80例患者心電圖T波倒置的臨床分析

何碧柳

【摘要】 目的：分析本院80例患者T波倒置的心電圖，為T波倒置的臨床研究提供幫助。方法：選取本院2016年1月-2018年1月靜息心電圖均示T波倒置的患者80例，進(jìn)行病史詢問、平板運(yùn)動試驗(yàn)、動態(tài)心電圖監(jiān)測、核素心肌顯像，必要時給予患者冠狀動脈造影檢查。結(jié)果：80例患者中冠狀動脈造影陽性13例（16.25%），心室肥厚25例（31.25%），心肌病16例（20.0%），瓣膜病8例（10.0%），電解質(zhì)紊亂6例（7.5%），腦卒中3例（3.75%），預(yù)激綜合征4例（5.0%），病因不明5例（6.25%）。結(jié)論：不少非心血管病因也能導(dǎo)致T波倒置，應(yīng)結(jié)合臨床其他檢查結(jié)果共同進(jìn)行診斷，避免造成誤診、漏診。

【關(guān)鍵詞】 心電圖； 倒置T波； 臨床價值

【Abstract】 Objective：To analyze the etiology of T wave inversion in 80 patients and explore the clinical value of T wave inversion.Method：All patients were asked for medical history，physical examination，biochemical examination，ambulatory electrocardiogram monitoring，radionuclide myocardial imaging and exercise test，and coronary angiography was necessary to make a definite diagnosis.Result：In 80 patients，13 cases（16.25%） were positive for coronary angiography，25 cases （31.25%）of ventricular hypertrophy，16 cases（20.0%） of cardiomyopathy，8 cases（10.0%） of valvular disease，6 cases（7.5%） of electrolyte disorder，3 cases（3.75%） of stroke.Conclusion：The clinical manifestations of T wave inversion are not all manifestations of cardiovascular abnormalities.Many non cardiovascular causes can also be caused. The diagnosis should be combined with the results of other clinical examinations to avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

【Key words】 Electrocardiogram； Inverted T wave； Clinical value

First-authors address：Shunde Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，F(xiàn)oshan 528315，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.030

P、Q、R、S、T波5個波構(gòu)成了正常人的一般心電圖，心房去極化為P波，心室去極化為QRS復(fù)合波，心室復(fù)極化為T波，房室之間的興奮傳導(dǎo)時間為P-Q間期，即自P波起點(diǎn)到QRS復(fù)合波的起點(diǎn)[1]。心室復(fù)極產(chǎn)生T波，其鈍圓、比較低且占時較長，在S-T段之后，為前肢較長、后肢較短的波形，其由基線開始緩慢上升，然后較快下降所形成[2]。在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)可直立、雙向或倒置為T波，其方向常和QRS波群的主波方向一致。R波為主導(dǎo)聯(lián)中，不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10即T波的振幅，心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的T波可高達(dá)1.2～1.5 mV。在QRS波群主波向上的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平或倒置，常見于心肌缺血、低血鉀等[3]。臨床工作中，由于多種原因，判斷為心肌供血不足進(jìn)而診斷冠心病，僅因心電圖T波倒置，造成大量誤診、誤治，給患者造成了巨大的精神傷害，帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。本文旨在分析本院2016年1月-2018年1月靜息心電圖均示T波倒置的80例患者情況，提出T波倒置的臨床價值及意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年1月-2018年1月靜息心電圖均示T波倒置的患者80例，其中男46例，女34例；年齡20～70歲，平均（45.5±2.5）歲；文化程度：小學(xué)10例，初中15例，高中25例，大專及以上學(xué)歷30例。所有患者均有胸悶、胸痛發(fā)作史，伴有高血壓病史23例（28.75%），糖尿病史17例（21.25%），高脂血癥26例（32.5%），吸煙22例（27.5%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）選取年齡≥16歲患者；（2）心電圖倒置T波至少在3個或3個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，倒置幅度

