三級監(jiān)控模式在骨科患者壓瘡管理中的應(yīng)用探討

伍娉娉 甘愛華 黃淑蘭

壓瘡即壓力性潰瘍，是一種由摩擦力和/或剪切力等多因素綜合作用引起的皮膚或皮下組織局限性損傷、壞死狀態(tài)[1]。骨科住院患者由于創(chuàng)傷等原因?qū)е伦岳砟芰ο陆?，多?shù)患者需要長期臥床治療，加之營養(yǎng)不良、皮膚潮濕等原因使骨科成為壓瘡高發(fā)病區(qū)[2]。壓瘡的發(fā)生，嚴重影響了患者的生命健康和生存質(zhì)量，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟壓力與社會負擔。有資料表明，針對壓瘡高發(fā)患者采取科學、規(guī)范的護理措施，能有效降低壓瘡的發(fā)生率[3]。本研究在骨科臥床患者壓瘡管理過程中，完善三級監(jiān)控護理管理流程以持續(xù)改進護理質(zhì)量，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2015年7月-2016年7月在我院骨科就診的臥床患者86例為對照組；選取2016年8月-2017年8月的86例骨科臥床患者作為干預組。納入標準：①骨科臥床患者；②年齡≥50歲；③生命體征平穩(wěn)，意識清醒。排除標準：①認知障礙者；②伴有嚴重感染、免疫障礙性疾病、腫瘤等疾病。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2 方法

對照組患者實施骨科常規(guī)護理管理模式，即護理人員收集新入院患者基礎(chǔ)資料，并在此基礎(chǔ)上進行護理評估、護理干預和健康宣教。觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施三級監(jiān)控護理管理模式，具體如下。

1.2.1 建立三級監(jiān)控體系

由骨科病區(qū)責任護士實施第一級監(jiān)控；由護士長及護理督導組實施第二級監(jiān)控，其中護理督導組由臨床工作經(jīng)驗豐富、工作資歷高的護士長組成，負責全院護理質(zhì)量的監(jiān)督和考核工作；由護理部及壓瘡?？谱o理小組實施第三級監(jiān)控，其中壓瘡?？谱o理小組的成員由5名經(jīng)過專業(yè)培訓，考核成績優(yōu)異的臨床護理人員組成[4]。

1.2.2 一級監(jiān)控

由骨科病區(qū)責任護士擔任一級監(jiān)控。責任護士首先對新入院骨科患者進行壓瘡高危因素評估。評估方法借鑒Braden評分法[5]，結(jié)合骨科患者的病情特點制定“骨科患者壓瘡危險因素量化評估表”，該評估表包括正反兩面，正面為“骨科患者皮膚情況交接記錄單”，內(nèi)容為日期、床號、姓名、診斷、局部皮膚情況、采取措施及評估護理人員簽名；反面為“骨科壓瘡發(fā)生危險因素評估表”和采取的護理措施。皮膚評估時特別注意壓瘡高發(fā)部位(如骶骨、足跟、大轉(zhuǎn)子等)以及醫(yī)療器械與皮膚接觸部位(如固定支架、護頸圈、夾板等)。影響壓瘡的危險因素有年齡、臥床時間、皮膚狀態(tài)(壓瘡好發(fā)部位)、患者營養(yǎng)及基礎(chǔ)病變、骨折部位、摩擦力和剪切力、依從性7個方面，根據(jù)評估分值將患者壓瘡風險分為：極高風險、高度風險、中度風險、低度風險。根據(jù)首次的評估結(jié)果決定之后的評估頻次(視病情每周或每2天評估1次)。對于壓瘡中、低風險患者重點做好壓瘡的預防教育，向患者講解預防壓瘡的必要性和方法，如關(guān)節(jié)活動、翻身技巧、皮膚護理、氣墊的使用等。對于極高風險及高風險患者，除以上護理措施外，強調(diào)翻身的重要性，根據(jù)患者基礎(chǔ)情況，相應(yīng)增加翻身次數(shù)，各班護理人員進行床邊交接班，認真填寫床頭翻身登記卡，嚴格落實各項護理措施，視情況使用新型敷料對患者受壓皮膚進行預防性保護[6-8]。翻身前后，注意綜合評估患者的病情、管道、肢體狀況等，并做好護患溝通、解釋工作，以取得患者的信任和配合。

