經骨折塊間入路半髖置換治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折

郭團茂，曹偉寧，楊軍琪，行艷麗，郭霆，陳文恒，馬航

(1.陜西省咸陽市中心醫(yī)院骨二科，陜西 咸陽 712000；2.陜西省寶雞市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 寶雞 721000)

股骨轉子間骨折是最常見的一種老年脆性骨折，占髖部骨折的31%～51%，占全身骨折的3.13%左右[1-2]。股骨轉子間骨折多發(fā)于老年人，與骨質疏松關系緊密，伴隨骨骼肌肉、臟器機能減退，圍手術期合并癥多，導致老年髖部骨折死亡率占發(fā)病率的30%，是同齡人群死亡率的3倍，因此轉子間骨折的手術治療尤為非常重要，資料顯示98%老年髖部骨折需要采用外科手術治療[3]。轉子間骨折手術治療方法多樣，各種手術方式具有不同的特點，所以在治療方式的選擇上存在較大爭議。本研究選取2013年5月至2015年10月我院骨科收治的144例高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，比較分析經股骨轉子骨折塊間入路與傳統(tǒng)后外側入路半髖置換術臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)符合不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的診斷標準[4]；b)X線片顯示為不穩(wěn)定型轉子間骨折；c)高齡患者預期壽命小于10年。排除標準：a)保守治療的患者；b)合并嚴重內科疾患經過圍手術期治療后仍然不耐受手術或術前精神障礙難以配合手術和術后康復。

本研究選取患者共144例，其中男58例，女86例；年齡65～87歲，平均(78.9±2.7)歲；摔傷98例，扭傷35例，交通事故11例；所有患者伴有不同程度的骨質疏松，合并有內科疾病108例(部分患者合并多種疾病，為營養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病、壓瘡、肺部感染、肺心病、心功能不全、腎功能不全等內科病)；按Evans-Jenson分類法均為不穩(wěn)定型骨折，其中Ⅲ型84例，Ⅳ型51例，Ⅴ型9例。

其中觀察組72例，男27例，女45例，采用經股骨轉子間骨折塊間隙方法行人工股骨頭置換術；對照組72例，男31例，女41例，采用傳統(tǒng)后外側入路行人工股骨頭置換術。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。研究分工明確，手術由同一醫(yī)師完成，資料收集、隨訪均有專人完成，兩組有較好的均衡性，研究真實可行。此次研究經醫(yī)院倫理委員會研究通過，并經患者家屬和/或本人同意。

1.2 治療方法 入院后患肢持續(xù)皮牽引或骨牽引制動，抗骨質疏松治療，改善微循環(huán)、止痛對癥處理，行術前檢查評估病情，給予內科病的處理和圍手術期治療。兩種手術方法均采用腰麻或全麻，患者側臥位，患側向上，常規(guī)消毒鋪巾，取髖關節(jié)后外側切口(Moore切口)長約12 cm左右，切開皮膚、筋膜。

表1 兩組一般資料比較

對照組沿臀大肌和闊筋膜張肌間顯露髖關節(jié)，內旋髖關節(jié)后可見外旋肌群并從近大轉子止點處切斷，處理髖關節(jié)后外側關節(jié)囊外組織，縱向小半月形切除部分關節(jié)囊，充分顯露股骨頭頸部，內旋髖關節(jié)后用取頭器取出股骨頭頸，根據(jù)股骨頸軸線，保持合適的前傾角、外展角度，以從小到大髓腔銼擴髓至合適，經過試模后選擇與股骨髓腔相匹配的股骨柄假體(長柄骨水泥型)，置入骨水泥并插入長柄假體，假體插入股骨髓腔的深度以大轉子尖端與股骨頭的圓心在同一水平，等骨水泥凝固牢靠后復位股骨大轉子骨折塊，用鋼絲或克氏針張力帶固定穩(wěn)妥，選擇合適的雙動頭裝配并復位，重建外旋肌群，沖洗傷口，留置引流管，縫合傷口。若患者骨質疏松嚴重，為了增加骨強度，可使用鋼絲圈環(huán)扎在股骨干外，防止劈裂。

觀察組經臀大肌顯露股骨大轉子骨折塊，順骨折線向兩側牽開骨折塊，近端沿肌纖維方向鈍性分開部分臀中肌，充分顯露并取出股骨頭頸部，其余手術步驟同對照組，但是不干擾外旋肌群和關節(jié)囊。

術后常規(guī)應用抗生素24 h，以術后患者自控鎮(zhèn)痛、哌替啶肌注、塞來昔布口服等多模式鎮(zhèn)痛，采用低分子肝素鈣皮下注射、小腿氣壓泵、患者自發(fā)足踝運動等防止血栓、氟哌啶醇肌注、心理疏導等預防老年性譫妄、處理原有基礎疾病并預防術后脫位等并發(fā)癥。根據(jù)術后狀態(tài)和身體情況制定恢復計劃，臥床期間患肢置于外展中立位，術后第2日拄拐下地站立，術后第5日在助行器輔助下患肢部分負重活動。若骨質疏松或原有基礎疾病較重，可推遲下床負重時間。

1.3 療效評價 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后臥床時間、住院時間、術后股骨頭后脫位率等情況。根據(jù)術后3個月、術后1年Harris評分，評價髖關節(jié)功能恢復情況。Harris評分總計100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2 結 果

