俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者血流動力學(xué)的影響

王彩虹 王楠 張秀敏

[摘要] 目的 研究俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者血流動力學(xué)的影響。 方法 選擇2016年9月～2017年9月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室收治的ARDS患者64例作為研究對象，先在仰臥位通氣狀態(tài)下測定患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括酸堿度（pH）值、動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、氣道痰液引流量數(shù)和血流動力學(xué)指標(biāo)如心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏量變異率（SVV）。然后給予患者俯臥位通氣，分別在俯臥位通氣1、2、3 h和4 h后測定患者上述各指標(biāo)，比較仰臥位和不同時間點(diǎn)俯臥位的血?dú)夥治鲋笜?biāo)和血流動力學(xué)指標(biāo)。 結(jié)果 俯臥位通氣1、2、3 h和4 h PaO2、PaO2/FiO2、SpO2和氣道痰液引流量均高于仰臥位通氣，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；而pH值、PaCO2與俯臥位通氣比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。俯臥位通氣1、2、3 h和4 h血流動力學(xué)指標(biāo)HR、MAP、CVP、CO、CI、和SVV與仰臥位通氣比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。俯臥位通氣后，15.63%患者出現(xiàn)皮膚黏膜損傷，6.25%血壓下降，6.25%嘔吐胃內(nèi)容物，71.88%未觀察到不良反應(yīng)的發(fā)生，并且9.38%患者俯臥位通氣后無反應(yīng)。 結(jié)論 俯臥位通氣可明顯改善ARDS患者氧合狀態(tài)，可促進(jìn)ARDS患者氣道痰液引流，對ARDS患者血流動力學(xué)無明顯影響，糾正了ARDS患者的重力依賴性和不均一性，安全性較好，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征；俯臥位通氣；仰臥位通氣；血流動力學(xué)

[中圖分類號] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0159-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of prone position ventilation on hemodynamics in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods From September 2016 to September 2017， 64 cases of ARDS patients admitted to the Intensive Care Unit， Xinjiang Uygur Autonomous Region People′s Hospital were selected as the research subjects. The blood gas analysis indexes of the patients such as the pH value， arterial oxygen pressure （PaO2）， partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， pulse oxygen saturation （SpO2）， oxygenation index （PaO2/FiO2）， airway sputum drainage in the airway and the hemodynamic indexes such as heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， cardiac output （CO）， cardiac index （CI）， stroke volume variation （SVV） were determined in the supine position ventilation condition. Then the patients were given prone position ventilation， the blood gas analysis indexes and hemodynamic indexes were measured at 1， 2， 3 h and 4 h， respectively. The blood gas analysis indexes and hemodynamic indexes of supine and prone position at different time points were compared. Results PaO2， PaO2/FiO2， SpO2 and airway sputum drainage at 1， 2， 3 h and 4 h in prone position were all higher than those of supine position， with statistically significant differences （P < 0.05）； but there were no statistically significant differences in pH value and PaCO2 compared with those of supine position （P > 0.05）. There were no statistically significant differences in HR， MAP， CVP， CO， CI and SVV between prone position and supine position （P > 0.05）. After prone position ventilation， 15.63% patients showed skin mucosal injury， 6.25% blood pressure decreased， 6.25% vomited stomach contents， 71.88% had no adverse reactions and 9.38% had no response. Conclusion Prone position ventilation can improve oxygenation in patients with ARDS， promote airway sputum drainage， have no obvious influence on hemodynamics. The gravity dependence and heterogeneity of ARDS patients are corrected. The safety is good. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome； Prone position ventilation； Supine position ventilation； Hemodynamics

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由肺內(nèi)或肺外病變引起的、以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，因其病死率居高不下而倍受關(guān)注[1-2]。且ARDS病變明顯存在重力依賴性和不均一性[3-4]，目前，臨床上治療ARDS的主要手段是機(jī)械通氣[5]，并且不同機(jī)械通氣模式的特點(diǎn)有所區(qū)別，對不同疾病的治療效果也不同。然而，大量臨床研究表明[6-8]，合理的通氣策略可以一定程度上糾正ARDS患者的重力依賴性和不均一性，明顯降低其病死率。因此，為了進(jìn)一步研究俯臥位通氣對ARDS患者血流動力學(xué)的影響，本研究采用俯臥位通氣給予ARDS患者進(jìn)行治療，明顯改善了ARDS患者的氧合，且實(shí)施方便?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月～2017年9月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥監(jiān)護(hù)室收治的ARDS患者64例作為研究對象，其中男34例，女30例；年齡50～87歲，平均（71.35±6.12）歲；病程（3.27～11.14）年，平均（7.42±1.25）年；重癥肺炎28例，誤吸性肺炎15例，肺挫傷12例，腹腔感染9例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全麻術(shù)后患者；②對本研究知情同意并簽署知情同意書；③術(shù)后氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<150 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中或術(shù)后48 h內(nèi)死亡或自動出院；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓< 90 mmHg）；③術(shù)前基礎(chǔ)肺部疾病史；④因各種原因中途退出者，資料不完整者；⑤急性出血者；⑥脊柱損傷、骨科手術(shù)、胸骨骨折、近期腹部手術(shù)、骨盆骨折者等；⑦有俯臥位通氣禁忌證者。

1.2 方法

首先給予患者仰臥位通氣，患者精神穩(wěn)定后，獲得其血?dú)夥治鲋笜?biāo)及血流動力學(xué)參數(shù)，然后將患者從仰臥位改變?yōu)楦┡P位，頭偏向一側(cè)，肩及骨盆下墊一軟枕，兩側(cè)手臂向上伸直，整個過程必須保證氣管導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管通暢，監(jiān)測俯臥位1、2、3 h和4 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)及血流動力學(xué)參數(shù)的變化。整個監(jiān)測過程各個階段機(jī)械通氣參數(shù)保持不變。

