全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效

史永濤，白東昱，曹博

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西 延安 716000)

帕金森(parkinson disease，PD)是最常見的慢性進(jìn)展性神經(jīng)退行性病變，臨床表現(xiàn)為運動遲緩、肌強直、靜止性震顫及姿勢步態(tài)異常等運動癥狀[1-3]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，我國≥65歲患者的PD患病率約為1.7%，且該年齡同樣也是膝骨關(guān)節(jié)炎(knees osteoarthritis，KOA)的好發(fā)人群。PD患者由于長期行走下肢力線不均勻，很容易破壞膝關(guān)節(jié)周圍力學(xué)環(huán)境，這在一定程度上加重OA的發(fā)生，并形成惡性循環(huán)[6]。隨著我國人口老齡化和肥胖人口的加重，PD合并KOA患者發(fā)病率逐年增長，給患者及社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)問題。因此，如何處理PD合并重度KOA患者成為一個值得深入探索的問題。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是一種成熟、有效的治療重度KOA術(shù)，術(shù)后早期漸進(jìn)式膝關(guān)節(jié)運動鍛煉避免了長期久臥帶來的副反應(yīng)，并能在很大程度上減輕患者疼痛，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[7-8]。但是對于PD合并KOA患者行TKA的相關(guān)研究報告較少，因此，針對TKA治療重度KOA合并PD患者的療效觀察和隨訪研究非常有必要。本研究回顧性分析我院骨科關(guān)節(jié)中心TKA數(shù)據(jù)庫中合并PD的嚴(yán)重KOA患者臨床資料，結(jié)合治療進(jìn)行了隨訪，同時分析TKA治療該類患者的并發(fā)癥和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2016年12月收治的28例重度KOA合并PD患者，均給予TKA進(jìn)行治療，其中男12例，女16例；年齡55～70歲，平均(63.57±6.14)歲。所有患者符合UK腦庫帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)帕金森病Hoehn-Yahr分級[9]，1期7例，1.5期8例，2期5例，2.5期5例，3期2例，4期1例；膝關(guān)節(jié)X線分期標(biāo)準(zhǔn)采用Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，Ⅲ度及以上的中重度KOA患者納入本研究。此次試驗符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)(批號201504321)，所有患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查及評估 所有患者術(shù)前均收集完整病歷資料，進(jìn)行下肢負(fù)重評估及常規(guī)膝關(guān)節(jié)正側(cè)及軸位片進(jìn)行檢查，同時請我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用Webstetr量表進(jìn)行PD評估，并進(jìn)行圍手術(shù)期藥物控制，及時處理相關(guān)合并癥。

1.2.2 手術(shù)方式 所有手術(shù)均在我院層流手術(shù)室完成，20例患者采用持續(xù)硬膜外麻醉，8例患者行全麻，待麻醉滿意后，患者仰臥位，患肢驅(qū)血后氣囊加壓止血，膝前正中切口、髕旁內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的TKA手術(shù)，成功置入旋轉(zhuǎn)高屈曲型假體并測試滿意后關(guān)閉切口，逐層縫合，并關(guān)節(jié)囊內(nèi)置引流管，關(guān)閉4 h后引流，8字繃帶加壓包扎膝關(guān)節(jié)，術(shù)畢。術(shù)后抬高患肢30°，常規(guī)24 h使用抗生素預(yù)防感染，10 h后開始口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓，48 h后拔出引流管并復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片。

1.2.3 漸進(jìn)式膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉 早期功能鍛煉對TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)十分重要，術(shù)后24 h用彈力繃帶固定患肢膝關(guān)節(jié)于伸直位，用特制的下肢墊墊高患肢，通過踝泵練習(xí)和股四頭肌等長收縮鍛煉預(yù)防壓瘡及下肢深靜脈血栓的發(fā)生；術(shù)后第2～3天指導(dǎo)患者進(jìn)行持續(xù)被動運動，鍛煉幅度從屈膝15°逐漸遞增，30 min/d，1～2次/d，此期鍛煉的目的在于緩解腫脹，改善局部血液循環(huán)，避免TKA術(shù)后形成深靜脈血栓，維持必要的肌張力，改善膝關(guān)節(jié)功能；術(shù)后第4～14天指導(dǎo)患者主動屈伸膝關(guān)節(jié)，可協(xié)助患者下床活動，通過健肢的運動帶動患肢做屈伸運動，提高患者肌耐力，為患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)打下肌力基礎(chǔ)。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

