可試用西沙必利等長效制劑。

食道靜脈曲張破裂大出血起病急、來勢兇險、變化快、易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命，如能進行積極有效的止血治療，可使患者轉(zhuǎn)危為安，提高治愈率，降低病死率，從而達到康復的目的。隨著對食道靜脈曲張破裂大出血的非手術(shù)療法研究的不斷深入，內(nèi)鏡下硬化劑、組織黏合劑及聯(lián)合用藥方案等非手術(shù)療法，使臨床醫(yī)生能更多、更快地挽救食管靜脈曲張破裂出血患者的生命，為臨床的進一步治療贏得最佳搶救治療時機。

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（收稿日期：2018-03-16）