針?biāo)幗Y(jié)合治療肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎療效及對(duì)患者血清炎癥因子的影響*

李仕維，李乃民△，張宏志，王宇光，劉 珊

(1.解放軍211醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150050； 2.哈爾濱工業(yè)大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150050)

慢性胰腺炎(Chronic pancreatitis,CP)為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，亦是醫(yī)療條件差地區(qū)常誤診、誤治疾病之一，是各種原因所致的胰腺實(shí)質(zhì)和胰管不可逆的慢性炎癥。胰腺纖維化進(jìn)程不可逆性，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段均為對(duì)癥治療，無(wú)法有效祛除其疾病實(shí)質(zhì)存在[1]。特別是CP所致的腹痛及消化功能紊亂、吸收障礙，由于缺乏確切的治療方法一直是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床所面臨的棘手難題[2]。1987年以來(lái)本研究組在用大柴胡湯加味治療輕癥急性胰腺炎(MAP)基礎(chǔ)上[3]，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)以疏肝理脾祛瘀法組成肝脾疏結(jié)化瘀湯，結(jié)合針刺治療慢性胰腺炎具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，故本研究觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎臨床療效及對(duì)患者血清炎癥因子的影響，從而探討針?biāo)幗Y(jié)合治療肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎的療效及作用機(jī)理，為臨床研究提供參佐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)彩超及中醫(yī)舌象觀察選取患者102例，均來(lái)自2005年1月—2018年1月解放軍211醫(yī)院門(mén)診及住院患者。其中男性65例，女性37例，年齡在24～68歲。均行彩色多普勒或CT檢查，發(fā)現(xiàn)胰體、胰頭腫大或變窄，胰腺背膜毛糙，胰腺實(shí)質(zhì)回聲粗糙、不勻或超聲增強(qiáng)59例；胰尾腫大回聲不勻或強(qiáng)回聲34例；胰腺假性囊腫3例；主胰管擴(kuò)張3例；胰管結(jié)石3例。102例患者隨機(jī)分為3組，其中中藥組患者34例，男性22例，女性12例，年齡(43.66±2.37)歲，彩色多普勒或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰體、胰頭腫大或變窄，胰腺背膜毛糙，胰腺實(shí)質(zhì)回聲粗糙、不勻或超聲增強(qiáng)19例；胰尾腫大回聲不勻或強(qiáng)回聲12例；胰腺假性囊腫1例；主胰管擴(kuò)張1例；胰管結(jié)石1例。針刺組患者34例，男性20例，女性14例，年齡(42.78±3.61)歲，彩色多普勒或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰體、胰頭腫大或變窄，胰腺背膜毛糙，胰腺實(shí)質(zhì)回聲粗糙、不勻或超聲增強(qiáng)18例；胰尾腫大回聲不勻或強(qiáng)回聲13例；胰腺假性囊腫1例；主胰管擴(kuò)張1例；胰管結(jié)石1例。針?biāo)幗Y(jié)合組患者34例，男性23例，女性11例，年齡(44.25±4.13)歲，彩色多普勒或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰體、胰頭腫大或變窄，胰腺背膜毛糙，胰腺實(shí)質(zhì)回聲粗糙、不勻或超聲增強(qiáng)20例；胰尾腫大回聲不勻或強(qiáng)回聲11例；胰腺假性囊腫1例；主胰管擴(kuò)張1例；胰管結(jié)石1例。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 影像學(xué)檢查 所有患者治療前后均進(jìn)行彩色多普勒或CT檢查，觀察有無(wú)胰腺形態(tài)變化，胰腺囊腫形成，胰腺背膜毛糙，胰體尾實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，胰頭、胰體或胰尾腫大或胰體體積變窄或點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲等。

1.2.2 舌象觀察 本研究中可依據(jù)舌體外形、顏色及舌苔變化判斷慢性胰腺炎患者病情，慢性胰腺炎患者主要表現(xiàn)為舌面淡紫或舌面有藍(lán)色條帶區(qū)，白苔或薄白苔[4]。本研究中所有患者均由有察舌經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師在自然光線下進(jìn)行舌形、舌色、舌苔觀察。同時(shí)采用由香港理工大學(xué)與哈爾濱工業(yè)大學(xué)共同研制的TLAG型舌象儀對(duì)患者舌象進(jìn)行觀察記錄，并使用HR-1型舌色比色儀和C-均值算法進(jìn)行舌體顏色提取分析識(shí)別。

1.2.3 中醫(yī)診斷 肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：脅脹作痛，腹脹食少，便溏不爽，或腹痛欲便，瀉后痛減，腹痛綿綿不愈伴有刺痛，痛處固定不移，舌暗紅，脈弦澀。