1.3.1 HSS評分 根據(jù)患者病歷資料對所有納入患者手術(shù)情況及術(shù)后早期并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)記錄，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分表(hospital for special surgery，HSS)[11]對術(shù)后6個月及1年患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評選，并測量活動度；膝關(guān)節(jié)評分總分100分，其中疼痛30分，功能活動22分，關(guān)節(jié)活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分。

1.3.2 Berg平衡量表(the Berg balancescale，BBS)[12]該量表主要測定平衡功能?？?4項條目，每項0～4分，總分0～56分?？偡值梅衷礁?，提示平衡功能越好；得分低于46分，提示有高度跌倒的危險。

1.3.3 Fugl-Meyer平衡功能量表(the Fugl-Meyer balance scale，F(xiàn)M-B)[13]該量表用于評定患者上肢和下肢運動功能，不能完成為0分，全部完成為2分，最高為14分，得分越低，說明平衡功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 臨床療效 分別對術(shù)后6個月、1年進(jìn)行療效對比分析，其中優(yōu)85～100分，良70～84分，可60～69分，差<60分。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究平均手術(shù)時間(71.26±11.68)min，平均出血量(32.94±6.74)mL，平均引流量(200±57.13)mL，術(shù)后隱性失血(198.65±18.42)mL，28例患者均獲得隨訪，術(shù)后1年，1例患者因不慎摔跤，再次損傷膝關(guān)節(jié)；2例患者因PD病情加重，需手扶拐杖下行走。

2.2 HSS評分比較 術(shù)后HSS評分總分由術(shù)前的(23.56±3.64)分提升至術(shù)后6個月(78.49±12.65)分、術(shù)后1年隨訪時(87.421±15.34)分，與術(shù)前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后HSS評分比較±s，分)

2.3 術(shù)前、術(shù)后BBS、FM-B評分比較 術(shù)后BBS評分總分由術(shù)前(32.58±6.77)分提升至術(shù)后6個月(47.72±8.24)分、術(shù)后1年隨訪時(50.13±9.17)分；術(shù)后FM-B評分總分由術(shù)前(36.57±5.17)分提升至術(shù)后6個月(43.58±7.19)分、術(shù)后1年隨訪時(50.13±9.17)分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后BBS、FM-B評分比較±s，分)

2.4 臨床療效 根據(jù)HSS評分標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行術(shù)后療效評價，術(shù)后6個月時優(yōu)8例，良12例，可14例，差4例，有效率為86.71%；術(shù)后1年優(yōu)13例，良15例，可9例，差1例，有效率為96.4%。對兩個時間段有效率進(jìn)行對比，經(jīng)秩和檢驗Z=-1.975，P=0.048，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 典型病例 65歲患者，2015年12月26日不慎扭傷后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛伴功能活動受限3 h入院，入院查膝關(guān)節(jié)X線片示重度KOA，在我院行TKA手術(shù)，術(shù)后漸進(jìn)式膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后康復(fù)出院并定期復(fù)查，術(shù)后半年正?；謴?fù)日常生活工作，療效滿意，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化、囊變，關(guān)節(jié)邊緣增生明顯

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示假體位置良好，無松動，關(guān)節(jié)間隙平衡

3 討 論

1985年Oni和Mackenney[14]最先報道PD合并重度KOA患者采用TKA治療，所得臨床結(jié)果顯示術(shù)后3例患者均不同程度發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后6個月隨訪3例患者因尿毒癥、乳腺癌擴(kuò)散死亡，因此，醫(yī)學(xué)界在相當(dāng)一段時間仍將PD合并KOA列為TKA手術(shù)禁忌證。20世紀(jì)末以來，隨著醫(yī)療技術(shù)革命的進(jìn)一步發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)科和運動醫(yī)學(xué)技術(shù)持續(xù)進(jìn)步，逐漸開始采用TKA治療PD合并重度KOA患者并獲得滿意的臨床療效[15-16]。vince等[17]1989年報道了一組TKA治療PD合并KOA患者，術(shù)后隨訪2～8年，所有患者膝關(guān)節(jié)功能均獲得改善，且活動范圍從術(shù)前99°增加至術(shù)后108°。因此，該報道打破了以前PD合并KOA患者TKA治療的禁忌學(xué)說。后期陸續(xù)相關(guān)研究肯定了TKA治療該類患者的臨床效果，并進(jìn)一步認(rèn)為TKA治療PD患者的疼痛可以得到明顯緩解，但對于進(jìn)展期PD的患者，其功能改善并不理想[18]。