對照組的手術時間、術中出血量、術后臥床時間大于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組住院時間比較差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。144例患者術后均獲隨訪，隨訪時間13～18個月，平均為15.8個月。觀察組術后并發(fā)癥共8例，肺部及泌尿系感染3例，同側或對側髖部骨折2例，晚期髖關節(jié)后脫位1例，骶尾部壓瘡1例，1年后死亡1例；對照組并發(fā)癥共18例，早期或晚期髖關節(jié)后脫位6例，1年后死亡3例，下肢靜脈血栓3例，肺部及泌尿系感染3例，褥瘡2例，腦梗及心衰各1例。兩組術后髖關節(jié)后脫位數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其它并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。術后3個月觀察組Harris髖關節(jié)評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1年兩組Harris髖關節(jié)評分較相近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

典型病例為一79歲女性患者，以“摔傷后左髖疼痛、活動受限8 d”入院，診斷為Evans-Jenson Ⅳ股骨轉子間骨折?；颊邆笤诋?shù)蒯t(yī)院診治，合并有營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病、肺部感染、骶尾部壓瘡。因并發(fā)癥多、風險高轉來我院。經過圍手術期處理后，經后外側股骨轉子骨折塊間入路人工加長柄股骨頭置換術，術后20 d好轉出院。手術前后影像學資料見圖1～2。

表2 兩組手術相關參數(shù)及術后康復情況比較±s)

表3 兩組患者術后及隨訪并發(fā)癥的對比(例)

表4 兩組患者髖關節(jié)Harris評分比較±s，分)

圖1 術前X線片示Evans-Jenson Ⅳ股骨轉子間骨折

圖2 術后X線片示行外側股骨轉子骨折塊間入路半髖置換

3 討 論

伴隨老齡化社會的到來，股骨轉子間骨折成為老年人的常見損傷。由于老年人多伴有骨質疏松，一旦發(fā)生骨折多為不穩(wěn)定型，同時老年患者常合并多種疾患，長時間臥床使死亡率上升3倍。為了減少死亡率和致殘率，手術治療成為當前老年轉子間骨折的首選[5]。一部分學者認為股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)是治療轉子間骨折的理想方法，但另外一部分學者認為對于全身情況較差、并發(fā)癥多的高齡患者，不穩(wěn)定型轉子骨折PFNA術后易失效，而人工髖關節(jié)置換是該類患者更安全的選擇[6-8]?；诟啐g患者存活率與臥床并發(fā)癥考量，筆者認為好的治療方式應該能實現(xiàn)患者早期負重并能使之避免出現(xiàn)各種致命并發(fā)癥，盡快離床進行肢體活動及部分負重，而人工股骨頭置換恰恰是符合治療要求的。本研究中144例患者全部采用人工股骨頭(半髖關節(jié))置換聯(lián)合骨水泥加長柄假體，就使患者達到了早期下地，減少了并發(fā)癥，尤其是降低了死亡率。以前研究顯示人工股骨頭(半髖)置換術治療股骨轉子間骨折具有以下優(yōu)勢[9]：a)術中骨水泥型假體能產生即刻穩(wěn)定性，避免了內固定不穩(wěn)引起的肢體縮短、髖內翻與骨不連；b)假體近端的穩(wěn)定性由于大轉子、股骨距的破壞而受到嚴重影響，使用股骨加長柄，使髖內翻及穩(wěn)定性得到有效解決；c)術后早期下床，大大縮短恢復時間。高齡患者預期壽命<10年，因而翻修的概率較小，使用加長柄可增加股骨髓腔內的假體長度，確保假體的初始穩(wěn)定性，使假體遠端更加穩(wěn)固。在本研究中通過人工股骨頭置換術治療高領不穩(wěn)定轉子間骨折也體現(xiàn)了以上各種優(yōu)勢。

人工股骨頭(半髖關節(jié))置換術常采用髖關節(jié)后外側入路，需要切斷外旋肌群，切除部分關節(jié)囊，顯露髖關節(jié)進行人工股骨頭置換，具有手術操作簡單，創(chuàng)傷小，臨床效果明顯等優(yōu)點。盡管傳統(tǒng)后外側入路人工髖關節(jié)置換技術越來越成熟，但是仍存在如股骨頭后脫位等術后并發(fā)癥，影響患者療效[10]。脫位原因與髖周肌肉質量和強度、手術入路、遠期髖臼磨損及股骨頸柄松動下沉有關。老年患者隨著增齡髖周肌肉自身萎縮、松弛、協(xié)調性差，骨質疏松、營養(yǎng)不良、帕金森、偏癱等因素加速肌肉質量強度下降，同時后外側入路損傷外旋肌群和部分關節(jié)囊，導致髖關節(jié)后脫位。本研究中觀察組采用改良的后外側入路并經大轉子骨折間暴露髖關節(jié)，術中并沒有干擾外旋肌群，也不切除關節(jié)囊，與采用傳統(tǒng)后外側入路的對照組比較，髖關節(jié)后脫位發(fā)生率明顯減少，其它并發(fā)癥方面差異沒有統(tǒng)計學意義。同時，本研究結果也顯示在手術時間、術中出血量、術后臥床時間，觀察組比對照組更具有優(yōu)勢，住院時間沒有差異。在評價患髖功能、疼痛等方面的Harris評分各指標來看，術后3個月觀察組則要更具有優(yōu)勢，但隨訪1年時兩組比較接近。我們認為經股骨轉子骨折塊間入路對患者損傷小、術后下地早、減少了并發(fā)癥，患者生活質量明顯提高。

綜上所述，對于高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者，經股骨轉子骨折塊間入路比傳統(tǒng)后外側入路人工股骨頭置換術總體上來講更加安全、有效，不僅能縮短臥床時間、降低并發(fā)癥、提高存活率，還能降低患者住院時間，在適應癥合適的情況下值得臨床推廣應用。