≥10 mm；（3）所有患者均知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患有精神病史者，不配合者，中途退出者。本研究已經(jīng)本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 對本研究的80例患者進(jìn)行病史詢問，動態(tài)心電圖監(jiān)測，核素心肌顯像及平板運(yùn)動試驗(yàn)[5]，必要時患者行冠狀動脈造影檢查。（1）動態(tài)心電圖監(jiān)測通過動態(tài)心電圖儀在患者日常生活狀態(tài)下連續(xù)24 h或更長時間記錄其心電活動的全過程，在計(jì)算機(jī)上發(fā)現(xiàn)常規(guī)體表心電圖檢查時不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血等，為臨床診斷、治療及判斷療效提供重要的客觀依據(jù)。（2）核素心肌顯像靜脈注射放射性失蹤劑，運(yùn)動靜息心肌灌注斷層顯像，從而判斷冠狀動脈供血情況。（3）平板運(yùn)動試驗(yàn)具體步驟見文獻(xiàn)[5]。（4）冠狀動脈造影檢查參考文獻(xiàn)[6]。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) （1）T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，振幅在0.1～-0.5 mV；（2）T波深倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，振幅-0.5～-1.0 mV；（3）巨大T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，振幅>-1.0 mV。冠狀動脈造影陽性標(biāo)準(zhǔn)：至少有1支主要血管的狹窄>50%，狹窄程度以直徑表示，同時須排除心電圖左、右束支傳導(dǎo)阻滯、起搏心律、預(yù)激綜合征以及有明確電解質(zhì)紊亂患者。

2 結(jié)果

本研究80例患者T波倒置振幅0.1～-0.5 mV 32例（40.0%），振幅-0.5～-1.0 mV 28例（35.0%），振幅>-1.0 mV 20例（25.0%）。80例患者中冠狀動脈造影陽性13例（16.25%），心室肥厚25例（31.25%），心肌病16例（20.0%），瓣膜病8例（10.0%），電解質(zhì)紊亂6例（7.5%），腦卒中3例（3.75%），預(yù)激綜合征4例（5.0%），病因不明5例（6.25%）。T波形成的生理機(jī)制見圖1。典型心電圖見圖2。

3 討論

心臟跳動發(fā)生電激動，其依靠心臟解剖生理固有的傳導(dǎo)系統(tǒng)來完成，在此原理上記錄形成心電圖[7]。心臟每跳動一次，心電圖便記錄出一個完整的心動周期波形，心室收縮完畢心室舒張產(chǎn)生T波，所以各種影響心室舒張功能的原因都可能引起T波的改變[8-9]。根據(jù)T波倒置形態(tài)分為對稱性和非對稱性，對稱性T波倒置屬于原發(fā)性T波改變，對缺血、代謝異常或其他細(xì)胞或細(xì)胞損傷尚且不足以引起QRS波改變的一種反應(yīng)；非對稱性T波倒置常屬于繼發(fā)性T波改變，是對QRS波改變的一種反應(yīng)，如室內(nèi)傳導(dǎo)異常時T波改變。

劉玲等[10]研究指出，典型的缺血型T波有3個特點(diǎn)：（1）T波由直立變?yōu)榈怪?；?）T波的升支和降支對稱；（3）T波為頂端尖聳的箭頭狀。一般認(rèn)為，冠狀動脈狹窄至少有一個較大的冠脈管腔大于50%狹窄，可在一定程度上引起心肌耗氧量過高，造成心肌缺血（氧）癥狀。寇文镕教授[11]指出，缺血當(dāng)時描記心電圖可能會有S-T段降低及T波倒置，但隨著缺血癥狀的緩解，缺血性的S-T段及T波改變也隨之消失，安靜狀態(tài)下不會有曠日持久的T波倒置，除非發(fā)生過心肌梗死，可能在急性期后數(shù)月或更長時間遺留T波倒置。

長期高血壓、先天性心臟畸形、肥厚型心肌病，以及各種原因的心臟瓣膜病會引起心室肥厚及擴(kuò)張等。心肌超載或特異性病變產(chǎn)生心室肥大，其病理基礎(chǔ)是心室肌細(xì)胞肥大和擴(kuò)張以及隨后不同程度的心肌纖維化。心肌纖維化可以變粗或拉長，也會影響心肌細(xì)胞的血供，從而改變心肌的復(fù)極順序，出現(xiàn)T波倒置。上述原因所致的T波倒置多持久存在且變化不大，隨著心室肥厚程度的加重，T波倒置還可能逐漸變深[12-15]。

