基于委托代理模型我國(guó)醫(yī)患關(guān)系研究

高原 徐愛(ài)軍

摘 要：基于信息不對(duì)稱(chēng)，通過(guò)建立委托代理模型，著重分析政府與醫(yī)院、患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩條委托代理路徑之間關(guān)系。繼續(xù)深化醫(yī)療體制改革，各體制協(xié)同管理；醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，醫(yī)生共情溝通能力的培養(yǎng)；引入第三方，完善委托代理模型，利用大數(shù)據(jù)，以期來(lái)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

關(guān)鍵詞：信息不對(duì)稱(chēng)；委托—代理模型；醫(yī)患關(guān)系

中圖分類(lèi)號(hào)：F24 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/j.cnki.16723198.2018.30.043

根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《2003年-2012年醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研》：醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，發(fā)生醫(yī)院的比例從2008年的47.7%上升至 2012年的63.7%；通過(guò)文獻(xiàn)資料和互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎檢索，梳理了近10年（2003年-2012年）惡性傷醫(yī)事件共計(jì)40起。2017年在對(duì)醫(yī)生壓力的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，61.5%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是他們最主要的壓力來(lái)源，近三成醫(yī)生所在的醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生醫(yī)鬧事件。頻繁的醫(yī)鬧事件，也造就了醫(yī)患之間長(zhǎng)久積累的信任危機(jī)。

在“健康中國(guó)2030”背景下，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系實(shí)現(xiàn)全民健康的目標(biāo)具有標(biāo)志性的意義。因此，本文基于委托代理模型就當(dāng)今中國(guó)的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行研究，旨在為緩和醫(yī)患緊張關(guān)系提供建議、為減少醫(yī)患糾紛提供借鑒。

1 醫(yī)患關(guān)系相關(guān)理論

1.1 信息不對(duì)稱(chēng)理論

信息不對(duì)稱(chēng)理論主要指，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，參與交易的各方主體獲取的信息是有差異的。掌握信息較充分的一方，能夠利用自身信息優(yōu)勢(shì)獲得較大收益，相應(yīng)的，掌握信息不充分的另一方，就會(huì)處于劣勢(shì)地位，無(wú)法獲得更多的收益。

1.2 委托代理理論

委托代理理論是建立在信息不對(duì)稱(chēng)的基礎(chǔ)上的，主要研究的委托代理關(guān)系是指一個(gè)或多個(gè)行為主體根據(jù)一種明示或隱含的契約，指定、雇傭另一些行為主體為其服務(wù)，同時(shí)授予一定的決策權(quán)。授權(quán)者就是委托人，被授權(quán)者就是代理人。

2 醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象和委托代理關(guān)系

2.1 醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象

由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的高度專(zhuān)業(yè)性，所以信息不對(duì)稱(chēng)尤為普遍。如圖1所示，主要包括以下三種：（1）政府與醫(yī)院之間信息不對(duì)稱(chēng)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)院處于供方地位，醫(yī)療行為會(huì)受到政府的監(jiān)督，但是政府對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、療效等方面不完全掌握信息。（2）醫(yī)院與醫(yī)生之間信息不對(duì)稱(chēng)。醫(yī)院無(wú)法完全掌握醫(yī)生的服務(wù)行為和醫(yī)治狀態(tài)致患者利益受損，加劇醫(yī)患關(guān)系緊張。（3）患者與醫(yī)院之間信息不對(duì)稱(chēng)。一方面患者通過(guò)醫(yī)院對(duì)外的信息了解醫(yī)院醫(yī)治疾病，醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，但是需要通過(guò)醫(yī)生了解患者的需求。（4）患者與醫(yī)生之間信息不對(duì)稱(chēng)。就患者而言，醫(yī)療行業(yè)的專(zhuān)業(yè)性，使其從根本上無(wú)法獲取完全信息，就醫(yī)存在逆向選擇，有的產(chǎn)生產(chǎn)生“交易費(fèi)用”，有的甚至存在“道德風(fēng)險(xiǎn)”，誘使醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行多余的醫(yī)學(xué)檢查和藥品消耗，這也是 “看病貴”原因之一。

