導管介入治療和傳統(tǒng)開胸手術治療小兒先天性心臟病的優(yōu)劣差異

王元祥　張青　提運幸　孟保英　丁以群

【摘要】 目的：對比分析導管介入治療和傳統(tǒng)開胸手術治療小兒先天性心臟病的優(yōu)劣差異。方法：本研究系統(tǒng)性回顧2010年1月-2018年3于本院兒科確診并收入院的150例先天性心臟病患兒，按照手術方式不同分成試驗組和對照組，每組各75例，試驗組采用導管介入治療，對照組采用傳統(tǒng)開胸手術。觀察比較兩組患者的手術成功率、手術相關情況及LVEF、LVSV等左心功能情況。結果：試驗組平均手術時間、住院時間均顯著少于對照組（P<0.05）；手術3個月后，試驗組LVSV顯著多于對照組（P<0.05）；試驗組的切口感染率、術后胸壁畸形率、術中術后輸血率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：導管介入較傳統(tǒng)開胸手術治療小兒先天性心臟病具有同樣的成功率，但創(chuàng)傷小，術后恢復快，術后心臟功能顯著增強，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 導管介入； 先天性心臟??； 兒童； 開胸手術； 療效對比

【Abstract】 Objective： To compare and analyze the difference between catheter interventional therapy and traditional thoracotomy in the treatment of congenital heart disease in children.Method：This study systematically reviewed 150 children with congenital heart disease who were diagnosed and admitted to the hospital from January 2010 to March 2018.According to the different surgical methods，they were divided into two groups，75 cases in each group.The experimental group was treated with catheter intervention，and the control group was operated by traditional thoracotomy.The operative success rate，operation related conditions，LVEF，LVSV and other left ventricular function were observed and compared.Result：The average operation time and average hospitalization time in the experimental group were significantly less than those in the control group（P<0.05）.After surgery for 3 months， the LVSV in the experimental group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.The incision infection rate，postoperative chest wall abnormality rate and postoperative transfusion rate were significantly lower in the experimental group than in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：cathetErization has the same success rate with traditional thoracotomy in the treatment of children with congenital heart disease，its minimal invasive and can result in more speedy recovery，furthermore，the postoperative cardiac function is significantly enhanced.It is worthy of clinical application.

【Key words】 Catheter intervention； Congenital heart disease； Children； Thoracotomy； Curative effect comparison

First-authors address：Shenzhen Childrens Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.027

先天性心臟病是嬰幼兒時期臨床常見疾病，主要由于胚胎時期心臟及大血管解剖及功能發(fā)育異常導致，胚胎第3～8周是心臟發(fā)育關鍵期，先心病也主要發(fā)生于這個時期[1]。先心病主要的治療方法為開胸手術，但開胸手術存在創(chuàng)傷面大、不易恢復、瘢痕大等問題，近些年導管介入手術治療先天性心臟病因具備創(chuàng)傷小、恢復快、微創(chuàng)等優(yōu)勢，逐漸被患兒家長接受采納，臨床應用也越來越多[2]。本院采用導管介入治療小兒先天性心臟病取得良好成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究系統(tǒng)性回顧2010年1月-2018年3月于本院兒科確診并收入院的150例先天性心臟病患兒。所有患兒體征及檢查均符合先天性心臟病的診斷標準：（1）患兒心前區(qū)聽診有連續(xù)性雜音，且生長發(fā)育情況明顯小于同齡兒童；（2）經(jīng)B超、X光及心電圖確診為先天性心臟病；（3）年齡<14周歲；（4）患兒具有先心病手術指征；（5）患兒家屬告知實驗情況，并簽署知情同意書[3]。排除標準：（1）排除手術禁忌證或者手術不耐受情況；（2）患兒臨床資料不完整[4]。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，醫(yī)務處備案。將所有先天性患兒按照手術方式不同分成試驗組和對照組，每組各75例。

1.2 方法 全部病例術前8 h禁食，4 h禁水，并依據(jù)手術方式及年齡選擇恰當?shù)穆樽矸绞絒5-10]。試驗組采用導管介入治療，全部病例在全程心電監(jiān)護下進行，具體手術操作如下，（1）室間隔缺損：經(jīng)股動脈穿刺檢測左右心導管，通過測量室間隔缺損情況選擇合適型號的室間隔封堵器，在超聲引導下經(jīng)股動脈送至左心室合適位置打開，抽出導絲，動脈壓迫止血，結束手術。（2）肺動脈瓣狹窄：經(jīng)股靜脈穿刺到達肺動脈，行球囊擴張術，直至肺動脈腰征消失，撤出相關器械，止血結束手術。（3）動脈導管未閉：經(jīng)股動脈、股靜脈穿刺，檢測右心導管，在超聲引導下將封堵器送至主動脈弓合適位置后打開，結束手術。（4）房間隔缺損：經(jīng)股靜脈穿刺檢測左右心導管，通過測量房間隔缺損情況選擇合適型號的室間隔封堵器，在超聲引導下送至合適位置打開，抽出導絲，止血結束手術。對照組采用傳統(tǒng)開胸手術：患兒取仰臥位平臥，充分麻醉后于胸骨正中處做縱切口，打開胸骨，建立體外循環(huán)，依據(jù)具體先心病類型行相關手術。

