牽引床輔助下微創(chuàng)治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折

王小超，王強(qiáng)，沈影超，繆逸鳴，陳俊

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 蘇州 215000，2.常熟市中醫(yī)院骨科，江蘇 常熟 215500)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見的骨折，大約占全身骨折的1.66%[1]。低能量的暴力和高能量暴力均可造成脛骨平臺(tái)骨折，臨床上可通過(guò)暴力大小將骨折進(jìn)一步區(qū)分。高能量暴力造成的脛骨平臺(tái)骨折，患者的受傷原因多為發(fā)生交通事故或者遭遇高處墜落傷等。損傷時(shí)所受的能量越大骨折越嚴(yán)重，同時(shí)也對(duì)軟組織造成較重的損傷。高能量損傷的脛骨平臺(tái)骨折經(jīng)常存在關(guān)節(jié)面的破壞，甚至造成脛骨干骺端的損傷[2]。傳統(tǒng)切開復(fù)位法骨折復(fù)位時(shí)比較困難，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，常常造成進(jìn)一步的軟組織損傷，并且術(shù)后感染及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念對(duì)于骨折復(fù)位的要求也越來(lái)越高，手術(shù)切口小、操作時(shí)間短、軟組織損傷小并且并發(fā)癥發(fā)生率低成為了骨科醫(yī)師不斷追求的目標(biāo)。間接牽引治療脛骨平臺(tái)方法最早由Duwelius等[3]報(bào)道，其單純應(yīng)用牽引技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，達(dá)到了滿意的治療效果。國(guó)內(nèi)張英澤教授[4]首先提出一種順應(yīng)肢體機(jī)械軸線及軟組織運(yùn)行軌跡的順勢(shì)復(fù)位理論，并自主研發(fā)了張氏牽引復(fù)位器治療脛骨平臺(tái)骨折，治療優(yōu)勢(shì)明顯。本項(xiàng)研究采用間接復(fù)位原理，同時(shí)應(yīng)用較為常見且操作簡(jiǎn)單的骨科牽引床作為復(fù)位工具，現(xiàn)已取得較好臨床效果，但其仍存在一些不足之處。首先對(duì)于患者的納入標(biāo)準(zhǔn)較多，如需排除前后交叉韌帶損傷、或者內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的患者[5]；其次對(duì)于存在后柱損傷的脛骨平臺(tái)患者觀察不清，治療后不能達(dá)到較好的臨床療效。本項(xiàng)研究通過(guò)收集本院2016年11月至2017年11月期間住院的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者32例，對(duì)比分析牽引床輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟市中醫(yī)院骨傷科自2016年11月至2017年11月收治的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者32例，按手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組。觀察組16例，男11例，女5例；年齡25～66歲，平均40.6歲。其中左側(cè)7例，右側(cè)9例；高處墜落傷5例，交通事故傷9例，其他2例；Schatzker Ⅴ型10例，Schatzker Ⅵ型6例。手術(shù)方法采用牽引床牽引復(fù)位后再使用內(nèi)外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定。對(duì)照組16例，男10例，女6例；年齡20～68歲，平均41.4歲。其中左側(cè)5例，右側(cè)11例；高處墜落傷5例，交通事故傷10例，其他1例；Schatzker Ⅴ型9例，Schatzker Ⅵ型7例。手術(shù)方法采用直接切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定。兩組患者術(shù)前一般資料分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：a)門急診收治的患者；b)由外傷所致的創(chuàng)傷性骨折，而非病理性骨折；c)骨折類型屬于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型的脛骨平臺(tái)骨折。d)患者智力正常，并同意接受本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者；b)存在心肺功能差、嚴(yán)重血管病等疾??；c)存在有動(dòng)脈損傷或者重要神經(jīng)損傷，如腓總神經(jīng)損傷；d)伴有前后交叉韌帶或者內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的患者；e)年齡<18歲或者依從性差者；f)損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS>16分的多發(fā)傷)；g)開放性骨折；h)骨折時(shí)間>4周的陳舊性骨折；i)患肢存在先天畸形。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后拍攝患膝正側(cè)位X線片以及膝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建用于確定Schatzker分型，同時(shí)測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角(posterior tibial slope angle，pTSA)、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(medial tibial plateau angle，mTPA)的角度大小，根據(jù)其度數(shù)確定受傷時(shí)患膝所處的位置(伸直、屈曲還是過(guò)伸)以及暴力的作用方向(內(nèi)翻還是外翻)；確定張力側(cè)與壓力側(cè)，予壓力側(cè)行支撐鋼板固定。根據(jù)X線及CT結(jié)果來(lái)確定是否進(jìn)一步檢查膝關(guān)節(jié)MRI，了解軟組織損傷情況。對(duì)于年齡大于50歲的女性患者及年齡大于55歲男性患者，入院常規(guī)行骨密度測(cè)量，確定是否抗骨質(zhì)疏松治療。予患肢行跟骨牽引，牽引重量3～4 kg持續(xù)牽引，將患肢放于布朗架上高于心臟水平，持續(xù)監(jiān)測(cè)患肢趾脈氧。患側(cè)膝關(guān)節(jié)涂抹歐萊(復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠)1～2 mm厚度，1日3次。口服中藥煎劑自擬消腫方，具體成分有：炒桃仁、紅花、生大黃(后下)各10 g，土鱉蟲、燙水蛭、姜厚樸、青皮、陳皮、生甘草各6 g，澤蘭、澤瀉、紅藤、金銀花、半邊蓮、酒黃芩各12 g，牡丹皮、丹參、重樓各20 g，水煎服，每次180 mL，早晚各一次，連服5 d。最佳手術(shù)時(shí)機(jī)：從患者骨折到手術(shù)，擇期時(shí)間為5～9 d，平均6.3 d?；枷ゾ植科つw要無(wú)發(fā)亮感，或者出現(xiàn)皮膚褶皺，同時(shí)不能有血性水皰。

