4級分級標準在急診分診工作中的應用研究

潘艷玲 黃永義 黃麗軍

急診分診是指急診醫(yī)生或護士對患者的病情做出簡短的臨床評價，依據患者病情的輕重緩急安排優(yōu)先診療次序[1]。快速、準確的分診是確保患者救治成功的第一步[2]。分診標準是根據患者病情的嚴重程度進行分類的框架，用于指導分診護士的分診工作，保證有章可循、有據可依[3]。目前，歐美國家大部分急診科已建立了各具特色的分診標準，其中改良早期預警評分(modified early warning score, MEWS)標準由英國醫(yī)療機構于20世紀90年代首次提出，其包括體溫、心率、呼吸、收縮壓、意識評估5項指標。MEWS操作便捷，能及時發(fā)現大量急診患者中的危重病和潛在危重癥患者，其臨床分診準確率在不同地區(qū)得到了廣泛的驗證，目前國內已有多家醫(yī)院采用MEWS評分系統(tǒng)進行分級判斷[4]。我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2012年9月發(fā)布首部急診科行業(yè)規(guī)范《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》，規(guī)定了4級分診框架，建議對急診患者分區(qū)診治，其目的是使分診護士在最短時間內依據患者病情輕重程度進行快速分診，對患者進行合理分流。然而該流程缺乏相應的實施細則，可操作性較低[5]，分診準確率也缺乏臨床證實，故該分級標準目前并未普及。本研究旨在探討4級分級標準的分診準確率及分診時間，并與MEWS進行對照研究，了解其對急診患者病情評估效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣的方法，選取2016年6月1日-2016年7月1日在本院急診科就診的患者為研究對象。本研究醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：因本次癥狀初次至本院急診科就診，年齡≥14歲。排除標準：不配合分診安排的患者；分診資料不完整的患者；來急診科取藥、僅做注射藥物、化驗檢查的患者。共收集于本院急診科就診的1 252例患者?；颊吣挲g14～88歲，平均年齡(43.7±19.4)歲；男787例(62.86%)，女465例(37.14%)。

1.2 方法

1.2.1 分診標準

本研究的分級標準為我院急診科參照《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》結合我院急診科的實際情況制定的4級分級標準，即依據患者病情的嚴重程度分為I級(急?；颊?、II級(急重患者)、III級(急癥患者)、IV級(亞急癥患者)。將患者診治區(qū)分為紅、黃、綠3個區(qū)域，I級、II級患者送入紅區(qū)復蘇搶救，III級、IV級患者分別在黃、綠區(qū)就診。各級別的特征及響應時間見表1。以MEWS為對照標準， MEWS標準的指標和權重評分見表2[6]，根據MEWS標準將患者分為Ⅰ～Ⅴ級，≥12分為Ⅰ級(急?；颊?，9～11分為Ⅱ級(急重患者)，5～8分為Ⅲ級(急癥患者)，2～4分為Ⅳ級(亞急癥患者)，≤1分為Ⅴ級(非急診患者)，為方便本研究比較，將MEWS的Ⅳ級和Ⅴ級合并，即MEWS≤4分為Ⅳ級(亞急癥患者)。

1.2.2 分診人員選擇及培訓

本研究選擇在我院急診科承擔分診工作2年以上且有本科以上學歷的護理人員作為分診護士。對分診護士進行4級分級標準及MEWS評分分級標準培訓，培訓結束后進行相關理論及模擬分診考核，隨機選擇考核合格的2名分診護士納入本次研究。

表1 急診科病情4級分級標準

注：1 kPa=7.5 mmHg

表2 MEWS評分標準

1.2.3 接診分診流程

患者到達急診科后由護理人員及時給予接診，由納入研究的2名分診護士獨立分別按照4級分級標準及MEWS評分分級標準對來診患者進行手工分診，并做好評估等級詳細記錄，分診時間由專人計時，并記錄。分診護士評估完成后，由我科當班急診科醫(yī)生根據患者病情進行最終評估分診并進入下一診治流程，對最終分診及診治過程進行詳細記錄，并確認患者實際病情的嚴重程度，將患者分為瀕危、危重、急癥、非急癥4個等級，將瀕危、危重患者立即送入搶救區(qū)(紅區(qū))，急癥、非急癥患者安排到黃區(qū)和綠區(qū)。納入研究的2名分診護士對患者實際病情的最終評估分級及對方的評估情況均不知情。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 分診護士間信度

