后外側(cè)入路T型微型鎖定鋼板固定治療后踝骨折

焦健，郝躍峰，司衛(wèi)兵

(江蘇省蘇州市市立醫(yī)院北區(qū)，江蘇 蘇州 215000)

在下脛腓關節(jié)的解剖關系中，后踝是其中的重要組成部分[1]。如果在下脛腓關節(jié)側(cè)面觀察，后踝在脛骨遠端的位置比前踝要低，從而使脛骨遠端關節(jié)面在側(cè)面觀察時，解剖關系表現(xiàn)為輕度向前傾，臨床上稱為脛骨遠端前傾角，從而使得距骨同脛骨遠端成為類似杵臼的解剖關系[2]。在運動時，形成了這種輕度前傾的解剖關系，確保了下肢運動時，距骨能有效支撐踝關節(jié)。另外，后踝參與構(gòu)成下脛腓后側(cè)聯(lián)合的解剖，確保下脛腓關節(jié)的穩(wěn)定[3]。下脛腓后韌帶和下脛腓橫韌帶構(gòu)成下脛腓后復合體，下脛腓后韌帶頂點在腓骨切跡后緣，往下止于脛骨遠端踝窩，其分布為三角形。其遠端為下脛腓橫韌帶，下脛腓橫韌帶起點于外踝窩，止點在腓骨切跡后下角，分布呈水平。在解剖關系上，通過形成這樣的韌帶聯(lián)合體，將腓骨遠端和脛骨遠端緊密連接，成為一個整體。在病例統(tǒng)計可見，后踝骨折[4]大部分的創(chuàng)傷機制為暴力外傷，往往伴發(fā)于踝關節(jié)骨折[5-6]、Pilon骨折[7-8]及脛骨中下段螺旋形骨折[9-11]。垂直暴力、旋轉(zhuǎn)暴力均可導致后踝骨折。

所以目前在臨床上，治療后踝骨折需要選擇合適的手術(shù)人路，才能在手術(shù)時獲得充分的手術(shù)視野，盡量完全暴露后踝骨折塊，留出充分的手術(shù)操作空間，充分保護軟組織，盡量避免對周圍組織的損傷破壞。除此，一部分后踝骨折創(chuàng)傷機制由相當大的旋轉(zhuǎn)暴力所致，會出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷、斷裂，造成踝關節(jié)穩(wěn)定性的嚴重破壞，從而可能會引起術(shù)后踝關節(jié)功能恢復較差。由于骨折后，后踝骨折塊累及脛距關節(jié)面對踝關節(jié)的影響較大，有必要選擇適當?shù)膬?nèi)固定方式進行解剖復位，達到較好的固定強度、效果。此外，如何使患者術(shù)后盡早進行功能鍛煉及負重，也是臨床上作出選擇的重要依據(jù)。我科2014年9月到2016年9月應用踝部后外側(cè)入路[1]配合T型微型鎖定鋼板固定治療后踝骨折14例，治療效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇標準：a)后踝骨折的診斷明確；b)后踝骨折塊超過脛骨遠端關節(jié)面的10%，或者后踝骨折塊移位>1 mm；c)后踝骨折塊偏向于后外側(cè)。排除標準：a)開放性骨折，同時有嚴重的血管、神經(jīng)、肌腱、軟組織損傷；b)后踝骨折塊嚴重粉碎；c)后踝骨折塊不超過脛骨遠端關節(jié)面的10%；d)凝血功能不佳；e)其他情況無法進行手術(shù)的情況。

共納入后踝骨折患者14例，其中女6例，男8例；年齡21～59歲，平均(43.1±3.0)歲；右側(cè)8例，左側(cè)6例；運動損傷1例，砸傷1例，摔傷5例，交通傷7例。所有患者常規(guī)拍攝踝關節(jié)正側(cè)位X線片、踝穴位X線片及踝關節(jié)CT平掃重建。根據(jù)Lange-Hansen分型標準，PE Ⅳ度4例，SE Ⅳ度10例。受傷至手術(shù)時間5～10 d。患者以及家屬均在手術(shù)前詳細告知手術(shù)治療的目的及可能存在的相關風險，簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)采用腰硬聯(lián)合麻醉，取患側(cè)臥位，從腓骨后外側(cè)緣和跟腱前緣之間做8～15 cm縱向弧形切口。切口開始于腓骨后外緣尖，逐層切開皮膚皮下組織，暴露時需特別注意保護腓腸神經(jīng)、小隱靜脈。先沿腓骨長短肌前緣肌間隙，暴露顯現(xiàn)復位固定外踝，然后暴露腓骨長短肌后向前牽開，深層為足足母長屈肌腱，經(jīng)足足母長屈肌腱前外側(cè)筋膜分離，顯露后踝骨折塊，直視下復位，克氏針由后向前臨時固定，X線透視確保關節(jié)面平整后，以T型微型鎖定鋼板，遠端鎖定螺釘，近端加壓螺釘固定骨折塊。創(chuàng)面清洗，逐層縫合，創(chuàng)口內(nèi)放置負壓引流?；颊吒娜⊙雠P位，顯露固定內(nèi)踝。術(shù)后不負重4周。從手術(shù)后4周起，在我科康復師指導下，扶拐逐步進行負重功能鍛煉。術(shù)后8～10周后根據(jù)骨折愈合情況，逐步脫拐開始全負重功能鍛煉。

1.3 評價指標 按照美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評分。該評分標準包括了疼痛、功能、對線三個方面。根據(jù)踝關節(jié)功能恢復主觀評分表(60分)，客觀檢查評分表(40分)綜合評價。滿分為100分，<60分為差，60～75分為一般，75～85分為良，≥85分為優(yōu)。

