針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)對(duì)缺血性腦卒中患者上肢功能影響的前瞻性隊(duì)列研究

張 偉，吳明丹，楊 億，呂金鳳，黃 軍，楊 波，張 鍇，王 敏，文 政

(遂寧市第一人民醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

上肢功能障礙是影響腦卒中患者日常生活能力的重要因素之一，研究發(fā)現(xiàn)大約60%的腦卒中幸存者遺留不同程度的手與上肢功能障礙，尤其是手功能障礙[1]。在目前臨床康復(fù)治療中，有多種改善上肢功能障礙的治療方法，包括任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、鏡像療法等，但由于某些治療方法對(duì)于患者有嚴(yán)格的肢體功能要求或硬件設(shè)施需求，因此在臨床中限制其推廣應(yīng)用[2-3]。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)是臨床治療腦卒中后功能障礙常用的訓(xùn)練方法，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)和主動(dòng)活動(dòng)，其主要是將中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)視為一種再學(xué)習(xí)的過程[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)將運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)與其他康復(fù)治療方法相結(jié)合，對(duì)于腦卒中后患者功能障礙的恢復(fù)起到積極的作用[5]。針刺療法是傳統(tǒng)康復(fù)常用的治療手段之一，在現(xiàn)代康復(fù)治療的同時(shí)配合針刺治療，能夠明顯提高患者臨床療效。本團(tuán)隊(duì)采用針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)治療缺血性腦卒中后上肢功能障礙取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的124例患者均為2015年1月—2017年3月期間在遂寧市第一人民醫(yī)院康復(fù)科住院治療或神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診治療的缺血性腦卒中患者。根據(jù)患者在治療期間的暴露因素(是否愿意接受針刺治療)分為試驗(yàn)組(針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù))與對(duì)照組(運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù))，其中試驗(yàn)組患者64例、對(duì)照組患者60例，兩組患者一般資料比較，具有可比性(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且年齡<75歲，病程<2個(gè)月；②患者均為首次發(fā)病，生命體征平穩(wěn)，并存在肢體功能障礙；③患者自愿加入本項(xiàng)研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①大面積腦梗死、進(jìn)展性腦卒中患者；②伴有癡呆、嚴(yán)重失語及語言交流困難者；③嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；④嚴(yán)重怕針或畏針者。

1.4 治療方法

試驗(yàn)組患者予以針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)。其中針刺取穴：肩前、肩髃、肩貞、曲池、外關(guān)、合谷、腕骨和八邪穴，具體操作：患者采取健側(cè)臥位，上述穴位常規(guī)消毒后，采用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性針灸針，單手持針后快速進(jìn)針，采用小幅度提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min，留針期間每隔10 min行針1次，每天治療1次，每周治療6次，共治療4周。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)治療方案按照以下步驟進(jìn)行：分析患者上肢喪失的運(yùn)動(dòng)成分、常見問題和代償方法；充分解釋目前運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)目的，反復(fù)練習(xí)喪失的運(yùn)動(dòng)成分，并通過語言和視覺反饋、手法指導(dǎo)，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，治療2周后對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)再評(píng)估;具體訓(xùn)練內(nèi)容包括：①病人仰臥位時(shí)引發(fā)前伸和前肢的肌肉活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)控制；②維持肌肉長(zhǎng)度，預(yù)防屈指長(zhǎng)肌群、肩關(guān)節(jié)屈肌群和內(nèi)旋肌群的攣縮；③引發(fā)運(yùn)動(dòng)控制，包括訓(xùn)練前臂旋后、訓(xùn)練伸腕、訓(xùn)練拇外展和旋轉(zhuǎn)、訓(xùn)練對(duì)指、訓(xùn)練操作物體、訓(xùn)練使用餐具；將訓(xùn)練項(xiàng)目轉(zhuǎn)移到日常生活中，并對(duì)患者布置訓(xùn)練作業(yè)，要求患者家屬積極參與。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練方案每次60 min，每天1次，每周訓(xùn)練6次，共治療4周，患者出院后囑患者可在家庭中繼續(xù)予以再學(xué)習(xí)訓(xùn)練方案。