1.2.2 手術(shù)技術(shù) 對(duì)照組采用直接切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。切口選擇為常規(guī)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)切口，切開后暴露骨折斷端，在直視下復(fù)位骨折斷端，如關(guān)節(jié)面有塌陷，行“開窗法”頂棒撬撥復(fù)位并植骨；打入克氏針臨時(shí)固定后，再與鎖定鋼板部分螺釘內(nèi)固定，C型臂透視見骨折復(fù)位滿意，拔出克氏針，打入剩余螺釘，再次透視滿意后，予以沖洗縫合切口。

觀察組采用牽引床輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。麻醉方式選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后予患肢大腿上1/3安放止血帶，止血帶壓力設(shè)置為45 kPa。常規(guī)消毒鋪單后，先后于患肢股骨髁上及脛骨遠(yuǎn)端置入1枚3.5 mm斯氏針，分別將2枚斯氏針的兩端折彎，捆綁不銹鋼鋼絲，股骨髁側(cè)斯氏針用鋼絲連接后固定于床頭架上，脛骨遠(yuǎn)端斯氏針用鋼絲連接后固定于骨科牽引床上。檢查各部分是否正確安裝，確認(rèn)安裝無(wú)誤后，屈膝關(guān)節(jié)20°，調(diào)整牽引方向與下肢力線軸一致，然后開始操作牽引床牽引復(fù)位。通過(guò)C型臂X線機(jī)透視，直觀了解復(fù)位情況，進(jìn)而調(diào)整牽引力度。牽引床牽引力線遵循下肢力線方向，牽引力量大，可有效糾正嵌插、短縮移位，并且不直接作用于損傷的軟組織，同時(shí)借助膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的橫向擠壓，達(dá)到復(fù)位側(cè)方移位骨折塊的目的，糾正膝關(guān)節(jié)脫位。C型臂X線機(jī)透視見牽引復(fù)位滿意后，選擇前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路切開皮膚，進(jìn)而暴露骨折斷端，在直視下進(jìn)一步復(fù)位骨折斷端，再使用克氏針及復(fù)位鉗臨時(shí)固定骨折塊。若患者膝關(guān)節(jié)存在關(guān)節(jié)面塌陷，則用“開窗法”頂棒撬撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，并植入人工骨。選用適當(dāng)長(zhǎng)度的鎖定鋼板，先予壓力側(cè)采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)植入鎖定鋼板固定，固定完畢后再確定張力側(cè)骨塊復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面無(wú)臺(tái)階，接著予張力側(cè)采用MIPPO植入鎖定鋼板。螺釘擰入完畢后，使用C型臂透視，見膝關(guān)節(jié)正側(cè)位均透視滿意，骨折斷端對(duì)位、對(duì)線良好，關(guān)節(jié)面無(wú)塌陷，內(nèi)固定放置位置合理。然后咬斷鋼絲、拔出斯氏針，撤去骨科牽引床，反復(fù)沖洗切口后逐層縫合，縫合完畢后放置皮片引流，無(wú)菌紗布包扎固定。