2.2 醫(yī)患委托代理關(guān)系

根據(jù)上述信息不對(duì)稱(chēng)的分析，醫(yī)患委托代理的關(guān)系如圖2，主要有以下四種：（1）政府與醫(yī)院之間委托代理關(guān)系。政府是委托方，醫(yī)院是代理方。由于政府不能完全掌握信息，可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院為最大化追求自身利益，與政府目標(biāo)相背離。（2）醫(yī)院與醫(yī)生之間委托代理關(guān)系。醫(yī)院是委托方，醫(yī)生是代理方。醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造收入，醫(yī)院采取激勵(lì)機(jī)制，績(jī)效考核醫(yī)生，這就可能導(dǎo)致醫(yī)生醫(yī)療過(guò)程存在偏向—大處方。（3）患者與醫(yī)院之間委托代理關(guān)系?；颊呤俏蟹剑t(yī)院是代理方。患者根據(jù)對(duì)自身病情了解不充分，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量往往根據(jù)價(jià)格，認(rèn)為價(jià)格高低與醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量正相關(guān)，甚至有的患者不管自身實(shí)際病情輕重盲目選擇到三甲醫(yī)院看病，無(wú)視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，不利于分層診療實(shí)施。（4）患者與醫(yī)生之間委托代理關(guān)系?；颊呤俏蟹?，醫(yī)生是代理方?；颊吒鶕?jù)醫(yī)生治療方案支付給醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用，由于委托人（患者）缺乏對(duì)代理人（醫(yī)生）激勵(lì)約束機(jī)制，所以當(dāng)二者目標(biāo)不一致時(shí)，醫(yī)生最大化自身利益，選擇療效相似價(jià)格更高的治療方案。

3 醫(yī)患關(guān)系中委托代理模型

患者就醫(yī)，當(dāng)疾病治愈出現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)患雙方都需承當(dāng)責(zé)任，進(jìn)一步按比例在醫(yī)院、醫(yī)生間分配，從而將三層委托代理關(guān)系簡(jiǎn)化為兩次委托代理路徑模型：

（1）政府—醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托代理路徑。該路徑包括“政府—醫(yī)院、政府—醫(yī)生”兩層委托代理關(guān)系，將醫(yī)院、醫(yī)生假設(shè)為利益共同體，劃分為路徑一。

（2）患者—醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托代理路徑。利益共同體下，醫(yī)患之間委托代理路徑二。

3.1 政府—醫(yī)院的委托代理路徑模型

3.1.1 基本假設(shè)

政府是委托方，同時(shí)代表公眾的利益，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督和激勵(lì)政策，所產(chǎn)生的成本和效用如下：

監(jiān)督成本C=C0+γp，（γ>0，C0為監(jiān)督固定成本）；

監(jiān)督產(chǎn)生的負(fù)激勵(lì)效用S=φγα，（φ>0，γ>0，α為固定期望效益 ）；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是代理方，在政府委托下，履行社會(huì)責(zé)任，接受政府監(jiān)督，維持自身運(yùn)營(yíng)，所產(chǎn)生的成本、效用、績(jī)效如下：

努力成本C1=12ka2，（k>0，a為努力水平）；

風(fēng)險(xiǎn)成本CR=ρβσ2，（ρ>0，β為激勵(lì)程度， σ2為方差）；

社會(huì)效用Y=a+θ，（a為努力水平，θ是外生變量）；

生成績(jī)效Q（y）=α+βy（α為固定期望效益，β為激勵(lì)程度）。

綜上考慮，雙方期望效用如下：

政府EP=Y-Q（y）- C+S；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)EW= Q（y）- C1。

3.1.2 模型構(gòu)建

根據(jù)以上分析，構(gòu)建滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府最大期望效用的委托代理路徑模型：