2 結(jié) 果

14例患者均獲得隨訪，隨訪時間4～12個月，平均7.3個月。術(shù)后復查X線片顯示14例患者均達骨性愈合，愈合時間3～7個月，平均4.7個月。無一例出現(xiàn)骨不連、骨塊吸收、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。按照AOFAS踝-后足功能評分，優(yōu)7例，良5例，一般2例，優(yōu)良率85.7%，術(shù)后2例患者出現(xiàn)切口愈合延遲，加強換藥后切口愈合。末次隨訪時2例行走時出現(xiàn)踝關節(jié)疼痛，加強康復鍛煉及消炎鎮(zhèn)痛藥物治療后緩解。

典型病例為一40歲男性患者，高處不慎摔下致左踝關節(jié)腫脹疼痛活動受限3 h入院。入院后結(jié)合患者致傷機制、X 線片及三維CT檢查診斷為左后踝骨折，在全麻下行后外側(cè)入路手術(shù)微型鋼板固定術(shù)，術(shù)后療效評價為優(yōu)。手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 后踝骨折的手術(shù)適應證 對于后踝骨折是否需要內(nèi)固定，應明確手術(shù)適應證。經(jīng)典手術(shù)適應證包括：a)側(cè)位X線片上，后踝骨折塊累及脛距關節(jié)面25%～33%；b)后踝骨折塊移位>1～2 mm[12]。Parpachristou等通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)內(nèi)主要應力集中應該在其中間的兩個1/4的關節(jié)面內(nèi)，而后側(cè)1/4的關節(jié)面幾乎沒有負荷，所以總結(jié)認為骨折后骨塊累及關節(jié)面在25%以上的，應進行后踝骨折內(nèi)固定。

圖1 術(shù)前X線片示后踝骨折塊超過了脛骨遠端關節(jié)面的10%

圖3 術(shù)后復查X線片示骨折復位滿意

Langenhuijsen等認為骨塊累及關節(jié)面≥10%時，如果內(nèi)外踝骨折切開固定后脛骨遠端關節(jié)面還有關節(jié)面不平整，應該對后踝骨折進行內(nèi)固定。一般來說，后踝手術(shù)固定的絕對手術(shù)適應證，仍然以經(jīng)典指南為藍本，即后踝骨折塊≥脛骨遠端關節(jié)面的25%，或者后踝骨折塊移位仍>1～2 mm。相對指征為踝骨折塊≥脛骨遠端關節(jié)面的10%。

3.2 后外側(cè)入路手術(shù)切開復位的要點 對于選擇后外側(cè)入路，一般來說適用于偏向于后外側(cè)的骨折。對于偏向于后內(nèi)側(cè)的骨折，在跟腱和腓骨長短肌之間進行暴露、顯現(xiàn)、固定均較為困難，這些病例可以選擇行后內(nèi)側(cè)入路。該入路能直接顯露脛腓骨遠端的后方結(jié)構(gòu)，在視野下順利進行后踝骨折的復位內(nèi)固定，并且可以使后踝骨折塊的內(nèi)固定鋼板螺釘?shù)玫奖容^良好的軟組織覆蓋。

3.3 T型微型鎖定鋼板固定的注意點 對于垂直暴力所致的骨折、后踝骨折塊較大的損傷以及伴有關節(jié)面粉碎的小骨折塊，適合于微型鋼板固定。而對于骨折塊較小、旋轉(zhuǎn)暴力所導致的骨折，可以使用空心螺釘固定。本組14例患者均使用1塊T型微型鎖定鋼板修復骨折塊，因為鋼板較之螺釘提供了更大的接觸面積，T型鋼板遠端2枚螺釘固定，同近端固定螺釘形成三角形固定結(jié)構(gòu)，提供了更強大的穩(wěn)定作用[13]，支撐效果也更好。尤其是對于中老年患者，往往伴有骨密度低下或骨質(zhì)疏松，單純用螺釘穩(wěn)定骨折塊，術(shù)后需要長時間石膏固定，影響早期功能鍛煉。用T型微型鎖定鋼板可以避免上述情況。微型鎖定鋼板的長度取決于骨折塊的大小，通常遠端2枚鎖定螺釘、近端2枚加壓螺釘固定。而且對于后踝骨折患者，T型微型鎖定鋼板較為薄微，能有效保護軟組織，減少不必要的張力，保護血運。

筆者認為，踝部骨折術(shù)后早期的功能鍛煉對踝關節(jié)功能恢復十分重要[14-15]，所以本組患者均在手術(shù)后4周起，在我科康復師指導下扶拐逐步進行負重功能鍛煉。術(shù)后8～10周，根據(jù)骨折愈合情況逐步脫拐開始全負重功能鍛煉。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，隨訪時患者均無明顯骨折移位及內(nèi)固定失效的情況發(fā)生。

綜上所述，踝關節(jié)后外側(cè)入路可以充分暴露脛腓骨后方結(jié)構(gòu)，包括腓骨尖、下脛腓后韌帶及后踝骨折塊，可以在直視下修復損傷的結(jié)構(gòu)、整復骨折塊、固定后踝骨折塊。手術(shù)操作較為簡單，軟組織損傷、分離破壞較小，降低切口相關并發(fā)癥的發(fā)生率，而且可同時對外踝骨折進行復位固定，縮短手術(shù)時間。此外，T型微型鎖定鋼板固定后踝較大的骨折塊，可塑性強、軟組織包裹充分、骨折支撐強度高、較為經(jīng)濟，治療效果也令人滿意，是治療后踝骨折的一個較為理想的選擇。臨床治療中，具體選用何種入路，選用何種內(nèi)固定材料，應根據(jù)骨折具體情況決定。