對(duì)照組患者單獨(dú)予以運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練，具體訓(xùn)練方法和步驟與試驗(yàn)組相同。

1.5 觀察指標(biāo)

①上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表中上肢功能評(píng)定部分(The upper-extremity portion of the Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA-UE)[7]，共33項(xiàng)，每項(xiàng)中最高分為2分，最低分0分，總分共66分，得分越高表示患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。②香港版偏癱上肢功能測(cè)試評(píng)定(FTHUE-HK)[8]：本測(cè)試評(píng)定共有7級(jí)，每個(gè)等級(jí)共有2項(xiàng)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，共12個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，等級(jí)越高表示患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。③日常生活能力評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)[9]評(píng)估患者日常生活能力改善情況，本量表共包含洗澡、修飾、穿衣、進(jìn)食等10個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，得分越高表示患者日常生活活動(dòng)能力改善越好。

1.6 臨床療效評(píng)價(jià)

在治療后3個(gè)月平均兩組患者臨床療效，根據(jù)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，采用尼莫地平法公式計(jì)算，即[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%得出結(jié)果，確定臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分改善≥90%；顯效：上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分改善在46%～89%；有效：上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分改善在18%～45%；無效：上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分改善<18%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

治療結(jié)束時(shí)，兩組患者共脫落7例，脫落率5.6%，治療后3月隨訪觀察時(shí)，兩組患者共脫落18例，脫落率為14.5%。

2.1 兩組患者治療前后FMA-UE評(píng)分、FTHUE-HK評(píng)級(jí)、MBI評(píng)分比較

治療前兩組患者FMA-UE評(píng)分、FTHUE-HK評(píng)級(jí)、MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療結(jié)束時(shí)，兩組患者FMA-UE評(píng)分、FTHUE-HK評(píng)級(jí)、MBI評(píng)分較治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且試驗(yàn)組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后3月兩組患者FMA-UE評(píng)分、FTHUE-HK評(píng)級(jí)、MBI評(píng)分均較同組內(nèi)治療結(jié)束時(shí)明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)MA-UE評(píng)分試驗(yàn)組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),FTHUE-HK評(píng)級(jí)、MBI評(píng)分改善，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 ( 分/級(jí)

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療后3個(gè)月，試驗(yàn)組患者臨床總有效率87.5%，對(duì)照組患者臨床總有效率72%，兩組患者臨床總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 (例)

3 討論

缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一，在我國缺血性腦卒中約占卒中亞型的67%～80.8%，本病具有較高的發(fā)病率、死亡率、致殘率及再發(fā)生率，并且在我國每年大約有兩百萬的新發(fā)病例，其中70%～80%患者遺留肢體功能障礙，其中上肢功能障礙最為常見[10-11]。目前臨床研究已證實(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者功能障礙、提高日常生活能力、降低醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用[12]。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)是以運(yùn)動(dòng)科學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、生物力學(xué)和行為科學(xué)等為理論基礎(chǔ)，以作業(yè)或功能為向?qū)?，把中樞神?jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過程，強(qiáng)調(diào)在病人主觀參與和認(rèn)知重要性前提下，按照科學(xué)的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法對(duì)病人進(jìn)行再教育以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。目前研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)可以促進(jìn)腦卒中后受損腦組織的再生，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)計(jì)劃之后，缺血性腦卒中動(dòng)物模型梗死半球的前中央運(yùn)動(dòng)區(qū)域中神經(jīng)絲蛋白的表達(dá)和神經(jīng)絲陽性神經(jīng)纖維的數(shù)目顯著大于對(duì)側(cè)，并且損傷區(qū)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞膠質(zhì)纖維酸性蛋白含量明顯高于對(duì)側(cè)，這些數(shù)據(jù)表明，盡管腦組織在梗塞半球中存在受損，但在運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)計(jì)劃之后，雙側(cè)半球中的神經(jīng)絲和膠質(zhì)纖維酸性蛋白表達(dá)改變，一方面，受損的大腦結(jié)構(gòu)可能表現(xiàn)出缺血后神經(jīng)絲和膠質(zhì)纖維酸性蛋白表達(dá)的補(bǔ)償性增加，另一方面，與正常大腦半球相比，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)也增加了上述物質(zhì)在梗塞周圍腦組織中的表達(dá)，證明了運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)的神經(jīng)保護(hù)作用，并且運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練后梗塞半球腦組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的表達(dá)水平顯著增高，梗塞半球的新生毛細(xì)血管數(shù)量明顯多于正常側(cè)，從而構(gòu)建新的血液供應(yīng)以促進(jìn)腦血流量[13]。雖然運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)能夠有效的改善腦卒中患者功能障礙，但目前臨床研究發(fā)現(xiàn)將運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)與其他康復(fù)治療方法相結(jié)合，對(duì)于腦卒中后患者功能障礙的恢復(fù)起到積極的作用。

