手術(shù)后膝前交叉韌帶運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)研究

葛敬波 林喧恒 余瀾 周健 董中秋

摘要目的：研究抗阻力運(yùn)動(dòng)和平衡運(yùn)動(dòng)對(duì)手術(shù)后前交叉韌帶康復(fù)療效，尋找前交叉韌帶手術(shù)后康復(fù)療法。方法：選取前交叉韌帶手術(shù)后患者12例，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)治療，實(shí)驗(yàn)前后進(jìn)行指標(biāo)測(cè)試。結(jié)果：①膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶影像：受試者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液面積減小，積液減少，血腫消退；②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：實(shí)驗(yàn)前膝關(guān)節(jié)屈曲（50.98±11.52）。伸展（7.45±5.52）。角度比較實(shí)驗(yàn)后膝關(guān)節(jié)屈曲（129.16±9.12）。和伸展（1.03±5.52）。角度，存在顯著性差異（P<0.05）；③膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：實(shí)驗(yàn)前（58.04±3，89）分與實(shí)驗(yàn)后（85.42±3.46）分比較，存在顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論：前交叉韌帶手術(shù)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)功能降低，通過(guò)對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)和平衡運(yùn)動(dòng)使患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)功能得到康復(fù)。

關(guān)鍵詞膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶 手術(shù) 運(yùn)動(dòng)功能 康復(fù)

一、前言

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior crucciate ligament，ACL）是一種鉸鏈?zhǔn)降睦w維組織，纖維呈扇形斜下方向附著于股骨內(nèi)的外側(cè)髁，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁間隆起和半月板外側(cè)。其功能是連接股骨與脛骨，并限制小腿內(nèi)旋和外翻及脛骨向前過(guò)度位移。ACL斷裂好發(fā)于足球、籃球、柔道、摔跤、冰雪等項(xiàng)目的專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員，尤其是女性運(yùn)動(dòng)員，損傷率是男性的5倍。導(dǎo)致前交叉韌帶斷裂的有接觸性的外力作用于膝關(guān)節(jié)，致使膝關(guān)節(jié)發(fā)生異常角度后前交叉韌帶被撕裂；而非接觸性損傷主要來(lái)自于自身的運(yùn)動(dòng)，如在跑動(dòng)中的突然變向、急停、跳起落地時(shí)角度不正以膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α坎蛔恪⒅車(chē)g帶彈性下降等均導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的損傷。目前醫(yī)學(xué)常用關(guān)節(jié)鏡下（自體韌帶或同種異體韌帶等）對(duì)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂的手術(shù)縫合，其治療效果優(yōu)于其它方法。然而，手術(shù)后一些常見(jiàn)的如疼痛、腫脹、韌帶的粘連、僵硬，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)締組織增生、運(yùn)動(dòng)能力的退化等癥狀，給膝關(guān)節(jié)功能的完全康復(fù)造成很大的問(wèn)題?，F(xiàn)前手術(shù)后的康復(fù)主要集中于如何控制膝關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹問(wèn)題，而對(duì)于膝關(guān)節(jié)、前交叉韌帶的功能恢復(fù)尚無(wú)有效措施和治療方法。由此，數(shù)以萬(wàn)計(jì)的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶手術(shù)患者存在功能障礙，嚴(yán)重者面臨著終身殘疾地危險(xiǎn)。這些年，運(yùn)動(dòng)療法已運(yùn)用到膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶手術(shù)后的康復(fù)之中，彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的對(duì)于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶手術(shù)治療不足問(wèn)題。

二、研究對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

本研究選取自2015年9月至2017年9月期間在“安徽帥范大學(xué)生理生化檢測(cè)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)驗(yàn)室”康復(fù)的ACL手術(shù)后患者12例，由專(zhuān)業(yè)康復(fù)師進(jìn)行跟蹤測(cè)量并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。12例患者中左膝患者7例，右膝患者5例，平均年齡（25.4±6.9）歲，平均病程（7.00±1.04）周，男性6例，女性6例。選取患者均為運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的單純前交叉韌帶斷裂，并行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（自體腘繩肌）重建，術(shù)后體格檢查提示前抽屜試驗(yàn)陰性，MRI影像學(xué)顯示手術(shù)成功。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，受試者在性別、病程、患膝分布、年齡等指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（二）研究方法