3.1.3 結(jié)果分析

根據(jù)（5），可得：

EP/γ=[（1+φγ）/k（1+ρkσ2）]-ρ（7）

根據(jù)結(jié)果（7），結(jié)合現(xiàn)實(shí)意實(shí)際，解釋如下：

當(dāng)EP/γ>0，即γ>[pk（1+pkσ2）-φ]/φ2，表明隨著政府加強(qiáng)監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)履行更多責(zé)任。

當(dāng)EP/C0= -1<0，表明隨著政府監(jiān)管加強(qiáng)，社會(huì)期望效用就會(huì)降低。

當(dāng)EP/p= -{[（1+φγ）σ]/（ 1+ρkσ2）}2 <0，表明隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)責(zé)任履行度降低，社會(huì)期望效用越低。

當(dāng)EP/k<0，表明隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力成本增加，社會(huì)期望效用會(huì)降低。

3.2 患者—醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委托代理路徑模型

3.2.1 基本假設(shè)

患者是委托方，在這個(gè)路徑中，為了簡(jiǎn)化模型，假設(shè)患者就醫(yī)除了增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入，一般不會(huì)產(chǎn)生其他成本效用，所以其其他社會(huì)成本忽略不計(jì)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是代理方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本、效用、績(jī)效如下：

努力成本：C2 =12 e m2，（e>0，m為努力水平）；

風(fēng)險(xiǎn)成本：Cr=12V2σ2d，（V為激勵(lì)系數(shù)，σ2為方差，d為醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避社會(huì)責(zé)任程度）；

產(chǎn)出：Q =Abm+b+ω，（Ab為醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力系數(shù)，m為醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行責(zé)任系數(shù)，b為醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定產(chǎn)出，ω為外生變量）；

績(jī)效：S（Q）=T+VQ，（其中T表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的固定期望效益，V為激勵(lì)程度）；

綜上考慮，雙方期望效用如下：

患者Es=Q-S（Q）=（Abm-b）（1-V）- T

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：Eh=T+VAbm +Vb-12em2-12V2σ2d。

3.2.2 模型構(gòu)建

根據(jù)以上分析，構(gòu)建滿足患者最大化的委托代理路徑模型：

4 建議

4.1 深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)其他制度協(xié)同管理

深化醫(yī)療體制改革一直是我國(guó)醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)之一，持續(xù)推動(dòng)分級(jí)診療，橫向—縱向整合醫(yī)療衛(wèi)生資源。醫(yī)患之間出現(xiàn)信息不對(duì)稱(chēng)，出現(xiàn)“逆向選擇”—大小醫(yī)院就診兩極分化就此，要持續(xù)大力推進(jìn)資源整合，“醫(yī)聯(lián)體”擴(kuò)大實(shí)踐區(qū)域?？梢?xún)?yōu)化患者就醫(yī)選擇，一定程度上滿足患者經(jīng)濟(jì)利益的訴求，提高醫(yī)院資源利用，完善醫(yī)院成本管理，緩解醫(yī)生高強(qiáng)度工作壓力，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院革新薪酬制度，轉(zhuǎn)變收費(fèi)方式，建議實(shí)行按人頭收費(fèi)，保險(xiǎn)公司按“人頭”向定點(diǎn)醫(yī)院付費(fèi)，另一種是美國(guó)的 DRG 系統(tǒng)，保險(xiǎn)公司按照標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院定價(jià)付費(fèi)，有效抑制醫(yī)院依賴(lài)大處方，大器械檢查收費(fèi)現(xiàn)象。

醫(yī)療衛(wèi)生主體自身的改善還有賴(lài)于政府、社會(huì)支持，相關(guān)體制協(xié)同管理。政府加大財(cái)政投入，推行醫(yī)療意外保險(xiǎn)；社會(huì)如實(shí)輿論報(bào)道，媒體理性傳播等全方協(xié)同推進(jìn)。將醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)家進(jìn)入國(guó)家司法民事賠償案件中鑒定程序，提高公眾對(duì)醫(yī)患糾紛公信心。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員共情溝通能力

