階段式的依從性干預(yù)措施在精神分裂癥患者中的應(yīng)用

袁燕子 王紅蘭

精神分裂癥是一種常見的精神科疾病，主要表現(xiàn)為思維、情感、行為等精神活動(dòng)障礙，占精神疾病患者總數(shù)的50%以上[1]。服用抗精神病藥物是治療精神分裂癥的主要方法。精神分裂癥治療周期長(zhǎng)，鞏固治療需要服藥幾年的時(shí)間，甚至需要終身服藥，因此精神分裂癥患者服藥的依從性是治療的關(guān)鍵因素。但就目前而言，精神分裂癥患者的服藥依從性并不理想，有調(diào)查研究[2]顯示，精神分裂癥患者的服藥不依從率為41%～61%，并認(rèn)為治療信心不足、生活自理能力差、藥物的副作用等是影響服藥依從性的重要因素。提高精神分裂癥患者服藥的依從性是值得研究的重點(diǎn)?，F(xiàn)將我科收治的68例精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，探討階段式依從性干預(yù)在精神分裂癥患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月至2017年2月我科收治的68例精神分裂癥患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CCMD-3精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均知情同意參與本研究；③年齡18～60歲，病程5年以內(nèi)；④患者至少在未來1年中還需繼續(xù)服用抗精神病藥物；⑤有部分自知力，能讀寫；⑤無嚴(yán)重藥物副作用。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肝、腎等重要臟器疾病者；②合并有智力障礙、腦器質(zhì)性疾病；③藥物濫用、酒精依賴等；④活動(dòng)受限或生活不能自理；⑤因特殊原因中途退出或無法配合者。選取2013年2月-2015年8月收治的30例精神分裂癥患者為對(duì)照組。男18例，女12例；年齡(36.12±6.57)歲，病程(3.18±0.65)年；其中，初中13例，高中及中專8例，大專及以上9例。選取2015年9月-2017年2月收治的38例精神分裂癥患者為觀察組，男22例，女16例；平均年齡(37.23±6.85)歲；病程(3.24±0.71)年；初中16例，高中及中專10例，大專及以上12例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

2組患者均采用的抗精神病藥物進(jìn)行治療，對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、危險(xiǎn)因素、治療方法、藥物治療、復(fù)發(fā)征兆、預(yù)防復(fù)發(fā)的方法等，告知患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，告知病區(qū)的聯(lián)系方式和社區(qū)隨訪的方式，健康教育的人員和時(shí)間不固定，患者咨詢時(shí)再給予指導(dǎo)教育。觀察組由實(shí)施階段式依從性干預(yù)護(hù)理模式。

1.2.1 組建依從性干預(yù)的護(hù)理小組

該組護(hù)理人員需要滿足以下條件：①本科及以上學(xué)歷，主管護(hù)師及以上職稱；②從事精神分裂癥護(hù)理工作5年以上，具有良好的溝通能力；③具有良好的健康教育能力；④專業(yè)知識(shí)扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。該小組共有3～4名護(hù)理人員，每名護(hù)理人員負(fù)責(zé)10～12名患者?；颊邚娜朐旱匠鲈汉蟮慕】到逃ぷ骶稍摻M護(hù)理人員負(fù)責(zé)。

1.2.2 依從性干預(yù)措施的實(shí)施

①建立患者個(gè)人檔案，便于干預(yù)和隨訪?；颊呷朐汉?周內(nèi)(急性期)由干預(yù)小組的護(hù)理人員督促、協(xié)助患者用藥，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。當(dāng)患者病情緩解后除繼續(xù)監(jiān)督患者服藥外，根據(jù)患者的文化程度及接受能力講解藥物的治療原理、治療作用、注意事項(xiàng)、服用劑量、時(shí)間以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)[3]。②患者進(jìn)入康復(fù)期后由小組成員對(duì)患者進(jìn)行個(gè)別會(huì)談1～2次，了解患者的心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療藥物及不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)等，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。結(jié)合宣傳資料詳細(xì)向患者講解藥物的治療作用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及出院后復(fù)查時(shí)間、注意問題、調(diào)整藥物的方法。在講解藥物知識(shí)的基礎(chǔ)上，介紹精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、危險(xiǎn)因素、復(fù)發(fā)征兆、預(yù)防復(fù)發(fā)的方法等，提高患者的認(rèn)知。出院前將病區(qū)的聯(lián)系方式告知患者，向患者強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期、規(guī)范服藥的重要性。指導(dǎo)患者家屬在院外監(jiān)督患者按時(shí)服藥，注意觀察患者的情緒及病情變化。③出院后的1個(gè)月內(nèi)，每周隨訪1次，了解患者的病情，督促患者服藥、調(diào)整藥物用量、通知復(fù)查等。隨訪采用微信、電話實(shí)施。出院1個(gè)月后每個(gè)月隨訪1次，繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)健康教育、督促服藥、調(diào)整藥物用量等。④質(zhì)量控制：每次進(jìn)行干預(yù)前對(duì)上次干預(yù)的效果進(jìn)行調(diào)查，對(duì)于干預(yù)效果不理想的患者，幫助其分析原因。根據(jù)原因調(diào)整干預(yù)的計(jì)劃和措施。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月對(duì)2組以下指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查。①健康知識(shí)掌握情況。采用王愛青設(shè)計(jì)的《精神分裂癥健康教育知識(shí)調(diào)查表》[3]進(jìn)行調(diào)查，該量表有10個(gè)項(xiàng)目，包括精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、危險(xiǎn)因素、治療方法、藥物治療、復(fù)發(fā)征兆、預(yù)防復(fù)發(fā)的方法等，每個(gè)項(xiàng)目5分，滿分50分。得分越高，表明健康知識(shí)掌握越好。②精神癥狀。采用簡(jiǎn)明精神病量表(brief psychiatric rating scale, BPRS)[4]進(jìn)行調(diào)查，包括焦慮、抑郁、思維障礙、缺乏活力及活性、敵對(duì)猜疑5個(gè)因素，共18個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用Likert 7級(jí)評(píng)分，總分18～126分，總分越高，病情越重。③用藥的依從性。參照相關(guān)文獻(xiàn)的判定標(biāo)準(zhǔn)[5]將用藥依從性分為優(yōu)、良和差3個(gè)等級(jí)，優(yōu)代表能夠按照治療方案、劑量完成治療，配合醫(yī)護(hù)人員；良代表能夠完成大部分的治療方案，但并未完成全部治療方案、劑量；差代表偶爾或感覺不適時(shí)進(jìn)行治療，術(shù)后用藥的重視性不夠，對(duì)不良反應(yīng)不理解，配合性差。④自我護(hù)理能力。采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(exercise of self-care agency, ESCA)[6]進(jìn)行評(píng)測(cè)，該量表包括4個(gè)維度，分別為健康知識(shí)水平、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念和自我護(hù)理技能；共43個(gè)條目，每個(gè)條目選項(xiàng)有非常不像我(0分)、有一些不像我(1分)、沒有意見(2分)、有些像我(3分)、非常像我(4分)。得分范圍為43～172分，得分越高表明患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者健康知識(shí)得分、BPRS評(píng)分比較