1.2.3 二級監(jiān)控

對于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者，責任護士正確評估壓瘡級別，客觀、真實、準確填寫壓瘡報告，制定護理計劃，并上報病區(qū)護士長。病區(qū)護士長審核、修訂護理計劃，并將患者壓瘡報告與護理計劃在24 h內(nèi)上報護理督導組。督導小組審核壓瘡報告及護理計劃后，來科室針對護理工作的執(zhí)行情況進行督查，詳細檢查護理工作的執(zhí)行質(zhì)量，并針對問題給予指導。對于Ⅲ期及以上的壓瘡，責任護士需在12 h內(nèi)上報病區(qū)護士長，并由護士長填寫會診單申請會診。壓瘡專科小組到現(xiàn)場進行會診，對患者壓瘡部位情況進行核實、評估，分享以往成功經(jīng)驗，并提出?？漆槍π灾笇б庖姡蛔o理督導組根據(jù)壓瘡?？菩〗M提供的意見和建議做好監(jiān)督、記錄和階段性評估工作。

1.2.4 三級監(jiān)測

護理部總結(jié)壓瘡管理過程中遇到的問題，不斷改進管理制度，并將各環(huán)節(jié)護理工作質(zhì)量作為考核依據(jù)。定期對護理人員進行最新壓瘡知識和技能的系統(tǒng)培訓，內(nèi)容包括壓瘡管理制度、壓瘡預防、評估、分期及依據(jù)等，主要以學術(shù)講座、現(xiàn)場演示及外出參觀學習相結(jié)合的方式進行，鼓勵臨床護理人員積極主動學習壓瘡最新理念和新技術(shù)，能夠?qū)函忂M行正確分期，熟悉各種壓瘡用具的使用條件和作用，培訓結(jié)束后對護理人員進行考核， 并將考核結(jié)果與績效掛鉤。

1.3 評價標準

比較2組患者壓瘡發(fā)生的情況。

表1 2組患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

干預組壓瘡發(fā)生率為3.49%(3/86)，低于對照組的13.95%(12/86)，2組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.916，P=0.015)。

3 討論

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者及社會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求越來越高。壓瘡的發(fā)生嚴重影響患者生存質(zhì)量，加重患者及家庭的經(jīng)濟和心理負擔[9]。目前，國內(nèi)外廣泛應(yīng)用壓瘡發(fā)生率作為評價護理質(zhì)量的重要指標，如何有效預防和管理壓瘡的發(fā)生一直是全球護理領(lǐng)域關(guān)注的問題[10]。護理人員在壓瘡的預防和管理過程中起關(guān)鍵性的作用。

本研究自下而上由責任護士-護士長及督導小組-護理部及壓瘡?？菩〗M組成三級壓瘡監(jiān)控管理組織。真正做到了入院評估常態(tài)化、報告制度化，達到了壓瘡管理的基礎(chǔ)控制、環(huán)節(jié)控制、終末控制。在此基礎(chǔ)上全院壓瘡發(fā)生率降低。李亞琴等[11]認為臨床護理人員仍更多的依據(jù)臨床經(jīng)驗對壓瘡進行質(zhì)量管理，缺乏科學化、規(guī)范化、標準化的壓瘡質(zhì)量管理體系。Halfens等[12]研究發(fā)現(xiàn)Braden評分量表具有較好的信效度和靈敏度，在臨床護理工作中可以很好的用于預測壓瘡發(fā)生的危險性。結(jié)合Braden評分量表與骨科臨床特點，本研究制訂骨科患者壓瘡危險因素量化評估表進行壓瘡相關(guān)因素的評估，避免護理人員僅憑借臨床經(jīng)驗對患者進行評估和護理，有效規(guī)避主觀判斷。本研究在規(guī)范評估的基礎(chǔ)上，制訂針對性護理方案。通過對責任護士一級監(jiān)控流程的制度化、標準化，在基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，有效的降低了壓瘡發(fā)生率。

研究[13-16]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)護理人員缺乏有效預防和控制壓瘡發(fā)生的相關(guān)知識，主要原因是缺乏主動學習的意識、學習途徑及學習指導，對臨床護理人員進行培訓教育可以有效降低壓瘡的發(fā)生。針對此問題，護理部及壓瘡?？谱o理人員組織了對臨床護理人員進行壓瘡處理技能培訓，完善壓瘡管理制度，重視護理人員工作能力、護理計劃落實情況并通過督查制度形成持續(xù)質(zhì)量改進的循環(huán)系統(tǒng)。同時，鼓勵護理人員積極通過自主學習，不斷提升自我，從而提高護理隊伍的整體素質(zhì)，推進護理質(zhì)量的提升[17]。