前后不同入路手術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥療效比較

王貴江，申滄海，崔濤，楊健，孫立山，彭寧寧，楊成，王力國(guó)

(滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061001)

頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)屬于骨科的常見(jiàn)疾病，也是造成患者頸部脊髓壓迫的常見(jiàn)原因。該病主要表現(xiàn)為頸椎后縱韌帶內(nèi)的異位骨形成，骨化塊可壓迫脊髓、神經(jīng)根或血管進(jìn)而引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，對(duì)本病造成神經(jīng)功能損傷者行保守治療效果較差，臨床主要采取手術(shù)治療。骨化的后縱韌帶多對(duì)脊髓腹側(cè)造成直接壓迫，理想的手術(shù)方法是經(jīng)前方入路直接減壓；但患者骨化物體積較大，提高了前路手術(shù)的難度，術(shù)中易損傷神經(jīng)，且并發(fā)腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，要求手術(shù)醫(yī)師具有較高的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，經(jīng)后路手術(shù)在臨床開(kāi)展，但是治療效果不一[2]。2013年1月～2016年1月，我們對(duì)比觀察了前后不同入路手術(shù)治療OPLL的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期在滄州市中心醫(yī)院實(shí)施手術(shù)治療的 OPLL患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第8版中OPLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X線、CT及MRI檢查確診；③骨化節(jié)段范圍<3個(gè)；④具有較明顯的脊髓受壓癥狀及體征；⑤患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱腫瘤、結(jié)核；②合并心肺、肝腎功能障礙；③伴有精神、認(rèn)知功能障礙；④黃縱韌帶骨化，頸椎生理曲度變直、后凸，頸椎不穩(wěn)；⑤發(fā)育性椎管狹窄；⑥有脊柱外傷病史。共選擇符合標(biāo)準(zhǔn)患者200例，其中經(jīng)前路行椎體次全切減壓融合術(shù)100例(前路組)、經(jīng)后路行單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)100例(后路組)。前路組男46例、女54例，年齡(58.8±12.7)歲，骨化塊節(jié)段(1.8±0.7)個(gè)， 受累節(jié)段C2/311例、C4/533例、C5/643例、C6/713例。后路組男51例、女49例，年齡(59.3±11.0)歲，骨化塊節(jié)段(1.6±0.5)個(gè)，受累節(jié)段C2/39例、C4/538例、C5/644例、C6/79例。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組年齡、性別、受累節(jié)段數(shù)目、受累節(jié)段分布情況具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 前路組采取前路椎體次全切減壓融合術(shù)治療：患者頸叢神經(jīng)麻醉滿意后取仰臥位，頸部適當(dāng)后伸；采取頸前右側(cè)橫切口長(zhǎng)約7 cm，切開(kāi)皮膚、淺筋膜、頸闊??；在頸闊肌深層顯露頸外靜脈與頸前淺靜脈必要時(shí)結(jié)扎，對(duì)頸橫神經(jīng)及鎖骨下神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)；顯露胸鎖乳突肌及頸椎椎體的前側(cè)，鈍性剝離頸深筋膜深層。采用刮匙處理上下椎間盤后咬除椎體前中部，使用磨鉆去除椎體后部殘存的骨質(zhì)和椎間盤；磨削后縱韌帶前方，保留薄層椎體后緣皮質(zhì)。根據(jù)CT顯示，用頸椎刮匙將椎體后緣皮質(zhì)和與其連接的后縱韌帶撬起，讓后縱韌帶同脊髓前方形成空隙；使用尖刀在后縱韌帶側(cè)方薄弱部位朝上反挑0.1 cm縱行切口，使用神經(jīng)剝離子細(xì)鉤端從切口探查，潛行分離；提起病變后縱韌帶，運(yùn)用超薄槍鉗蠶食咬除，減壓后可見(jiàn)硬膜囊膨出；用撐開(kāi)器適當(dāng)撐開(kāi)恢復(fù)頸椎前凸，將裝有自體骨鈦網(wǎng)植入后使用鈦板固定。后路組采取后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)：患者全麻滿意后采取俯臥位，保持頸椎曲度；取后正中切口，暴露棘突和兩側(cè)椎板；將椎旁肌進(jìn)行大范圍剝離，暴露兩側(cè)椎板直至小關(guān)節(jié)部位；以癥狀輕微一側(cè)為“門軸”側(cè)，在椎板上開(kāi)“V”形槽，癥狀較重一側(cè)作為“開(kāi)門”側(cè)，開(kāi)門后使用10號(hào)線將開(kāi)門節(jié)段棘間韌帶、黃韌帶以及門軸側(cè)的小關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合并懸吊固定。兩組均術(shù)后圍領(lǐng)固定4周，24 h拔除引流管，臥床24 h后可起床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)情況，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間。術(shù)前及術(shù)后1、3、12個(gè)月，行JOA評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)分別評(píng)價(jià)神經(jīng)功能及疼痛情況，行頸椎X線檢查測(cè)量頸椎曲度(以C2和C7椎體下緣延長(zhǎng)線夾角Cobb角表示)、頸椎活動(dòng)度(過(guò)伸位頸椎前凸角和過(guò)屈位頸椎前凸角之間差值)，采用CT橫斷位掃描測(cè)量骨化塊最大面積和椎管面積并計(jì)算椎管狹窄率(骨化塊面積/椎管面積)。觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較 與后路組比較，前路組術(shù)中出血量增多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較

