銀質(zhì)針刀松解導(dǎo)熱治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床對(duì)照研究*

曹盛楠，孫子雯，孫國(guó)棟

(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是臨床中常見(jiàn)的一種由多因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為主要特征的退行性骨關(guān)節(jié)病。本病表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙，甚至膝關(guān)節(jié)畸形。而該病的致殘率可高達(dá)53%，其中多見(jiàn)于中老年人，65歲以上人群發(fā)病率高達(dá)58%[1]，嚴(yán)重影響人們的健康生活。目前，西醫(yī)治療此病多采用非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖類(lèi)藥物、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等方法，后期則多選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)；而中醫(yī)則采用中藥內(nèi)服或外用、針灸、推拿等保守治療方法，其各種治療方法均有其自身的優(yōu)缺點(diǎn)，療效也有所不同。近年來(lái)，隨著中醫(yī)診治體系的發(fā)展，銀質(zhì)針和針刀也逐漸成為本病的重要治療手段。而在研究過(guò)程中，將銀質(zhì)針和針刀兩種治療手段優(yōu)點(diǎn)結(jié)合而發(fā)明的一種新型醫(yī)療器械——銀質(zhì)針刀，并在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療過(guò)程中取得了很好的療效。本研究采取銀質(zhì)針刀及針刀對(duì)比治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例患者均為山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)骨傷科2014年10月至2017年10月期間住院病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為銀質(zhì)針刀組和針刀組，兩組各45例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組KOA患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①近1月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；②(站立或負(fù)重位)X線(xiàn)片示關(guān)節(jié)緣骨贅形成、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)間隙變窄；③(至少2次)關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，WBC<2 000個(gè)/mL；④(≥40歲)中老年患者；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線(xiàn)檢查，符合①②條或①③⑤⑥條或①④⑤⑥條者即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥40歲；③對(duì)課題研究意義有正確的認(rèn)識(shí)且自愿接受治療，并進(jìn)行治療前后的療效評(píng)估，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②無(wú)法堅(jiān)持本研究治療方案的患者，接受其他治療方法而影響療效的患者；③合并心腦血管疾病、精神疾病、肝腎功能不全、全身感染或傳染性疾病的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、腫瘤、急性創(chuàng)傷或骨折、明顯的膝內(nèi)外翻畸形及患肢有血管、神經(jīng)損傷的患者；⑥曾進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者；⑦有出血傾向或正在服用抗凝血藥物的患者；⑧對(duì)本研究中用藥及使用器具出現(xiàn)任何不良反應(yīng)者。

2 治療方法

2.1 銀質(zhì)針刀組

定點(diǎn)：根據(jù)患者的病情選取仰臥位，并于腘窩部墊軟枕，選取膝關(guān)節(jié)周?chē)钅?、?nèi)外副韌帶、髕骨下脂肪墊、內(nèi)外側(cè)膝眼髕骨周?chē)黠@壓痛點(diǎn)或穴位等2～5個(gè)膝關(guān)節(jié)病變點(diǎn)，并用龍膽紫標(biāo)記筆進(jìn)行定點(diǎn)標(biāo)記。繼而采用2%碘酊消毒,選取治療點(diǎn)部位的皮膚區(qū)，再用75%乙醇脫碘。

操作：醫(yī)生戴無(wú)菌手套，于操作部位鋪一次性使用無(wú)菌洞巾，確認(rèn)進(jìn)針部位，采用10 mL注射器抽取1%鹽酸利多卡因注射液，對(duì)每一病變定點(diǎn)回吸無(wú)血后進(jìn)行皮下注射，再選用銀質(zhì)針刀呈90°從皮膚的麻醉藥注射口垂直刺入，刀口線(xiàn)與血管神經(jīng)走向平行，從進(jìn)針點(diǎn)經(jīng)皮膚、皮下組織、脂肪墊進(jìn)行剝離黏連組織，按照此法依次進(jìn)行所有病變點(diǎn)的治療，切割剝離后，將針體留于體內(nèi)，根據(jù)病情可采用導(dǎo)熱儀導(dǎo)熱療法，使針刀柄接導(dǎo)熱治療儀，設(shè)置導(dǎo)熱溫度130℃(此時(shí)銀質(zhì)針刀皮內(nèi)溫度一般保持在45℃左右)，每次20 min左右；也可采用艾柱燃燒加熱法。治療結(jié)束后將銀質(zhì)針刀拔出，蘸取碘伏消毒針眼，繼用邦迪創(chuàng)可貼覆蓋，按壓頃刻。囑患者務(wù)必保持手術(shù)區(qū)干燥清潔，避免膝關(guān)節(jié)勞累受涼。見(jiàn)圖1。