機(jī)械通氣參數(shù)：所有患者均通過氣管插管或氣管切開建立人工氣道，利用美國Puritan BENNETT840呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。采用同步間歇指令通氣模式，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率14～20次/min，吸氣時間1.0～1.2 s，峰流速45～50 L/min，吸入氧濃度40%～100%，采用最佳氧合法確定呼氣末正壓（PEEP）水平，PEEP：12～18 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)的測定 使用GEMpremier3000血?dú)夥治鰞x測量酸堿度（pH）值、動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2），計算氧PaO2/FiO2，同時密切觀察患者仰臥位通氣穩(wěn)定狀態(tài)下，俯臥位通氣1、2、3 h和4 h后的氣道痰液引流量。

1.3.2 血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測 所有患者均使用邁瑞B(yǎng)eneViewT8多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率（HR）；均植入頸內(nèi)靜脈，并連接壓力換能器，用于持續(xù)檢測中心靜脈壓（CVP）；經(jīng)橈動脈置管后監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）。應(yīng)用Vigileo監(jiān)測儀，利用動脈波形分析原理進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測患者仰臥位通氣穩(wěn)定狀態(tài)下、俯臥位通氣1、2、3 h和4 h后心排血量（CO）、每搏量變異率（SVV）及心臟指數(shù)（CI）。

1.3.3 治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況 包括皮膚黏膜損傷、血壓下降及嘔吐胃內(nèi)容物等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同時間點(diǎn)俯臥位與仰臥位血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

俯臥位通氣1、2、3 h和4 h的PaO2、PaO2/FiO2、SpO2和氣道痰液引流量均高于仰臥位通氣，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。pH值和PaCO2與仰臥位通氣比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 不同時間點(diǎn)俯臥位與仰臥位血流動力學(xué)指標(biāo)比較

俯臥位通氣1、2、3 h和4 h的血流動力學(xué)指標(biāo)HR、MAP、CVP、CO、CI和SVV與仰臥位通氣比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 ARDS患者不良反應(yīng)情況

ARDS患者俯臥位通氣后，10例（15.63%）患者出現(xiàn)皮膚黏膜損傷，4例（6.25%）患者血壓下降，4例（6.25%）患者嘔吐胃內(nèi)容物，46例（71.88%）患者未觀察到不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討論

ARDS是由于肺內(nèi)或者肺外病變引起的炎癥，肺毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)而發(fā)生肺水腫，導(dǎo)致缺氧性呼吸衰竭[9-10]。以往醫(yī)療人員認(rèn)為ARDS的肺損傷是均勻分布的[11-12]，然而近年來，隨著醫(yī)療人員對ARDS深入的研究，ARDS病變明顯存在重力依賴性和不均一性[13-14]，且ARDS肺間質(zhì)呈彌漫性水腫，肺自重明顯增加[15-17]。同時，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)[18-20]，ARDS患者的心臟比健康人更大。值得注意的是，通過俯臥位通氣，ARDS患者在心肺自重的作用下，肺內(nèi)血流會重新分布，背側(cè)血流減少，胸骨側(cè)血流增加，能夠改善ARDS患者的氧合狀態(tài)。

因此，為了進(jìn)一步研究俯臥位通氣對ARDS患者血流動力學(xué)的影響。選取我院外科重癥監(jiān)護(hù)室收治的64例ARDS患者作為研究對象，結(jié)果顯示，俯臥位通氣1、2、3 h和4 h ARDS患者的PaO2明顯比仰臥位通氣的ARDS患者升高，提示俯臥位通氣能夠重新分布ARDS患者肺內(nèi)通氣和改變局部跨肺壓，增加肺容積，明顯改善氧合狀態(tài)。俯臥位通氣1、2、3 h和4 h ARDS患者的PaO2/FiO2、SpO2和氣道痰液引流量明顯高于仰臥位通氣的ARDS患者，俯臥位通氣1、2、3 h和4 h ARDS患者的pH值和PaCO2與仰臥位通氣比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示俯臥位通氣改變了ARDS患者膈肌的運(yùn)動方式和位置，有利于分泌物的引流，可以改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應(yīng)性，從而改善氧合，控制感染，達(dá)到治療難治性低氧血癥的目的。這與國內(nèi)外許多研究報道一致[21-22]。

俯臥位通氣1、2、3 h和4 h ARDS患者的HR、MAP、CVP、CO、CI和SVV與仰臥位通氣比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示俯臥位通氣對ARDS患者血流動力學(xué)沒有明顯影響，患者肺復(fù)張期間血流動力學(xué)的變化與患者的體位無關(guān)。并且本研究利用動脈波形分析原理連續(xù)監(jiān)測CO，并通過SVV指導(dǎo)容量治療，與脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測相比創(chuàng)傷更小，而且不需要溫度稀釋法進(jìn)行校正，具有更好的運(yùn)用前景。

并且本研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣后，許多ARDS患者出現(xiàn)了皮膚黏膜損傷、血壓下降及嘔吐胃內(nèi)容物等不良反應(yīng)。但程度并不嚴(yán)重，提示采用俯臥位通氣治療ARDS安全性較好。

綜上所述，俯臥位通氣可明顯改善ARDS患者的氧合狀態(tài)，促進(jìn)氣道痰液引流，且對ARDS患者血流動力學(xué)無明顯影響，糾正了ARDS患者的重力依賴性和不均一性，進(jìn)而減少了ARDS患者死亡率，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

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