干預(yù)前，2組健康知識(shí)得分、BPRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，觀察組健康知識(shí)得分高于對(duì)照組，BPRS評(píng)分低于對(duì)照組。見表1。

表1 2組患者健康知識(shí)得分、BPRS評(píng)分比較分)

2.2 2組患者用藥依從性比較

干預(yù)前，2組用藥依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，觀察組用藥依從性高于對(duì)照組。見表2。

2.3 干預(yù)后2組患者自我管理能力

干預(yù)后，觀察組自我概念、自我護(hù)理、自我責(zé)任感及健康知識(shí)水平評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。見表3。

表2 2組患者的用藥依從性比較 (例)

表3 2組患者自我管理各項(xiàng)評(píng)分差值比較分)

3 討論

有調(diào)查[7]顯示，精神分裂癥患者的服藥依從性越差，疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高、照顧者及醫(yī)療負(fù)擔(dān)就越重。因此，依從性干預(yù)是精神分裂癥患者藥物治療的輔助措施，應(yīng)該將提高患者的依從性作為臨床護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。但在以往的護(hù)理模式中，護(hù)理人員對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行的疾病教育，教育的時(shí)間、地點(diǎn)均不固定，方式多為填鴨式，患者對(duì)講解的內(nèi)容也大多一知半解，不能滿足患者的需求。近來有研究[8]顯示，以護(hù)理人員為主導(dǎo)的管理模式能夠改善患者的就醫(yī)行為。

本研究將以護(hù)理人員為主導(dǎo)的階段式依從性干預(yù)應(yīng)用于精神分裂癥患者的護(hù)理中。結(jié)果顯示，觀察組患者的健康知識(shí)得分和治療依從性高于對(duì)照組?；颊邔?duì)疾病的認(rèn)知水平是影響他們服藥性的重要因素[9]。對(duì)精神分裂癥患者的依從性干預(yù)，在不同的時(shí)期應(yīng)該有不同的側(cè)重點(diǎn)。根據(jù)個(gè)人危機(jī)理論[10]，在精神分裂癥急性期后開始依從性干預(yù)是最為有效的。本研究由具有一定資質(zhì)的護(hù)理人員實(shí)施階段式依從性干預(yù)，在急性期由滿足條件的護(hù)理人員督促、協(xié)助患者用藥，不僅有利于確保治療效果，而且能夠讓患者意識(shí)到服藥的重要性。當(dāng)病情進(jìn)入緩解期后由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行約談，給予認(rèn)知干預(yù)，有針對(duì)性地對(duì)患者講解有關(guān)精神分裂癥的知識(shí)，使其充分認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持服藥和維持治療的重要性，提高用藥的依從性。當(dāng)患者進(jìn)入康復(fù)期后重點(diǎn)對(duì)精神分裂癥的疾病知識(shí)進(jìn)行講解，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，這對(duì)于提高用藥依從性，改善精神癥狀也有積極意義。護(hù)理人員約談患者時(shí)也能針對(duì)患者存在的心理問題進(jìn)行有效的干預(yù)，緩解患者因發(fā)病及疾病本身帶來的焦慮、抑郁等情緒。通過護(hù)理人員的真誠(chéng)溝通，打開患者心扉，減少其敵對(duì)情緒。同時(shí)康復(fù)期健康教育的實(shí)施使良好的健康知識(shí)內(nèi)化為遵醫(yī)囑行為[11]，患者知曉自護(hù)的意義、重要性，知曉如何自護(hù)、怎樣自護(hù)，有利于提高患者的自我護(hù)理能力。本研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)健康教育模式相比，階段式依從性干預(yù)顯著提高了患者的自我概念、自我護(hù)理、自我責(zé)任感等評(píng)分。