2.2 針刀組

定點(diǎn)：定點(diǎn)和消毒同銀質(zhì)針刀組。

操作：醫(yī)生戴無(wú)菌手套，操作部位鋪一次性使用無(wú)菌洞巾，確認(rèn)進(jìn)針部位，采用10 mL注射器抽取1%鹽酸利多卡因注射液，對(duì)每一病變定點(diǎn)回吸無(wú)血后進(jìn)行皮下注射，醫(yī)生持針刀使刀口線(xiàn)與人體縱軸一致，刀體與體表垂直，加壓進(jìn)針刀，經(jīng)皮膚、皮下組織、脂肪墊、進(jìn)行剝離黏連組織，按照此法依次進(jìn)行所有病變點(diǎn)的切割剝離，治療結(jié)束后將針刀拔出，蘸取碘伏消毒針眼，繼而選用邦迪創(chuàng)可貼覆蓋，按壓片刻。并囑患者保持手術(shù)區(qū)干燥，避免膝關(guān)節(jié)勞累受涼。見(jiàn)圖2。

圖1 銀質(zhì)針刀導(dǎo)熱松解

圖2 針刀松解注：為方便讀者定位，照片為去除一次性洞巾拍攝

2.3 藥物治療

銀質(zhì)針刀組及針刀組在治療過(guò)程中，服用相同藥物及同等劑量，即：①洛索洛芬鈉片[第一三共制藥(上海)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030769，每片60 mg]，每次0.06 g，每日兩次，共治療21天。②仙靈骨葆膠囊[國(guó)藥集團(tuán)同濟(jì)堂(貴州)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z200225337，每粒0.5 g]，每次1.5 g,每日兩次，共治療21天。③鈣爾奇D(惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10950029，每片含鈣600 mg/維生素D3125國(guó)際單位)，每次1片，每日兩次，共治療21天。

2.4 術(shù)后調(diào)護(hù)

在治療結(jié)束后，兩組患者均保持手術(shù)區(qū)干燥清潔，避免風(fēng)、寒、濕邪侵襲，注意勞逸結(jié)合，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重，清淡飲食，情志舒暢，正氣顧護(hù)等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

全部患者均在治療前、4周治療后、治療后1個(gè)月隨訪(fǎng)期間，分別由醫(yī)師詢(xún)問(wèn)并填寫(xiě)患者的基本資料信息及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)定量表(WOMAC)，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)比臨床效果。在治療4周結(jié)束后的隨訪(fǎng)期間，囑咐患者除統(tǒng)一用藥外，停止一切其他治療，若患者自行采用他類(lèi)治療者，視為無(wú)效事例，不統(tǒng)計(jì)為指標(biāo)。

3.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)選用西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，為國(guó)際公認(rèn)的骨關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)量表，此評(píng)分表是由Bellamy于1988年首先提出[3]，根據(jù)患者的癥狀體征來(lái)評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度及治療效果。包括疼痛、僵硬、進(jìn)行日?；顒?dòng)的難度三方面[4]，共24項(xiàng)，覆蓋整個(gè)骨關(guān)節(jié)炎的基本癥狀和體征，其中疼痛部分項(xiàng)目有5個(gè)，僵硬部分項(xiàng)目有2個(gè)，進(jìn)行日?；顒?dòng)的難度項(xiàng)目有17個(gè)，以無(wú)(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)和很重(4分)5個(gè)等級(jí)評(píng)分?？偡e分越高表明病情越嚴(yán)重。

