克羅恩病合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例

關(guān)鍵詞 Crohn?。?系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 診斷； 治療

Crohn′s Disease Complicated With Systemic Lupus Erythematosus： A Case Report WANG Huagang， ZHOU Qi. Department of Gastroenterology， Tongji Hospital， Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan （430030）

Correspondence to： ZHOU Qi， Email： zhouqi@tjh.tjmu.edu.cn

Key words Crohn Disease; Systemic Lupus Erythematosus; Diagnosis; Therapy

克羅恩病（Crohn's disease， CD）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE）臨床上十分少見，患者的臨床表現(xiàn)和治療手段均與普通CD有所不同。本文報(bào)告1例CD合并SLE病例，介紹其臨床表現(xiàn)和診療經(jīng)過，以期為臨床醫(yī)師提供參考。

病例：患者女性，52歲，以“間斷腹瀉10余年”入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，最多8次/d，大便性狀為水樣便，無黏液膿血便，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱、畏寒。之后癥狀間斷出現(xiàn)，患者間斷服用藥物（具體不詳）對(duì)癥治療，效果不佳。1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸鏡檢查，未見明顯器質(zhì)性病變。既往史：本次入院前1年確診為干燥綜合征，未規(guī)律治療；有剖宮產(chǎn)手術(shù)史和甲狀腺功能亢進(jìn)病史。

入院體格檢查：未見明顯異常體征。輔助檢查：輸血前全套八項(xiàng)（乙型肝炎表面抗原定量、乙型肝炎表面抗體定量、乙型肝炎e抗原定量、乙型肝炎e抗體定量、乙型肝炎核心抗體定量、丙型肝炎抗體定量、人類免疫缺陷病毒抗體定量、梅毒螺旋體抗體定量）、紅細(xì)胞沉降率、心肌肌鈣蛋白Ⅰ、電解質(zhì)四項(xiàng)（鉀、鈉、氯、鈣）、D?二聚體、產(chǎn)毒素艱難梭菌、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、糞常規(guī)+隱血試驗(yàn)、心電圖、心臟超聲、乳腺和淋巴結(jié)超聲檢查均未見異常；血常規(guī)：血紅蛋白112 g/L（正常參考值115～150 g/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.68×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)0.99×109/L，單核細(xì)胞11.1%，血小板計(jì)數(shù)134×109/L；尿蛋白（±），尿比重1.030，尿酮體（±）；糞培養(yǎng)：釀酒酵母檢出；超敏C反應(yīng)蛋白4.6 mg/L（正常參考值lt;1 mg/L）；球蛋白35.6 g/L，肌酐40 μmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.65 mmol/L，空腹血糖6.36 mmol/L；風(fēng)濕全套14項(xiàng)：抗核抗體胞質(zhì)顆粒型1：320，抗核抗體核顆粒型1：3 200，抗核染色質(zhì)抗體3.8 AI，抗u1?小核糖核蛋白（RNP）A抗體gt;8.0 Al，抗雙鏈DNA抗體（-），抗Sm抗體（-），抗SS?A抗體（-），抗SS?B抗體（-），抗Sm/nRNP抗體gt;8.0 AI；免疫全套（IgG、IgA、IgM，補(bǔ)體C3、C4）：IgG 20.0 g/L（正常參考值7.51～15.6 g/L），IgA 3.44 g/L，IgM 0.37 g/L（正常參考值0.46～3.04 g/L），補(bǔ)體C3 0.45 g/L（正常參考值0.65～1.39 g/L），補(bǔ)體C4 0.10 g/L（正常參考值0.16～0.38 g/L）。風(fēng)濕免疫科會(huì)診建議完善抗磷脂抗體全套[包括抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體、狼瘡抗凝物（LA）]、直接抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）、24 h尿蛋白定量等檢測(cè)?？剐牧字贵w（-）、抗β2糖蛋白1抗體（-），24 h尿蛋白定量、唾液腺SPECT顯像未見明顯異常。LA測(cè)定：提示LA存在；Coombs試驗(yàn)：陽性（1+）；血清蛋白電泳：α2球蛋白4.8%（正常參考值7.4%～12.6%），β球蛋白5.8%（正常參考值7.5%～12.9%），γ球蛋白23%（正常參考值8.0%～15.8%）。再次請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，考慮SLE，建議完善眼底和視野檢查后加用羥氯喹。

胸部X線攝片：雙肺紋理增強(qiáng)；肝膽脾胰超聲檢查：肝囊腫。小腸結(jié)腸雙期增強(qiáng)CT檢查（圖1）：末端回腸增厚伴強(qiáng)化，遠(yuǎn)段回腸可見節(jié)段性腸壁環(huán)狀增厚伴強(qiáng)化，以黏膜強(qiáng)化為主，呈靶樣改變；降結(jié)腸至直腸呈水腫痙攣改變；腹膜后和腸系膜淋巴結(jié)增多，炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease， IBD）待排。結(jié)腸鏡檢查（圖2）：回盲瓣口和周邊見黏膜隆起，呈鵝卵石樣，表面充血糜爛；回腸末端、全結(jié)腸和直腸可見散