1.2.3 術(shù)后處理及療效評(píng)定 術(shù)后予患肢支具外固定，并且將患肢抬高促進(jìn)消腫。術(shù)后予一代頭孢靜滴48 h預(yù)防感染，常規(guī)予消腫、止痛等治療。分別統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度3項(xiàng)數(shù)據(jù)。術(shù)后遵循早活動(dòng)，晚負(fù)重原則。手術(shù)后24 h開始進(jìn)行患肢股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后第3天起進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，要求術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)屈曲程度能達(dá)90°，術(shù)后12周根據(jù)影像學(xué)證實(shí)骨折愈合后可進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。定期隨訪患者恢復(fù)情況，手術(shù)后每滿1個(gè)月要求患者復(fù)診一次，并拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，根據(jù)每次膝關(guān)節(jié)X線片評(píng)估斷端愈合情況。同時(shí)記錄術(shù)后皮膚感染、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況。末次隨訪進(jìn)行美國(guó)西部Ontario與McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)評(píng)分和美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中觀察指標(biāo)對(duì)比 兩組患者術(shù)中數(shù)據(jù)對(duì)比顯示，觀察組的術(shù)中情況(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及切口長(zhǎng)度)均優(yōu)于對(duì)照組，兩組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比±s)

2.2 術(shù)后情況對(duì)比 對(duì)照組出現(xiàn)皮膚感染3例、膝關(guān)節(jié)僵硬1例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%；觀察組僅發(fā)生1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無(wú)皮膚感染和膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.67%。觀察組和對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥情況比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 膝關(guān)節(jié)評(píng)分情況 兩組患者在最后一次隨訪時(shí)進(jìn)行WOMAC評(píng)分和HSS評(píng)分，結(jié)果對(duì)照組WOMAC評(píng)分為(58.51±3.28)分；HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)3例，良8例，中4例，優(yōu)良率為73.3%。觀察組WOMAC評(píng)分為(23.20±7.33)分；HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分：優(yōu)6例，良8例，中1例，優(yōu)良率為93.3%。兩組患者的膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比，觀察組具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 典型病例 55歲女性患者，車禍致右膝腫痛伴活動(dòng)受限2 h入院，入院時(shí)患者右下肢皮膚感覺及末梢血運(yùn)良好，足趾活動(dòng)可，診斷為右脛骨平臺(tái)骨折(Schatzker Ⅴ型)，入院后予跟骨牽引、消腫、止痛等對(duì)癥治療。入院后第6天行右脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后1周患者右下肢疼痛不明顯，右膝活動(dòng)度達(dá)65°。手術(shù)復(fù)位治療情況影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型法是Schatzker等[6]在1979年提出，將脛骨平臺(tái)骨折分為六種類型。Schatzker Ⅴ型為累及雙側(cè)平臺(tái)的骨折，Schatzker Ⅵ型為脛骨平臺(tái)伴干骺端骨折。Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折損傷嚴(yán)重，被認(rèn)為是復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折。復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位法治療時(shí)，術(shù)中切口較大，軟組織損傷重，術(shù)后感染、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。隨著微創(chuàng)理念的深入人心，尋求一種與傳統(tǒng)切開復(fù)位法不同的微創(chuàng)治療手段成為骨科醫(yī)師研究的方向。在這種環(huán)境下牽引微創(chuàng)手術(shù)法由此產(chǎn)生。這種操作方法是一種順應(yīng)下肢力線，采用骨骼牽引的間接復(fù)位方式，避免了傳統(tǒng)直接切開復(fù)位[8]，最大限度減輕了軟組織的損傷[9]。骨科牽引床相對(duì)普及，相比于傳統(tǒng)的人工牽引，牽引床持續(xù)牽引力強(qiáng)并且容易調(diào)節(jié)牽引力度，可以輕松復(fù)位骨塊，能夠極大地保護(hù)軟組織，降低對(duì)軟組織的損害。而且操作簡(jiǎn)單方便，不需要過(guò)多的醫(yī)務(wù)人員，其可大大降低手術(shù)操作時(shí)間[10]。根據(jù)術(shù)前患膝正側(cè)位片以及膝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建，對(duì)于骨塊的移位方向和關(guān)節(jié)面的塌陷情況有了初步了解，在術(shù)中操作時(shí)便可以有計(jì)劃的復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，并且應(yīng)用C型臂X線機(jī)術(shù)中多次透視觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，恢復(fù)一個(gè)平整的關(guān)節(jié)面。