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》，醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)是和諧醫(yī)患關(guān)系要求，是醫(yī)療行業(yè)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，是彰顯社會(huì)主義核心價(jià)值觀重要部分。醫(yī)院注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，一方面開(kāi)展各種形式的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育活動(dòng)，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育貫徹到醫(yī)院工作的始終；另一方面將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育體制與績(jī)效考核結(jié)合，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。良好的醫(yī)德素質(zhì)可將醫(yī)患糾紛降低一個(gè)最小閾值。

有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰，這更要求醫(yī)務(wù)人員需要共情和溝通能力。醫(yī)生可以通過(guò)情景演練、角色扮演等仿真醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，體會(huì)患者難處。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)技是有限的，但是良好的共情溝通能力，不僅可以安撫患者和家屬絕望情緒，構(gòu)建醫(yī)患之間信任，甚至即使醫(yī)治效果尚未達(dá)到預(yù)期，醫(yī)患雙方也不會(huì)產(chǎn)生糾紛。

4.3 完善委托代理模型，重視信息云平臺(tái)

在“政府-醫(yī)療機(jī)構(gòu)”與“患者-醫(yī)療機(jī)構(gòu)”委托模型中存在在“委托方—代理方”關(guān)系中引入第三方，建立“委托方—第三方—代理方”委托代理關(guān)系，第三方作為中介，雙向傳導(dǎo)信息，減少因信息不對(duì)稱(chēng)導(dǎo)致委托方逆向選擇和代理方道德風(fēng)險(xiǎn)。

大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)院信息平臺(tái)大多是醫(yī)院政務(wù)公開(kāi)等，需要公布更多患者所需信息，比如常規(guī)檢查程序和收費(fèi)情況。建立醫(yī)患溝通的平臺(tái)，專(zhuān)設(shè)信息云平臺(tái)，患者留言提問(wèn)或者評(píng)論，醫(yī)院專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行隨機(jī)回答，將一些重要流言反饋給醫(yī)院、醫(yī)生，自身內(nèi)部完善。

參考文獻(xiàn)

[1]賈曉莉，周洪柱，趙越，等.2003—2012年全國(guó)醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)情況調(diào)查研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2014，18（03）：13.

[2]中國(guó)醫(yī)生生存現(xiàn)狀調(diào)研2017年[A].艾瑞咨詢(xún)系列研究報(bào)告[C].2017：27.

[3]宿曉.基于信息不對(duì)稱(chēng)理論的藥品供應(yīng)鏈成本控制模式研究[J].經(jīng)濟(jì)體制改革，2010，（02）：6873.

[4]姚銀鎣，周亮亮，熊季霞.信息不對(duì)稱(chēng)條件下我國(guó)藥價(jià)改革的委托代理模型分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，35（04）：241244.

[5]胡青，錢(qián)愛(ài)兵，時(shí)孝春.信息不對(duì)稱(chēng)的醫(yī)患關(guān)系協(xié)同管理研究[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（05）：140143.

[6]宋曉祥，馬愛(ài)霞.醫(yī)患雙方引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)博弈分析[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2013，25（23）：2022.

[7]沈建通.“雙向委托代理”博弈模型——改善醫(yī)患關(guān)系的新思路[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008，（06）：4950.

[8]張潔. 基于信息不對(duì)稱(chēng)的醫(yī)患關(guān)系分析[D].武漢：華中科技大學(xué)，2006.

[9]趙忻怡，王岳.如何完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制——基于醫(yī)患雙方態(tài)度的研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（A），2018，39（02）：4548.

[10]劉剛，夏少嶺，蘇有林，王峰.重視醫(yī)學(xué)人文精神建設(shè)努力提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2018，32（04）：913.

[11]師璐，林政，曾志嶸.醫(yī)患關(guān)系中的委托代理問(wèn)題初探[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2017，30（03）：343347.

[12]王曉燦，耿小平，王維利，欒貝貝.優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系的策略——醫(yī)護(hù)人員主導(dǎo)下的醫(yī)患互動(dòng)雙向共情[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（B），2016，37（01）：9497.