1.3 觀察指標 觀察對比全部病例手術成功率及手術時間、體外循環(huán)時間、胸腔引流量、住院時間等術中、術后相關情況。經(jīng)心臟超聲心動圖及心臟彩色多普勒測量并對比全部病例手術3個月后的左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室每搏量（LVSV）等左心功能情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 本次實驗使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，組間及組內(nèi)治療前后對比采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 試驗組男37例，女38例；年齡2～9歲，平均（5.18±1.21）歲；室間隔缺損14例、肺動脈瓣狹窄16例、動脈導管未閉30例、房間隔缺損15例。對照組男38例，女37例；年齡2～8歲，平均（5.21±1.26）歲；室間隔缺損16例、肺動脈瓣狹窄15例、動脈導管未閉28例、房間隔缺損16例。兩組的性別分布、年齡及疾病類型比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術成功率比較 試驗組手術成功72例，成功率為96.00%，1例動脈導管未閉、2例室間隔缺損手術失?。粚φ战M組手術成功71例，成功率為94.67%，1例動脈導管未閉、2例室間隔缺損、1例房間隔缺損手術失敗，兩組的手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.000，P>0.05）。

2.3 兩組患者術中及術后相關情況比較 試驗組平均手術時間與平均住院時間均顯著少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組患者治療前后左心功能情況對比 手術前兩組患者LVEF、LVSV比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。手術3個月后，兩組LVEF較手術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的LVSV較手術前均顯著增多，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且試驗組LVSV顯著多于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組患者的治療后術后并發(fā)癥及輸血情況對比 試驗組術后穿刺點無感染，術后無胸壁畸形、無明顯傷口疼痛，試驗組術中及術后不需要輸血。對照組術后1例（1.33%）切口感染，23例（30.67%）術后胸壁畸形，術后均有不同程度的傷口疼痛，22例（29.33%）術中術后輸血，輸血量0.5～1.5單位，平均（1.17±0.23）單位。

3 討論

先天性心臟病是我國嬰幼兒常見臨床疾病，文獻[11]結果表明，我國每年新生兒中有15萬患兒具有不同程度上的先天性心臟病，我國最常見的先心病包括：室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導管未閉以及房間隔缺損等幾種類型，主要臨床表現(xiàn)為患兒生長發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)困難，隨著年齡增長會出現(xiàn)不同程度紫紺，患兒早期因癥狀不明顯而常易漏診[12-13]。絕大多數(shù)的先心病患兒不能自行恢復，常通過手術治療。傳統(tǒng)開胸手術通過縱切胸骨暴露心臟，建立體外循環(huán)后在醫(yī)生直視下進行手術，具有手術視野清晰、操作空間大[14]。但手術需要劈開胸骨，為了顯露清楚，部分患兒需游離切除胸腺，創(chuàng)傷大，術后出血，術后感染風險大，也延長了患兒的恢復時間[15-16]。且手術需要體外循環(huán)輔助，心臟停止跳動，對心臟功能有確定的影響。體外循環(huán)技術固有的血液稀釋及激活機體炎癥反應，是目前技術上難以完全避免的問題。開胸直視手術難以避免的會有部分患兒需要輸血，增加了輸血不良反應的風險[17]。隨著手術器械不斷向精細化發(fā)展，心臟的微創(chuàng)手術得以實現(xiàn)，導管介入手術是通過導管將特定醫(yī)用材料送至疾病部位達到治療目的的心臟微創(chuàng)術，手術需經(jīng)相關輔助儀器引導，對施術者操作技能有較高的要求。導管介入術操作精細，能有效降低出血風險，治療效果顯著且患兒恢復較快[18-19]。導管介入治療最大的優(yōu)勢是避免開胸手術操作創(chuàng)傷，避免體外循環(huán)的各種不利影響。但是仍難以完全避免穿刺血管損傷、封堵器脫落等可能并發(fā)癥，需要嚴格掌握適應證，隨著醫(yī)生的經(jīng)驗增加，各種意外并發(fā)癥可進一步降低，以及目前可吸收封堵器的研制可進一步降低金屬材料不可降解帶來的材料相關性不良反應[20]。