2.2 兩組JOA評(píng)分、VAS比較 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)JOA評(píng)分、VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)JOA評(píng)分、VAS均較術(shù)前降低(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度、椎管狹窄率比較 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)頸椎曲度、椎管狹窄率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)椎管狹窄率均較術(shù)前降低(P均<0.05),前路組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)頸椎活動(dòng)度較后路組降低(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組JOA評(píng)分、VAS比較(分，

表3 兩組頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度、椎管狹窄率比較

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 前路組術(shù)后并發(fā)切口感染2例、內(nèi)固定松動(dòng)1例，后路組術(shù)后并發(fā)切口感染3例、內(nèi)固定松動(dòng)2例，兩組手術(shù)并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

OPLL屬于臨床常見(jiàn)的骨科疾病，輕者無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢麻木、乏力，行走不穩(wěn)，甚至造成癱瘓[3]。目前認(rèn)為，引發(fā)OPLL癥狀的主要因素包括：①脊髓對(duì)于緩慢壓迫具有一定耐受性，但病程延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致脊髓逐漸出現(xiàn)缺血和變性[4]；②骨化區(qū)臨近椎間關(guān)節(jié)處在不穩(wěn)定狀態(tài)下，頸椎屈伸活動(dòng)時(shí)骨化帶尖端朝向后方成角，頂壓或者刺激脊髓導(dǎo)致?lián)p傷[5]；③反復(fù)創(chuàng)傷、磨損等會(huì)造成頸椎后縱韌帶骨化瘤狀物表面凹凸不平，伴隨頸椎屈伸、反復(fù)創(chuàng)傷時(shí)硬膜囊同骨化表面不斷相互摩擦，易導(dǎo)致硬膜囊結(jié)構(gòu)損傷[6]。目前，臨床主要采取手術(shù)治療OPLL，但是對(duì)于采取前路還是后路手術(shù)一直存在爭(zhēng)議。