孫啟才等[19]對收治的19例(21膝)PD合并KOA患者給予TKA治療，均獲得隨訪，患者疼痛均較術(shù)前明顯減輕或消失，且KSS評分均明顯提高，與術(shù)前比較P<0.05，他們認(rèn)為該手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：a)術(shù)中力線恢復(fù)；b)假體旋轉(zhuǎn)對位；c)軟組織平衡與手術(shù)入路的正確、恰當(dāng)選擇；d)假體的正確選擇；e)術(shù)后階梯式康復(fù)運動鍛煉。蔡思逸等[20]對于合并PD的OA患者，在PD控制良好的基礎(chǔ)上，給予TKA治療，結(jié)果顯示有較好的中、長期療效。該治療方案相對于膝關(guān)節(jié)活動范圍的改善和行為功能的提高，疼痛緩解方面的效果更為顯著。他們得出對該類患者，術(shù)前需要應(yīng)用藥物干預(yù)、控制PD病情。PD患者在麻醉前后不能停藥，否則可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)骨骼肌異常活動出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化、飲食習(xí)慣、生活方式的改變，PD合并KOA患者發(fā)病率逐年提升，本研究團(tuán)隊認(rèn)為，正確認(rèn)識帕金森病的程度與手術(shù)指證的關(guān)系，對提高TKA術(shù)后患者生存質(zhì)量十分重要。

研究證實[21]，Hoehn-Yahr等級量表對PD疾病分期評估準(zhǔn)確性、有效性非常高，被廣大骨科醫(yī)生越來越重視。KOA合并PD患者隨著病情的進(jìn)展，保守治療難以維持患者生存質(zhì)量，因此，當(dāng)非手術(shù)治療無效需行TKA時，醫(yī)生應(yīng)對患者的一般情況進(jìn)行充分評估，這對術(shù)后避免并發(fā)癥的發(fā)生尤為關(guān)鍵。當(dāng)確診手術(shù)方案時，術(shù)前請我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診，指導(dǎo)PD使用藥物及劑量調(diào)整方案，同時積極控制患者血糖。對于Kellgren-Lawrence分級Ⅲ期以上的患者，目前臨床中較為常用的假體主要有固定平臺型假體和旋轉(zhuǎn)平臺型假體[22]。本研究選用的假體是旋轉(zhuǎn)高屈曲型假體，能使股骨假體和脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對位匹配，達(dá)到旋轉(zhuǎn)對位，解除應(yīng)力低，對于軟骨下骨骨質(zhì)疏松患者更適用，同時還能有效預(yù)防假體周圍骨質(zhì)疏松發(fā)生。經(jīng)過大量臨床研究，本團(tuán)隊認(rèn)為旋轉(zhuǎn)高屈曲型假體在PD合并重度KOA治療中更為適合，主要在于該假體可以使術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度達(dá)155°，活動較為良好。相關(guān)研究證實，在上下樓梯評分中旋轉(zhuǎn)高屈曲型假體置入患者的爬樓指數(shù)明顯增高，主要原理在于該假體增大與脛骨平臺之間的自由旋轉(zhuǎn)，降低接觸應(yīng)力，且該模式符合機(jī)體自然運動模式[23]，也降低假體翻修率[24]。

解決膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能是PD合并重度KOA患者治療的目的[25]，但是，PD患者多伴有局部肌肉痙攣、關(guān)節(jié)失穩(wěn)狀態(tài)，因此恢復(fù)伸膝裝置的穩(wěn)定性、改善局部生物力學(xué)十分重要。早期、主動、漸進(jìn)鍛煉以改善患者膝關(guān)節(jié)活動力、增加患者與外界的接觸為主，有助于提前發(fā)現(xiàn)PD患者一些早期病變，可以有效預(yù)防屈曲攣縮畸形。在本研究中，筆者始終告知患者及家屬積極主動運動鍛煉，在主動運動過程中根據(jù)患者個體化原則，根據(jù)自身的耐受性循序漸進(jìn)式鍛煉，不僅減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以明顯的幫助患者增加其功能范圍，預(yù)防廢用性萎縮和肌無力，同時可糾正不正常的姿勢。

總之，對于PD合并KOA患者，TKA能夠有效恢復(fù)下肢力線，保護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，臨床療效滿意。同時也發(fā)現(xiàn)對于該類患者應(yīng)該充分重視手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行大量本、長期隨訪研究，為臨床提供更有力的證據(jù)。