針刺療法作為傳統(tǒng)康復(fù)常用的治療方法之一，目前已涉及到腦卒中患者康復(fù)的多方面和多靶點(diǎn)，在現(xiàn)代康復(fù)治療的同時(shí)配合針刺治療，能夠明顯提高患者臨床療效。在本研究中針刺取穴主要以關(guān)節(jié)周圍穴位組成為主，肩髃、肩前和肩貞為肩三針，其穴下分布有三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、岡上肌、小圓肌、腋神經(jīng)肌支及肩胛上神經(jīng)等肌肉和神經(jīng)，能夠刺激患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌梭興奮，誘發(fā)肌肉活動(dòng)；曲池、外關(guān)、合谷為靳三針中的手三針，曲池、合谷分別為手陽明大腸經(jīng)的合穴和原穴，《針灸甲乙經(jīng)》與《太平圣惠方》中分別記載合谷主治“痱痿臂腕不用”、曲池主治“偏風(fēng)半身不遂，投物不得，挽弓不開”，且陽明行氣于三陽、陽明經(jīng)多氣多血，主潤宗筋束骨而利機(jī)關(guān)，能疏通上肢經(jīng)脈氣血運(yùn)行，外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴，與陽維脈交會(huì)而聯(lián)絡(luò)諸陽，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中提到外關(guān)治“肘臂不得屈伸，手五指盡痛不能握物”，且手三針均位于上肢前臂伸肌處，能夠誘發(fā)伸肌活動(dòng)；八邪穴屬于經(jīng)外奇穴，《標(biāo)幽賦》指出：“拘攣閉塞，遣八邪而去矣”，八邪穴下分布有骨間背側(cè)肌、骨間掌側(cè)肌、蚓狀肌和指背神經(jīng)，針刺可誘導(dǎo)手指屈伸動(dòng)作，促進(jìn)手功能精細(xì)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。因此上述穴位相配與運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)結(jié)合對(duì)于缺血性腦卒中患者上肢功能改善起到了積極的治療作用。

在本研究隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療后3個(gè)月FTHUE-HK和MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是由于患者在出院后繼續(xù)予以運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練，掌握了作業(yè)技巧，體現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的“連續(xù)性”，明顯提高了患者日常生活活動(dòng)能力。雖然目前國內(nèi)有關(guān)于針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)治療腦卒中后功能障礙的相關(guān)臨床報(bào)道[14-16]，但本研究相對(duì)于上述研究具有自身的特點(diǎn)：①由于考慮不同類型腦卒中患者預(yù)后相差較大[17]，因此本研究只納入缺血性腦卒中患者，減少了選擇性偏倚和混雜因素的影響；②隊(duì)列研究是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)中僅次于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究證據(jù)，其最早用于探索疾病的病因和危險(xiǎn)因素，但近年來已開始用于醫(yī)療防治措施的效果評(píng)價(jià)，隊(duì)列研究適用于評(píng)價(jià)復(fù)雜干預(yù)的綜合效果，允許個(gè)體化治療，并且根據(jù)患者的意愿入組，因此有著較好的外部真實(shí)性[18]。

綜上所述，針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)不僅在早期能夠有效的改善缺血性腦卒中患者上肢功能障礙，并且患者在回歸家庭后可繼續(xù)予以運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練，對(duì)于提高患者日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量具有重要的意義。