心外膜下缺血時T波向量背離心外膜面，背向V4、V5導(dǎo)聯(lián)，這些導(dǎo)聯(lián)及其鄰近導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置，呈雙支對稱及箭頭樣改變。T波倒置與ST段及U波異常同時出現(xiàn)，也可以單獨(dú)出現(xiàn)。當(dāng)同一導(dǎo)聯(lián)V4、V5中，如果T波的對稱性倒置和ST段下降同時存在，說明既有心外膜下缺血又有心內(nèi)膜下?lián)p傷。V5導(dǎo)聯(lián)的T波倒置常出現(xiàn)較晚，一般在運(yùn)動試驗(yàn)完畢后幾分鐘出現(xiàn)，并且持續(xù)時間較長，有時長達(dá)40 min且伴有QTc延長。

此外，心包疾患、心律失常、心臟手術(shù)后、心肌炎等均可出現(xiàn)T波平坦、雙向或倒置[16-19]。非心源性因素如體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、洋地黃類藥、抗心律失常藥、肺栓塞或慢性肺疾患、甲狀腺功能低下等也可出現(xiàn)倒置T波[20-23]。

預(yù)激綜合征（pre-excitation syndrome）為一種房室傳導(dǎo)的異常現(xiàn)象，沖動經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動，一種較少見的心律失常，診斷主要靠心電圖，常合并室上性陣發(fā)性心動過速發(fā)作[24-25]。單純的預(yù)激綜合征并無明顯臨床癥狀，可以不用治療，當(dāng)合并心律失常時需引起重視[26]。

運(yùn)動誘發(fā)的正常生理反應(yīng)也可產(chǎn)生T波倒置，其特點(diǎn)是：倒置深度<0.2 mV，無Q—T間期延長，T波為不對稱的箭頭樣改變，ST段停留在基線上的時間不長。生理性T波倒置常見于以下因素：（1）過度地通氣；（2）交感神經(jīng)張力增加；（3）心動過速影響心肌；（4）正常寬大的QRS—T夾角增寬。此時心電圖的特征為：平靜時的心電圖為R波較高伴有T波較低；運(yùn)動時尤其心動過速時，T波更低或倒置。出現(xiàn)這種情況時，患者口服鉀鹽可以預(yù)防。生理性T波倒置多見于患者體型為瘦長無力型，也可見于肥胖的青年人。

本研究80例患者倒置T波以胸導(dǎo)聯(lián)為主，T波倒置振幅0.1～-0.5 mV 32例（40.0%），振幅-0.5～-1.0 mV 28例（35.0%），振幅>-1.0 mV 20例（25.0%）。80例患者中冠狀動脈造影陽性13例（16.25%），心室肥厚25例（31.25%），心肌病16例（20.0%），瓣膜病8例（10.0%），電解質(zhì)紊亂6例（7.5%），腦卒中3例（3.75%），預(yù)激綜合征4例（5.0%），病因不明5例（6.25%）。

綜上所述，本研究80例心電圖T波倒置患者中僅有13例患者占16.25%診斷為冠心病，說明T波倒置并非冠心病的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。T波倒置并非冠心病特異性診斷指標(biāo)，僅憑心電圖上“T波倒置”的改變，不能地做出“心肌缺血”的診斷[27]。在其他條件許可的情況下，應(yīng)鼓勵患者積極做全面的身體檢查，以便排除各種危險因素，從而極大地提高患者身心健康及生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]夏云龍，楊延宗.T波形成的心電生理機(jī)制及其爭議[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31（4）：497-500.

[2]李景霞，陳衛(wèi)文，劉軍，等.動態(tài)心電圖分析ST段壓低及T波倒置時應(yīng)注意的有關(guān)問題[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2000，7（1）：102.