研究發(fā)現(xiàn)，OPLL骨化物主要位于脊髓腹側(cè)，造成對(duì)脊髓直接壓迫。因此，理想手術(shù)方式是采取前路直接切除椎間盤和骨贅進(jìn)行減壓，解除脊髓壓迫。前路手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于可以切除導(dǎo)致壓迫的骨化韌帶，讓患者脊髓獲得直接減壓，同時(shí)通過(guò)術(shù)中撐開(kāi)椎間高度重建頸椎生理曲度，能夠直接觀察到致壓物與硬膜囊關(guān)系及減壓后的恢復(fù)狀態(tài)，更好地判斷患者預(yù)后；同時(shí)，還可以解除脊髓前動(dòng)脈的壓迫，改善脊髓血液供應(yīng)，有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[7，8]。但是，前路手術(shù)也有明顯不足：一是手術(shù)的視野較小，操作較為復(fù)雜，技術(shù)難度較大，容易損傷脊髓。因此，對(duì)于醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高，當(dāng)術(shù)中出血導(dǎo)致視野受限后容易增加腦脊液漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。二是當(dāng)骨化病灶累及高位或者低位頸椎時(shí)，前路手術(shù)暴露較為困難；骨化灶累及多個(gè)節(jié)段，單純的前路手術(shù)對(duì)于頸椎完整性破壞較大，術(shù)后容易出現(xiàn)植骨不融合、鈦網(wǎng)塌陷和內(nèi)固定失敗等問(wèn)題，特別是對(duì)于嚴(yán)重OPLL患者，前路手術(shù)一直是禁忌[10，11]。后路手術(shù)則是將椎板切除或者后移，擴(kuò)大狹窄椎管，讓脊髓和硬膜囊后移，以減輕或者消除骨化物對(duì)于脊髓、神經(jīng)根的壓迫，從而達(dá)到減壓目的。后路手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，對(duì)于長(zhǎng)期受壓的脊髓刺激或者損傷較小，適用于頸髓嚴(yán)重?fù)p傷且椎管狹窄嚴(yán)重的患者，減壓范圍不會(huì)受到影響；而且，后路手術(shù)降低了脊髓軸向張力，促進(jìn)了脊髓血液供應(yīng)恢復(fù)，有助于患者神經(jīng)功能恢復(fù)；此外，可以保留患者后方椎管結(jié)構(gòu)，保持一定的頸椎曲度，避免了椎管再閉與遲發(fā)的再狹窄形成[12，13]。但是，研究顯示后路手術(shù)過(guò)程中，由于脊髓向后方移位僅有一定的限度，有時(shí)減壓并不充分；而且，由于齒狀韌帶、神經(jīng)根和根袖固定脊髓在硬膜與骨化后縱韌帶上，可能會(huì)對(duì)后路減壓的效果進(jìn)行了抵消[14，15]。

本研究顯示，與后路組比較，前路組術(shù)中出血量多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。這說(shuō)明采取后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療OPLL患者可以減少手術(shù)出血，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后各時(shí)點(diǎn)兩組JOA評(píng)分、VAS均較手術(shù)前均降低，但兩組間JOA評(píng)分、VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明前路和后路手術(shù)治療OPLL均可減輕疼痛，改善患者神經(jīng)功能，兩種手術(shù)方法療效相當(dāng)。術(shù)后各時(shí)點(diǎn)兩組頸椎曲度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前路組的頸椎活動(dòng)度較后路組降低；兩組椎管狹窄率較術(shù)前均降低，但兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明兩種手術(shù)方法均可以有效恢復(fù)患者頸椎曲度，維持術(shù)后穩(wěn)定性。另外，本研究?jī)山M術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，兩種入路手術(shù)治療OPLL患者的臨床效果均較好，后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)具有手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少、對(duì)術(shù)后患者頸椎活動(dòng)度影響更小的優(yōu)勢(shì)。但本研究未能考慮骨化物橫斷面分型對(duì)于手術(shù)效果的影響，也未開(kāi)展長(zhǎng)期隨訪研究，納入患者數(shù)量有限，還有待進(jìn)一步開(kāi)展大樣本量、多中心的深入分析。臨床對(duì)于兩種入路手術(shù)方法的選擇一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，但是由于手術(shù)醫(yī)師操作技巧以及手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一很難直接比較兩者的優(yōu)劣，還需要深入的對(duì)不同入路手術(shù)進(jìn)行論證和探討，使得對(duì)臨床治療OPLL方法認(rèn)識(shí)更為全面。