圖1 術(shù)前CT冠狀位及矢狀位示右脛骨平臺(tái)骨折，內(nèi)外側(cè)平臺(tái)均骨折

圖2 術(shù)中牽引后右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片見骨塊位置較前明顯好轉(zhuǎn)

圖3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示鋼板位置可，斷端復(fù)位良好

本組手術(shù)強(qiáng)調(diào)以牽引床牽引間接復(fù)位骨折，是利用骨折塊周圍的深筋膜的軟組織夾板作用，讓骨折塊自然回歸原來(lái)的位置，達(dá)到復(fù)位的效果。避免了為尋求復(fù)位而擴(kuò)大切口的損傷，從而達(dá)到了微創(chuàng)的效果。手術(shù)中只需要切開插入鋼板和擰入螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，而且不會(huì)因?yàn)闋恳驳某掷m(xù)牽引影響“窗口”的顯露。

鎖定鋼板是一種新型自帶螺紋孔的內(nèi)固定材料，鎖定鋼板螺釘放置正確后能夠擁有類似內(nèi)支架的作用，可以牢固的撐起塌陷的關(guān)節(jié)面，同時(shí)保持?jǐn)喽说恼w穩(wěn)定，且螺釘固定堅(jiān)固，不易退釘，具有較好的固定效果[11]。鎖定鋼板可以通過(guò)加壓固定，構(gòu)成一種框架結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)能夠形成一種應(yīng)力刺激，對(duì)骨折斷端間造成持續(xù)的刺激，促進(jìn)原始骨痂的形成，進(jìn)一步加快骨折的愈合，鎖定鋼板螺釘固定牢靠，避免了退釘而造成的骨折斷端的移位，有利于骨折愈合。鎖定鋼板的放置對(duì)于軟組織的剝離要求不高，同時(shí)就降低了骨膜的剝離，充分的保護(hù)了骨膜間的血運(yùn)[12]。譚海濤等[13]研究認(rèn)為，鎖定鋼板比支持鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折更具有優(yōu)勢(shì)。MIPPO技術(shù)具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，研究表示脛骨平臺(tái)的骨折通過(guò)鎖定鋼板聯(lián)合MIPPO技術(shù)可以達(dá)到較好的治療效果[14]。

脛骨平臺(tái)骨折的分類方法多種多樣，臨床常見的分類方法有Hohl-moore分型、AO分型、Schatzker分型，三柱分型以及四柱分型等多種分類方法。三柱分類法是羅從風(fēng)教授[15]在2009年提出的一種新型分類方法，將脛骨平臺(tái)骨折分為內(nèi)、外、后三柱。四柱分型則是毛玉江[16]在三柱分型的基礎(chǔ)上將后側(cè)柱再細(xì)分為后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱。每一種分類方法均有其優(yōu)勢(shì)和不足之處。本項(xiàng)研究采用的Schatzker分型是臨床中應(yīng)用最廣泛的一種分類方法，但其仍存在一定的不足之處。Schatzker分型與三柱分型或者四柱分型相比，對(duì)于后柱平臺(tái)的骨折描述不清，無(wú)法較好的指導(dǎo)后柱骨折的治療。同樣，牽引床輔助下的微創(chuàng)手術(shù)方法是基于Schatzker分型，在手術(shù)過(guò)程中對(duì)于后柱骨折觀察不全面，對(duì)于存在后柱骨折的脛骨平臺(tái)骨折治療時(shí)存在劣勢(shì)。該手術(shù)方法目前尚不完美，但對(duì)于特定的患者群體具有非常不錯(cuò)的治療效果。本次研究中，對(duì)照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，觀察組采用牽引床輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中情況(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及切口長(zhǎng)度)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組33.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。最后一次隨訪時(shí)WOMAC評(píng)分和HSS評(píng)分顯示，觀察組也明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上所述，牽引床輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折的效果確切，可以有效的減少手術(shù)時(shí)間，降低軟組織損傷，使得術(shù)后并發(fā)癥大大降低，是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折有效的治療手段，值得推廣。