1.3 治療方法

中藥組采用中藥治療,針刺組采用針刺療法,針?biāo)幗Y(jié)合組采用中藥配合針刺療法。

1.3.1 中藥治療 疏肝健脾化瘀湯是本研究組在用大柴胡湯加味治療輕癥急性胰腺炎(MAP)基礎(chǔ)上[3]，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)以疏肝理脾祛瘀法形成的經(jīng)驗(yàn)方。方藥組成：柴胡25 g，茵陳、青皮、梔子、炙甘草、生大黃、厚樸、川楝子、木香各15 g，白芍20 g，清半夏、虎杖、威靈仙、黃連各15 g，當(dāng)歸20 g，莪術(shù)、五靈脂、紅花各15 g。患者腹痛重加烏藥、元胡各15 g；伴脾腎虛寒加附子、肉桂各10 g。每日1劑，水煎兩次，獲藥汁300 mL，分早、晚兩次空腹服用。連服8周。

1.3.2 針刺療法 針刺手法：均采用李乃民教授所創(chuàng)建的鎖針術(shù)，弧度括針?lè)╗5]。針刺穴位附近皮膚常規(guī)消毒后，使用0.35 mm×40 mm無(wú)菌針灸針刺入各穴位相應(yīng)深度得氣后，以持針柄的手拇指向后迅速將針柄捻動(dòng)180°，此時(shí)針尖即固定不動(dòng)，鎖針術(shù)完成。緊接著用左手扶持固定已鎖住的針體右手拇指沿鎖針?lè)较颍媚粗钢父辜笆持笜飩?cè)面聯(lián)合動(dòng)作，由下向上旋轉(zhuǎn)提拉至針柄端，到拇食指腹側(cè)對(duì)攏為止。

選穴及方法：選用足三里、脾俞、肝俞、天樞為主穴，配以曲池、合谷、腹結(jié)、公孫、中脘、內(nèi)關(guān)、行間、支溝為輔穴。每次先消毒各主穴附近皮膚，分別刺入脾俞、肝俞(以上穴位均向脊柱方向成45°斜刺入針)、足三里、天樞；再消毒配穴附近皮膚，依次刺入配穴行間、支溝、曲池、合谷、中脘等穴。入針至各穴應(yīng)至深度，尋找到明顯得氣針感后，采用鎖針術(shù)、弧度括針?lè)總€(gè)穴位以中等強(qiáng)度捻針30～50次，獲得針感擴(kuò)散后，留針30 min，每日1次，連續(xù)治療8周。

1.3.3 注意事項(xiàng) 若彩超或CT發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石較大或囊腫漸大者應(yīng)令病人行手術(shù)治療，或內(nèi)鏡下取石、假性囊腫引流術(shù)。本方無(wú)毒、副作用，服藥期間禁止飲酒，少用辣、涼麻食物，避免飲食過(guò)飽。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]結(jié)合該病并發(fā)癥去除情況[7]，綜合判斷療效。顯效：上腹部疼痛，食后腹脹消失，消化吸收功能基本恢復(fù)，彩超或CT檢查胰腺形態(tài)良好，未見(jiàn)有結(jié)石、假性囊腫存在，患者藍(lán)紫舌消失；有效：上腹部疼痛基本消失，食后無(wú)明顯腹脹，消化功能好轉(zhuǎn)，但彩超或CT檢查胰管內(nèi)有小結(jié)石或較少不需手術(shù)治療的假性囊腫存在，全舌藍(lán)紫變?yōu)閮H存藍(lán)色條帶或點(diǎn)片狀藍(lán)紫斑；無(wú)效：腹痛雖有減輕，食后腹脹無(wú)好轉(zhuǎn)，消化功能仍紊亂，彩超或CT檢查胰腺形態(tài)、主胰管擴(kuò)張或結(jié)石、假性囊腫體積有增大，患者藍(lán)紫舌無(wú)變化。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)

所有患者治療前后均由解放軍211醫(yī)院化驗(yàn)室采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清IL-6、IL-8水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組臨床療效比較

3組患者治療結(jié)束后，由表1可知，針?biāo)幗Y(jié)合組患者顯效10例，總有效率為82.35%；針刺組顯效8例，總有效率為64.71%；中藥組顯效7例，總有效率55.88%。針?biāo)幗Y(jié)合組臨床的顯效率和總有效率明顯優(yōu)于針刺組與中藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，針刺組和中藥組治療的顯效率和總有效率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 3組患者臨床療效比較 (例)

注：與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，△P<0.05

2.2 各組治療后胰腺病理形態(tài)、舌象變化

由表2可知3組患者治療后再次行影像學(xué)檢查的胰腺病理形態(tài)變化，由表3可知患者治療后舌象觀察的結(jié)果，舌象變化與影像學(xué)檢查結(jié)果基本相同，可相互印證。

表2 3組患者胰腺病理形態(tài)變化 (例)

表3 3組患者舌象變化 (例)

2.3 各組治療前后血清炎癥因子變化比較

由表4可知，3組患者治療后血清 IL-6、IL-8 水平均明顯降低，與治療前比較差異極顯著(P<0.01)。治療后針?biāo)幗Y(jié)合組血清 IL-6、IL-8 水平明顯低于針刺組與中藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