1.運(yùn)動(dòng)療法方案

運(yùn)動(dòng)處方：

①受試者者坐在墊上，雙腿伸直；

②將彈力帶放置于腳掌前部，雙手緊握彈力帶；

③腳緩慢向前運(yùn)動(dòng)，在最大角度時(shí)停留10秒后回到初始位置；重復(fù)這組動(dòng)作10-20次。

第一階段：綠色彈力帶，10次×2組，組間休息3min。

第二階段：藍(lán)色彈力帶，15次×2組，組間休息3min。

第三階段：黑色彈力帶，20次×2組，組間休息3min。

①受試者坐在板凳之上，腿自然放下，小腿垂直地面；

②將彈力帶另一端系于腳前部，足背做背屈運(yùn)動(dòng)；

③當(dāng)足背屈運(yùn)動(dòng)至最大時(shí)停留10秒后返回初始位置；重復(fù)這組動(dòng)作10-20次。

9周的運(yùn)動(dòng)量同于足跖屈運(yùn)動(dòng)。

①受試者站立于地板上；

②將彈力帶一端系于踝關(guān)節(jié)上方，另一端固定；

③大腿直腿向前、后、左、右方向擺動(dòng)至最遠(yuǎn)處停留約10秒后返回初始位置，重復(fù)這四組動(dòng)作10-20次。

9周運(yùn)動(dòng)量同于足跖屈運(yùn)動(dòng)。

①雙手扶柱把桿，屈膝站立于平衡板上；

②雙腳前后、左右踏板；

③踏至最低處時(shí)停留6秒后返回平衡位置；重復(fù)這兩組動(dòng)作20-60次。

第一階段：20次×2組，組間休息3min。

第二階段：40次×2組，組間休息3min。

第三階段：60次×2組，組間休息3min。①訓(xùn)練者俯臥于墊上；②將彈力帶一端系于踝關(guān)節(jié)上方，另一端固定；

③膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度并停留約10秒，緩慢返回至初始位置。

9周運(yùn)動(dòng)量同于足跖屈運(yùn)動(dòng)。

①訓(xùn)練者坐在板凳之上，腿自然放下，膝關(guān)節(jié)下方墊放毛巾，小腿垂直地面；

②將彈力帶一端系于踝關(guān)節(jié)上方，另一端固定；

③膝關(guān)節(jié)伸展至最大角度并停留約10秒，緩慢返回至初始位置。

9周運(yùn)動(dòng)量同于足跖屈運(yùn)動(dòng)。

實(shí)施要求：連續(xù)兩天施行運(yùn)動(dòng)療法，第三天休息，實(shí)驗(yàn)進(jìn)行9周，3周為一個(gè)階段，共三個(gè)階段。每個(gè)階段應(yīng)用相對(duì)應(yīng)顏色的Thera-Band彈力帶。不同顏色Thera-Band彈力帶伸長(zhǎng)百分比與產(chǎn)生力量之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系（見(jiàn)表1）。

2.實(shí)驗(yàn)觀(guān)察指標(biāo)

（1）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：由康復(fù)帥用角器進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量三次，取平均值。包括：伸展角度和屈曲角度。

（2）膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分是一個(gè)對(duì)膝關(guān)節(jié)較系統(tǒng)和全面的評(píng)估方法，采用Lshohn膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表格（Lsholm knee score，LKSS），通過(guò)八個(gè)大項(xiàng)中的35個(gè)小項(xiàng)得分評(píng)出患者總得分。

（三）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

實(shí)驗(yàn)前后的數(shù)據(jù)均用采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性意義。

三、結(jié)果

（一）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

實(shí)驗(yàn)前，所有受試者膝關(guān)節(jié)伸展和屈曲的活動(dòng)角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)驗(yàn)前后受試者的膝關(guān)節(jié)伸展角度比較，P<0.05，存在顯著性差異。實(shí)驗(yàn)前后受試者的膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較，P<0.05，存在顯著性差異。實(shí)驗(yàn)前后受試者膝關(guān)節(jié)屈曲角度差異性大于伸展角度，說(shuō)明本實(shí)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)療法方案在以提高受試者膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展角度，且在提高膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度的方面效果顯著。（見(jiàn)表3）

（二）膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

實(shí)驗(yàn)前，受試者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為（58.04±3.89）分，實(shí)驗(yàn)后，受試者的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（85.42±3.46）分，實(shí)驗(yàn)前后比較存在顯著性差異，P<0.05。經(jīng)過(guò)9周的運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)治療，受試者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分由51分64分增加到79.5分-91分，增幅最高達(dá)35.5分。說(shuō)明運(yùn)動(dòng)療法能使受試者感覺(jué)到跛行、無(wú)法負(fù)重、膝關(guān)節(jié)交鎖、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹、上樓和下蹲困難等癥狀好轉(zhuǎn)或消失，恢復(fù)日常生活和運(yùn)動(dòng)功能。（見(jiàn)表4）

四、討論

ACL手術(shù)后會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)水腫、活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)功能下降。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示了受試者實(shí)驗(yàn)前和實(shí)驗(yàn)后在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分方面呈現(xiàn)顯著性差異，受試者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)功能得以部分甚至完全恢復(fù)，取得康復(fù)效果與陳香仙等研究報(bào)道一致。