選取2名分診護士同時對50例急診就診患者按4級分級標準進行盲法獨立分診，結果顯示2名護士分診的一致率為0.86，進一步Kappa分析顯示Kappa值(κ)=0.78。見表3。

2.2 2種分診標準的分診時間比較

使用4級分級標準對患者進行分診所用時間為(3.1±0.5)min，使用MEWS評分分級標準對患者進行分診所用時間為(3.9±0.7)min，2種分診標準的分診時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.341，P=0.018)。

表3 4級分級標準在分診者間的信度 (n=50)

★表示護士A和護士B分診結果一致的病例數

2.3 2種分診標準的分診準確率比較

2種分診標準的分診結果比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 2種分診標準分診結果比較 (例)

注：Z=-0.220,P=0.826

3 討論

隨著人們生活水平的提高及生活節(jié)奏的加快，人們對急診資源的要求越來越高，急診擁擠現象日趨嚴重。急診患者病情復雜多變、在搶救室停留時間短、疾病隱匿性強，特殊危重病例有時不能及時被發(fā)現和重視[7]。但有資料統(tǒng)計表明，來急診就診的患者中僅有20%的患者屬于真正意義上的急診患者，而80%的患者則為“非急診患者”[8]。大量非急診患者占據急診空間，占用急診資源，從而使真正需要緊急救治的患者被耽擱。急診分診工作的主要目的是及時識別真正需要緊急救治的患者并及時處理，急診分級分診標準的提出為分診護士臨床操作提供了簡便、科學、可量化標準的同時，也確保了急診醫(yī)療服務的質量和安全[3]。

3.1 4級分級分診標準在分診者間信度較好

信度是指使用某研究工具重復測量某一組研究對象所獲得結果的一致性程度，反映測量工具的穩(wěn)定性；評定者間信度是指不同評定者使用相同工具，同時測量相同對象時，評定者所得結果的一致性程度，一致程度越高，則該測量工具等同性越好，信度越高[9]。本研究選取2名分診護士采用模擬分診場景同時對患者進行盲法獨立分診，結果顯示2名護士分診的一致率為0.86，進一步Kappa分析顯示Kappa值(κ)=0.78。表明不同的分診護士在使用4級分級分診標準對同1例患者分診時，分診結果是高度一致的，說明4級分級分診標準在分診者間有較良好的信度。

3.2 4級分級標準分診用時較短

分診用時是評價某分級分診標準能否廣泛推廣應用的重要指標之一。本研究顯示，應用4級分級分診標準的分診用時短于應用MEWS分診標準對患者進行分級所用時間(t=6.341，P=0.018)。原因可能是4級分級分診標準對病情的描述更直觀，分診護士可直接在患者病情分級上打勾，簡便易操作?？梢?，4級分級分診標準較MEWS評分分級分診標準更適用于我國急診就診量大、擁擠程度高的急診部門。

3.3 2種分診標準分診結果無統(tǒng)計學差異

本研究顯示，使用4級分級標準分診與使用MEWS分診標準同時進行分診比較，分診結果差異無統(tǒng)計學意義?？梢?級分級標準應用于急診分診安全可靠。2種分診方法與最終急診科醫(yī)生分診依然存在差異，可能是由于急危重癥患者多具有起病急、疾病譜廣和臨床癥狀不典型等特點[10-12]，影響分診準確度的因素是多方面的，如疾病的特點、分診護士素質、醫(yī)患分診配合度等，其中疾病因素占60.74%[13-14]，包括疾病不典型的癥狀和體征，如某患者因牙痛來急診就診，但心電圖檢查提示急性前壁心肌梗死；或相同癥狀的不同疾病，如以腹痛為主要表現的糖尿病酮癥酸中毒酷似急腹癥或胃腸炎[15]。分診護士如不進行仔細的病史詢問，對疾病沒有充分的認識，很難在短時間內準確判斷的病因，必然會導致分診錯誤。由此可見，規(guī)范分診標準可在絕大多數情況下幫助分診護士進行準確分診，急診分診護士均應熟練掌握，同時還應加強對急診分診護士的專業(yè)化培訓以提高分診準確率。此外，急診分診護士還應加強學習護理心理學，以適應各層次服務對象的需求；加強護患溝通和協調能力的培養(yǎng)、改善服務態(tài)度等措施也對提高門診分診準確率、減少護患糾紛有重要意義[16]。

綜上所述，《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》推薦的4級分級分診標準在分診者間信度較好，分診時間較短，分診結果與MEWS分診標準基本一致，適合在我國急診部門推廣應用。