[3]李延軍，宏峰，嚴(yán)洪，等.心肌缺血心電ST段與T波及心率之間的關(guān)聯(lián)性分析[J].航天醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)工程，2010，23（5）：340-344.

[4]李茹香，高云，錢艷芳.16例持續(xù)全導(dǎo)聯(lián)ST段下移與T波倒置患者長期隨訪分析[J].中華心血管病雜志，1999，27（4）：295-297.

[5]萬學(xué)紅，盧雪峰.診斷學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社：529-531.

[6]姚芳。冠心病平板運(yùn)動試驗(yàn)Duke評分與冠狀動脈造影及冠狀動脈64層螺旋CT的相關(guān)性研究[D].長春：吉林大學(xué)，2009.

[7]郭繼鴻，張萍.動態(tài)心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1-10.

[8]劉仁光，徐兆龍.T波改變的分類和臨床意義[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2000，23（9）：51-53.

[9]何秉賢.識別真正有臨床意義的T波改變[J].臨床心電學(xué)雜志，2013，22（4）：295-296.

[10]劉玲，介愛英.心電圖檢查出現(xiàn)倒置T波患者的回顧分析80例[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（35）：208-209.

[11]寇文镕.非心血管病因也能導(dǎo)致T波倒置[J].老年健康，2014（6）：10.

[12]劉文玲，金小燕.心肌缺血的心電圖改變[J].中華全科醫(yī)師雜志，2009，8（7）：506-508.

[13]劉仁光.心肌缺血與心肌梗死心電圖診斷的新理念[J].臨床心電學(xué)雜志，2009，18（4）：257-259.

[14]武柏林，陸敏杰，張巖，等.單純T波倒置心室壁厚度未達(dá)心尖肥厚型心肌病標(biāo)準(zhǔn)患者的心臟MRI特征[J].中華放射學(xué)雜志，2016，50（9）：667-671.

[15]劉霞.左心室肥厚與ST-T改變[J/OL].心電圖雜志（電子版），2013（1）：51-52.

[16]張?jiān)?，任鵬濤，魏偉，等.心肌炎致陣發(fā)性房速伴二度房室傳導(dǎo)阻滯文氏型及QRS—T波群電交替1例[J].河北醫(yī)藥，2011，33（12）：1917-1918.

[17]吳祥葉，沈鋒，楊麗菱.心包炎心電圖表現(xiàn)的新特點(diǎn)[J].心電與循環(huán)，2012（6）：415-417.

[18]于霞，吳祥.心律失常后伴電張調(diào)整性T波改變的臨床意義[J].臨床心血管病雜志，2000，16（4）：174.

[19]侯曉平，魏旋，王璐寧.心臟起搏器置入術(shù)后心臟記憶T波改變1例[J].臨床心血管病雜志，2010，26（3）：237.

[20]張海澄.心電圖解讀第12講藥物與電解質(zhì)紊亂心電圖[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2005，33（3）：14-15.

[21]張香素.西地蘭致巨大倒置T波1例報(bào)告[J].臨床心血管病雜志，2002，18（5）：225.

[22]郭琳.甲狀腺功能減低患者的心電圖變化分析[J].中國地方病防治雜志，2016（2）：192-193.

[23]肖潔瑩，張翠霞，吳麗華，等.大面積腦出血伴心電圖巨大倒置T波患者研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（6）：1084-1086.

[24]陳晨，陳志強(qiáng).電復(fù)律房撲、房顫伴預(yù)激綜合征一例患者的臨床護(hù)理[J/OL].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2014，14（5）：273.

[25]朱春麗.靜注胺碘酮后電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)激綜合征合并房顫1例報(bào)道[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（36）：71-72.

[26]謝惠.預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動的心電圖特征及鑒別診斷[J].中外醫(yī)療，2014，33（17）：193-194.

[27]王春玲.心電圖廣泛T波倒置、冠脈造影正常的中老年女性患者的臨床預(yù)后[J].中國心血管病研究，2014，12（5）：409-411.

（收稿日期：2018-05-28） （本文編輯：周亞杰）