（一）抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)ACL手術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響

ACL手術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度主要受兩個(gè)方面影響：第一，手術(shù)后增生結(jié)締組織影響，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的體表創(chuàng)口小，但也不能完全避免對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織的切斷、肌肉的剝離以及末梢神經(jīng)的損傷，患者早期康復(fù)階段是需要穿戴固定支具來(lái)保護(hù)ACL，長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷組織的疤痕愈合，占據(jù)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)原有空隙；第二，由于手術(shù)創(chuàng)傷和無(wú)菌炎癥，患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛，長(zhǎng)期活動(dòng)受限，會(huì)影響控制伸膝和屈膝的肌肉及神經(jīng)，肌肉萎縮，最終導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。

針對(duì)上述原因，本實(shí)驗(yàn)采用彈力帶進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)增大患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。通過(guò)足跖屈、足背屈、膝關(guān)節(jié)抗阻力屈伸和直腿擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，減輕患側(cè)足部、膝部和腿部的代謝產(chǎn)物對(duì)于肌肉、血管、神經(jīng)的強(qiáng)烈刺激，降低膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的張力，消散膝關(guān)節(jié)內(nèi)外的腫脹，緩解上述刺激給患者帶來(lái)的疼痛，恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。膝關(guān)節(jié)抗阻力屈曲運(yùn)動(dòng)，來(lái)激活控制膝關(guān)節(jié)屈曲的股二頭肌、半腱肌和半膜肌，抗阻力伸展運(yùn)動(dòng)來(lái)激活股四頭肌。屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)要求快速運(yùn)動(dòng)至最大力量，股二頭肌等肌肉做快速收縮隨后停留約10秒，恢復(fù)患者快肌纖維的收縮速度和收縮力量，同時(shí)增強(qiáng)患者慢肌纖維的抗疲勞和有氧代謝能力。膝關(guān)節(jié)抗阻屈曲和伸展運(yùn)動(dòng)可以解決患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌肉力量失衡和屈膝角度較小問(wèn)題，使患者屈伸肌力比值，和屈伸角度恢復(fù)正常。

抗阻力運(yùn)動(dòng)提高患側(cè)下肢肌肉的伸展性、彈性，降低粘滯性，防止ACL的疤痕愈合，增強(qiáng)患側(cè)局部血供，促使肌纖維數(shù)量增多和增粗，恢復(fù)相關(guān)肌肉力量。增大膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)間隙，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展肌肉運(yùn)動(dòng)功能，增大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

（二）抗阻力運(yùn)動(dòng)和平衡運(yùn)動(dòng)對(duì)ACL手術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的影響

手術(shù)重新構(gòu)建ACL生理結(jié)構(gòu)，但恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能與術(shù)后康復(fù)治療密切相關(guān)。術(shù)后既要考慮ACL手術(shù)后的生理愈周期特點(diǎn)，又要應(yīng)用安全科學(xué)的進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，所以本實(shí)驗(yàn)不同階段選擇相應(yīng)顏色的Thera-Band彈力帶進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)。

肌肉力量和本體感覺(jué)是影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的重要因素，本研究針對(duì)增強(qiáng)肌力設(shè)計(jì)了抗阻力足部運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)和直腿擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提高患者對(duì)患肢的神經(jīng)肌肉控制能力，重新建立全身肌肉鏈的動(dòng)態(tài)平衡。膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的強(qiáng)弱會(huì)直接決定患者的運(yùn)動(dòng)功能，通過(guò)膝關(guān)節(jié)平衡運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)。平衡運(yùn)動(dòng)時(shí)要求患者調(diào)動(dòng)足部、腿部、臀部、背部和腰部肌肉協(xié)調(diào)工作來(lái)保持身體的動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)也需要股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、脛骨神經(jīng)等多條神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而反射性地提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定和神經(jīng)肌肉的制能力，為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能打下基礎(chǔ)。

五、結(jié)論與建議

因前交叉韌帶手術(shù)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)水腫、活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)功能降低，通過(guò)抗阻力運(yùn)動(dòng)和平衡運(yùn)動(dòng)使患者膝關(guān)節(jié)水腫消退，活動(dòng)度增大，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

整個(gè)運(yùn)動(dòng)處方設(shè)計(jì)的主要是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)功能。運(yùn)動(dòng)療法的治療應(yīng)和ACL組織愈合的生理過(guò)程結(jié)合進(jìn)行，既考慮恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，又需要在安全負(fù)荷范圍內(nèi)進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)，數(shù)量、負(fù)荷、強(qiáng)度逐漸增加。