本次研究結果發(fā)現(xiàn)，試驗組與對照組的手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但試驗組平均手術時間和住院時間均顯著少于對照組，試驗組不需要體外循環(huán)，避免了體外循環(huán)可能帶來的各種不良影響，試驗組不需要胸腔引流。導管介入手術具有創(chuàng)傷小、術中出血風險低、術后并發(fā)生癥少、有利于患者恢復等優(yōu)勢，因此采用導管介入的患兒住院時間顯著縮短，術后恢復明顯快于傳統(tǒng)開胸手術。手術前兩組病例的LVEF、LVSV比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；手術后，試驗組的LVSV顯著多于對照組（P<0.05）。導管介入為心臟微創(chuàng)手術，手術操作精細，室、房間隔缺損的封堵效果明顯，術后患者的心臟功能改善明顯，雖然LVEF較治療前變化不大，也可充分證明導管介入較傳統(tǒng)開胸手術治療小兒先天性心臟病術后左心室功能強。

綜上所述，導管介入較傳統(tǒng)開胸手術治療小兒先天性心臟病手術成功具有同樣的成功率，但創(chuàng)傷明顯小，術中輸血、出血明顯減少，術后恢復快，心臟功能顯著增強，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]張映霽.小兒先天性心臟病介入治療的綜合護理干預體會[J/OL].實用臨床護理學電子雜志，2018（11）：93，96.

[2] Simpson J，Lopez L，Acar P，et al.Three-dimensional echocardiography in congenital heart disease：an expert consensus document from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography[J].Journal of the American Society of Echocardiography，2017，17（10）：1071-1097.

[3]張篤文，劉丙武，曾德亮，等.芬太尼用于小兒先天性心臟病介入治療的麻醉管理[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2018，10（4）：50-52.

[4]李平，張巧，李淑琴.導管介入治療小兒先天性心臟病的療效分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（11）：56-57.

[5] Kleman M E，Estrada A H，Pro?ek R，et al.How to perform combined cutting balloon and high pressure balloon valvuloplasty for dogs with subaortic stenosis[J].Journal of Veterinary Cardiology，2012，14（2）：351-361.

[6] Wang Q，Hay M，Clarke D，et al.The Prevalence and Predictors of Anxiety and Depression in Adolescents with Heart Disease[J].The Journal of Pediatrics，2012，161（5）：943-946.

[7]王祥，陳智，肖云彬，等.第二代Amplatzer動脈導管未閉封堵器介入治療小兒先天性心臟病[J].中國介入心臟病學雜志，2017，25（9）：498-501.

[8] Trines J，F(xiàn)ruitman D，Zuo K J，et al.Effectiveness of Prenatal Screening for Congenital Heart Disease： Assessment in a Jurisdiction With Universal Access to Health Care[J].Canadian Journal of Cardiology，2013，29（7）：879-885.

[9] Dancea A，Justino H，Martucci G.Catheter Intervention for Congenital Heart Disease at Risk of Circulatory Failure[J].Canadian Journal of Cardiology，2013，29（7）：786-795.

[10]胥亮，高瑞君.小兒先天性心臟病介入治療中氣管插管與非氣管插管全身麻醉的臨床分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2017 （6）：74-77.

[11] Quinonez L G，Gauvreau K，Borisuk M，et al.Outcomes of surgery for young children with multivessel pulmonary vein stenosis[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2015，150（4）：911-917.

[12]孟利剛.依托咪酯在小兒先天性心臟病介入治療中的應用研究[J].海峽藥學，2016，28（11）：119-120.

[13] Ratnayaka K，Rogers T，Schenke W H，et al.Magnetic Resonance Imaging–Guided Transcatheter Cavopulmonary Shunt[J].JACC： Cardiovascular Interventions，2016，9（9）：959-970.

[14]冉迅，吳立榮，張蓓.662例先天性心臟病經(jīng)導管介入治療效果分析[J].西南軍醫(yī)，2016，18（05）：401-404.

[15] Mery C M，Khan M S，Guzmánpruneda F A，et al.

Contemporary Results of Surgical Repair of Recurrent Aortic Arch Obstruction[J].The Annals of Thoracic Surgery，2014，98（1）：133.

[16]迪力夏提·馬木提.經(jīng)胸小切口介入治療小兒先天性心臟病的臨床應用效果分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2018，10（6）：75-77.

[17]李星云.經(jīng)導管介入治療小兒先天性心臟病的臨床觀察[A].中國組織化學與細胞化學雜志編輯委員會.2017年度《中國組織化學與細胞化學》雜志臨床研究研討會論文集（二）[C].中國組織化學與細胞化學雜志編輯委員會：《中國組織化學與細胞化學雜志》社有限公司，2017：1.

[18] Carlos M. Mery，Guzmán-Pruneda F A，Trost J G，et al.

Contemporary Results of Aortic Coarctation Repair Through Left Thoracotomy[J].The Annals of Thoracic Surgery，2015，100（3）：1039.

[19]呂少劍.經(jīng)導管介入封堵術治療兒童先天性心臟病前后心律失常分析[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（29）：5590.

[20] Akagi T.Catheter intervention for adult patients with congenital heart disease[J].Journal of Cardiology，2012，60（3）：151-159.

（收稿日期：2018-05-14） （本文編輯：周亞杰）