表4 3組患者血清IL-6、IL-8 水平比較

注：與治療前比較，**P<0.01；與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，△P<0.05，△△P<0.01

3 討論

胰腺位于肝、膽、膈、胃、脾、結(jié)腸、十二指腸和腹后壁的大動(dòng)靜脈血管、淋巴管道及由其組成的網(wǎng)絡(luò)之間，其解剖生理特殊。中醫(yī)認(rèn)為其臟屬脾，以通泄散發(fā)為用。胰腺炎臨床癥狀常見(jiàn)有腹痛、發(fā)熱、嘔吐等，故而將其歸屬于中醫(yī)學(xué) “腹痛”“胰痹”“脅痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性胰腺炎屬里實(shí)熱證，或因飲食不節(jié)，蟲(chóng)石堵塞，積滯濕熱；或因情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，從而橫犯脾胃；或因外邪侵入，內(nèi)感中焦，邪熱內(nèi)滯。繼而熱毒交織，造成氣血瘀滯，形成肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎。故治療應(yīng)以疏肝理脾、祛瘀活血為治療方法。

本研究參照明·薛已在《內(nèi)科摘要》中以補(bǔ)中益氣湯加半夏、木香和梔子治療腹痛、兩脅作脹、作瀉的案例，張仲景的茵陳蒿湯治療谷癥以及清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中的膈下逐瘀湯治療膈下瘀血之經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合研究組多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)組成肝脾疏結(jié)化瘀湯。方中柴胡、茵陳、梔子、青皮、菌陳、甘草為君藥，疏肝理脾，抑肝扶脾氣；大黃、厚樸、川楝子、木香以助通下理氣通滯之力，疏肝氣、理脾氣，除祛因肝郁脾弱所致的胰腑疏通功能失職；清半夏、黃連、虎杖祛因瘀滯濕結(jié)所積之毒，化濕清毒，使胰臟濕濁污穢之毒阻塞之道通散；威靈仙、當(dāng)歸、莪術(shù)、五靈脂、白芍、紅花祛瘀化結(jié)，至胰腺纖維化之病理改變得以改善。

本研究中足三里、脾俞、肝俞、天樞等穴配伍，可疏通腑氣、通絡(luò)活血；曲池、合谷瀉大腸腑氣、清熱理氣；腹結(jié)、中脘通降腑氣；內(nèi)關(guān)、行間調(diào)和胃氣、疏通胃腑；支溝宣通三焦氣機(jī)，諸穴共用可雙向良性調(diào)理脾胃運(yùn)動(dòng)功能，調(diào)控胃腸激素水平，改善胃腸道血液循環(huán)，提升其清除炎性因子的能力，進(jìn)而增強(qiáng)胃腸道生物屏障功能。慢性胰腺炎為頑固性、瘀結(jié)性病癥，治療困難。本研究中患者所得到的較好療效均與正確的針刺手法密切相關(guān)。為準(zhǔn)確獲取療效，實(shí)行針刺療法時(shí)應(yīng)重視針刺選穴的準(zhǔn)確性，針刺深度應(yīng)達(dá)到所選穴位相應(yīng)的深度標(biāo)準(zhǔn)?！暗脷狻钡臉?biāo)準(zhǔn)為患者產(chǎn)生有沿經(jīng)絡(luò)走行的傳導(dǎo)性酸、脹、麻感或針刺位置周圍放散的酸、脹、麻感。在病人真實(shí)反應(yīng)各穴針感后，施針者應(yīng)用鎖針術(shù)將針固定，再用弧度括針手法，使已獲得的針感向遠(yuǎn)處擴(kuò)散。

研究結(jié)果表明，針?biāo)幗Y(jié)合組臨床總有效率優(yōu)于針刺組與中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明針?biāo)幗Y(jié)合治療肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎臨床療效確切。本研究亦觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療對(duì)肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎患者血清炎癥因子 IL-6、IL-8 水平的影響。IL-6 可以促進(jìn)中性粒細(xì)胞功能上調(diào)，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)遞質(zhì)釋放，在胰腺細(xì)胞凋亡中發(fā)揮重要作用，對(duì)于判斷胰腺炎的嚴(yán)重程度、推測(cè)其預(yù)后以及并發(fā)癥有重要作用[8-9]。IL-8可促進(jìn)淋巴細(xì)胞的活化，啟動(dòng)體液和細(xì)胞免疫，IL-6 等常通過(guò) IL-8 起炎性反應(yīng)放大的作用。在判斷胰腺炎嚴(yán)重程度時(shí)，常選用 IL-8，因?yàn)槠渖仙缺菼L-6更高[10-11]。結(jié)果表明，治療后針?biāo)幗Y(jié)合組血清 IL-6、IL-8 水平明顯低于針刺組與中藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。綜上說(shuō)明，針?biāo)幗Y(jié)合治療肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎療效確切，其機(jī)理可能與降低患者血清IL-6、IL-8水平有關(guān)。