3.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前后WOMAC量表總積分，參照尼莫地平法計(jì)算公式評(píng)定療效[5]，即：療效指標(biāo)=[(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)÷治療前癥狀積分]×100%。臨床治愈：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，療效指標(biāo)≥95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，療效指標(biāo)≥70%，且<95%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，療效指標(biāo)≥30%，且<70%；無(wú)效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，療效指標(biāo)<30%。

3.4 安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在3周全部治療過(guò)程中，隨時(shí)監(jiān)測(cè)并評(píng)估不良反應(yīng)，及時(shí)做好記錄。0級(jí)：無(wú)任何不良反應(yīng)；1級(jí)：有輕微不良反應(yīng)，但不需任何處理尚可繼續(xù)治療；2級(jí)：有不良反應(yīng)，相應(yīng)檢查處理后仍可繼續(xù)治療；3級(jí)：因不良反應(yīng)而終止治療。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.6 治療結(jié)果

3.6.1 兩組患者WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果比較 銀質(zhì)針刀組及針刀組患者治療前WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明具有可比性；在治療4周后，兩組患者在關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及日?；顒?dòng)障礙方面與治療前相比積分均有所降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；在治療后1個(gè)月隨訪(fǎng)中，兩組患者的WOMAC各項(xiàng)評(píng)分較治療前亦有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組在治療4周后WOMAC量表中各項(xiàng)評(píng)分組間比較有顯著差異性(均P<0.01)，銀質(zhì)針刀租優(yōu)于針刀組。兩組在治療結(jié)束后1月隨訪(fǎng)組間比較，疼痛積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；僵硬積分與日常功能障礙積分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，從遠(yuǎn)期治療效果看銀質(zhì)針刀組治療KOA患者功能障礙方面優(yōu)于針刀組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與針刀組比較，3)P<0.05,4)P<0.01

3.6.2 兩組患者治療后療效對(duì)比 治療4周后，銀質(zhì)針刀組總有效率97.8%,明顯高于針刀組84.4%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個(gè)月隨訪(fǎng)，針刀組總有效率與銀質(zhì)針刀組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者療效比較 (例)

3.6.3 兩組KOA患者治療后安全性評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)比 銀質(zhì)針刀組及針刀組在4周治療期間均未有患者出現(xiàn)暈針或休克等心理反應(yīng)；銀質(zhì)針刀組有1例患者出現(xiàn)針刺局部發(fā)紅，經(jīng)嚴(yán)格皮膚消毒及處理后癥狀消失。針刀組在4周治療后有1人次出現(xiàn)對(duì)針刀材質(zhì)輕微過(guò)敏反應(yīng)，主要為皮膚瘙癢等現(xiàn)象，經(jīng)局部處理后未影響治療；有1例患者出現(xiàn)針刺局部發(fā)紅，經(jīng)嚴(yán)格皮膚消毒后消失；1例患者出現(xiàn)針刺部位腫脹疼痛，經(jīng)調(diào)整深度及角度后癥狀消失。兩組治療后安全性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示均有輕度不良反應(yīng)發(fā)生，安全性評(píng)價(jià)銀質(zhì)針刀組略?xún)?yōu)于針刀組。見(jiàn)表4。

表4 兩組KOA患者治療后安全評(píng)價(jià)結(jié)果 (人次)