在充血糜爛灶，乙狀結(jié)腸和直腸病變更為明顯，于各段病變明顯處取活檢。結(jié)腸鏡活檢病理診斷（圖3）：（回腸末端）輕度活動(dòng)性小腸炎，可見絨毛結(jié)構(gòu)；（回盲瓣）慢性輕度活動(dòng)性小腸炎，黏膜下層可見較多神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生；（右半、左半、乙狀結(jié)腸）未見明顯異常，固有層少許慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；（直腸）局灶性活動(dòng)性直腸炎，黏膜固有層內(nèi)可見一非干酪樣肉芽腫形成。綜合上述影像學(xué)、內(nèi)鏡和活檢病理表現(xiàn)，考慮慢性IBD（CD可能性大）。結(jié)腸鏡回腸末端活檢標(biāo)本RT?PCR：結(jié)核分枝桿菌基因定性陰性。

入院后予激素以及調(diào)整腸道菌群、止瀉等對(duì)癥治療后，患者腹瀉較前好轉(zhuǎn)。出院診斷：CD（中度A3L3B1）；SLE。出院后服用強(qiáng)的松40 mg，每日1次（每周減量5 mg，減至20 mg后改為每2周減量5 mg），硫酸羥氯喹片0.2 g，每日2次，美沙拉嗪緩釋片2 g，每日2次，以及護(hù)胃、補(bǔ)鈣治療，定期門診隨訪。出院1年后門診隨訪患者已停用激素，仍有間斷腹瀉，但較前減輕，繼續(xù)予硫酸羥氯喹片、美沙拉嗪緩釋片治療，病情控制可。

討論：CD多見于青壯年，男性患病率高于女性[1]。其最常見的臨床表現(xiàn)為腹瀉和腹痛，腹瀉患者糞便性狀多為糊狀，黏液膿血便少見，可合并肛周病變（肛周膿腫、瘺管、肛裂等），腸外表現(xiàn)相對(duì)少見。而SLE患者以育齡期女性多見，女性患者約占90%，典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、多關(guān)節(jié)腫痛、顴部蝶形紅斑等，可累及全身多器官系統(tǒng)[2?3]。本例患者為中年女性，不在CD和SLE的好發(fā)年齡段內(nèi)；臨床表現(xiàn)以腹瀉為主，無腹痛、腹脹，大便性狀為水樣，而水樣便很少見于CD，可能與SLE導(dǎo)致的腸壁和腸系膜血管炎有關(guān)。

CD最常累及回盲部和末端回腸[4]，病變大體特點(diǎn)為節(jié)段性分布、縱行潰瘍和鵝卵石樣外觀、全腸壁受累，組織學(xué)特點(diǎn)包括非干酪樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍、透壁性炎伴固有層淋巴細(xì)胞聚集、淋巴管擴(kuò)張、神經(jīng)節(jié)炎等?；顒?dòng)期CD的CT小腸成像典型表現(xiàn)為腸壁明顯增厚、腸黏膜明顯強(qiáng)化伴腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)強(qiáng)化明顯，呈“靶征”或“雙暈征”；腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈“木梳征”[1]。本例患者結(jié)腸鏡下回腸末端和全結(jié)腸均可見散在充血糜爛灶，提示全腸壁炎癥反應(yīng)，回盲瓣口和周邊黏膜隆起，呈鵝卵石樣；腹部增強(qiáng)CT檢查提示病變呈節(jié)段性分布，腸壁環(huán)狀增厚伴強(qiáng)化，以黏膜強(qiáng)化為主，呈靶樣改變；活檢病理見非干酪樣肉芽腫。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1[1]），符合非干酪樣肉芽腫+黏膜卵石樣改變+病變節(jié)段性分布，可確診CD。同時(shí)，根據(jù)2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（EULAR/ACR）SLE分類標(biāo)準(zhǔn)（圖4[5]），本例患者存在自身免疫性溶血（4分；Coombs試驗(yàn)陽性、血紅蛋白偏低提示自身免疫性溶血），LA陽性（2分），補(bǔ)體C3、C4低下（4分），總分為10分，可診斷SLE。

CD目前主要的藥物療法包括5?氨基水楊酸及其類似物、激素、免疫抑制劑和生物制劑[6]；SLE的治療方法包括激素、免疫抑制劑、血漿置換、干細(xì)胞移植等，近年來生物制劑也逐漸應(yīng)用于SLE的治療[7]。CD和SLE均由機(jī)體免疫紊亂引起，治療上存在共通之處。本例患者的治療方案以5?氨基水楊酸制劑、激素和免疫抑制劑為主，可同時(shí)抑制兩種疾病導(dǎo)致的異常免疫反應(yīng)，生物制劑對(duì)CD合并SLE的療效和安全性尚待進(jìn)一步的臨床研究進(jìn)行探索。

參考文獻(xiàn)

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（本文編輯：蔣曉玲）