4 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，其亦屬于“骨痹”“鶴膝風(fēng)”類(lèi)疾病，正如《素問(wèn)》中記載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”[6]。該病由于風(fēng)寒濕邪等外邪留于肌膚筋肉之間，致使出現(xiàn)筋肉酸楚疼痛、麻木拘攣、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)。除此之外，有研究報(bào)道稱(chēng)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要是由于膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷引起粘連、攣縮，造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外的力學(xué)平衡失調(diào)[7-8]。從病理而言，由于過(guò)度負(fù)重或創(chuàng)傷等原因，引起膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織慢性損傷，進(jìn)而形成局部組織粘連、瘢痕；關(guān)節(jié)在力平衡失調(diào)的狀態(tài)下過(guò)多活動(dòng)，會(huì)形成因軟組織附著點(diǎn)應(yīng)力增高，而代償性地鈣化以增大受力面積，鈣磷在骨端沉積增多形成骨贅，反復(fù)惡性循環(huán)從而加重病情[9]，由此可以得出膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎周?chē)浗M織病變?cè)陉P(guān)節(jié)炎發(fā)病中的重要性。

目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，西醫(yī)治療此病多采用非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖類(lèi)藥物、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等方法，后期則多選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)；如長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥物(NSAIDs)會(huì)引起胃腸道反應(yīng)使患者不能耐受[10-11]。中醫(yī)主要以保守治療為主，多采用針灸、推拿、外用膏藥等，這類(lèi)治療方法雖然沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)，但起效作用較為緩慢[12]。相反，銀質(zhì)針刀可以通過(guò)治療，使炎性物質(zhì)迅速吸收，疼痛得到緩解，促使受損組織修復(fù)。

銀質(zhì)針刀[13]是集銀質(zhì)針與針刀于一體，其主要由50%白銀及50%鎳鉻合金組成，設(shè)計(jì)為針刀尾為上窄下寬的楔形，針刀體為直徑為1.1 mm的圓柱形，可直接用火加熱或連接導(dǎo)熱儀導(dǎo)熱進(jìn)行治療。其功效不僅具有針灸針的刺激作用，可以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)；更具有針刀的剝離作用，可以松解肌肉筋攣、消除腫脹、緩解疼痛，促進(jìn)軟組織病灶修復(fù)，改善局部微循環(huán)；還可以起到銀質(zhì)針的導(dǎo)熱作用[14]，通過(guò)加熱可將熱能直接傳到之疼痛病變部位，進(jìn)而起到消除炎癥、散寒祛濕、溫通經(jīng)絡(luò)的作用。

研究中與銀質(zhì)針刀相對(duì)進(jìn)行研究的針刀，采用的是可循環(huán)消毒使用的漢章牌Ⅰ型4號(hào)針刀[15]。其針柄為扁平葫蘆形，針身為圓柱形，針頭為楔形，末端扁平帶刃。單純的針刀可以達(dá)到松解關(guān)節(jié)周?chē)g帶、減輕炎癥及壓痛點(diǎn)、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用，而銀質(zhì)針刀利用特有的材質(zhì)，通過(guò)直接加熱，將溫?zé)嵝?yīng)傳達(dá)穴位及病灶，溫陽(yáng)通絡(luò)，達(dá)到“通達(dá)腠理”之功效，進(jìn)而改善組織及神經(jīng)的自我修復(fù)，減輕疼痛，改善癥狀[16]。具有見(jiàn)效快、療程短、高治愈率、低復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于臨床。

總之，本研究結(jié)果表明，銀質(zhì)針刀和針刀均能緩解骨性關(guān)節(jié)炎疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。治療4周后，兩組WOMAC量表各項(xiàng)評(píng)分指數(shù)均明顯低于治療前指數(shù)，且兩組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說(shuō)明在兩組治療效果中銀質(zhì)針刀組優(yōu)于針刀組，其中對(duì)于疼痛及日常功能障礙的恢復(fù)效果更加明顯。兩組患者治療后1個(gè)月隨訪(fǎng)，銀質(zhì)針刀組遠(yuǎn)期治療效果優(yōu)于針刀組，凸顯出銀質(zhì)針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)勢(shì)，能明顯改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，且不良反應(yīng)較少，并在治療后1月隨訪(fǎng)中，其治療穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率低，是一種適合臨床普及使用的治療方法，同時(shí)可以加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步明確治療機(jī)理，以期延緩骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展，為骨關(guān)節(jié)炎的治療提供一種新手段。