《2023年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：妊娠期肝臟疾病管理》摘譯

摘要 妊娠期肝臟疾病包括妊娠期肝病，以及在妊娠期間偶然發(fā)生的急性和慢性肝臟疾病，無論是否與妊娠相關(guān)，妊娠期間的肝臟疾病都與孕產(chǎn)婦以及胎兒的高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，歐洲肝病學(xué)會(huì)邀請(qǐng)相關(guān)專家制定臨床實(shí)踐指南，旨在根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)，為肝病科、胃腸病科、婦產(chǎn)科醫(yī)師、全科醫(yī)師、培訓(xùn)專家，以及為該患者群體提供護(hù)理的醫(yī)療保健人員提供妊娠期肝臟疾病管理建議。

關(guān)鍵詞 肝臟疾??； 妊娠； 指南

Excerpts of European Association for the Study of the Liver Clinical Practice Guidelines on the Management of Liver Diseases in Pregnancy （2023） WANG Xing， WANG Zhengyu， LUO Bohan， HAN Guohong. Xi′an International Medical Center Hospital， Xi′an （710100）

Correspondence to： HAN Guohong， Email： 13991969930@126.com

Abstract Liver diseases in pregnancy comprise both gestational liver disorders and acute and chronic hepatic disorders occurring coincidentally in pregnancy. Whether pregnancy?related or not， liver diseases in pregnancy are associated with a significant risk of maternal and fetal morbidity and mortality. Thus， the European Association for the Study of the Liver invited a panel of experts to develop clinical practice guidelines aimed at providing recommendations， based on the best available evidence， for the management of liver diseases in pregnancy for hepatologists， gastroenter?ologists， obstetric physicians， general physicians， training specialists and other healthcare professionals who provide care for this patient population.

Key words Liver Diseases; Pregnancy; Guidelines

妊娠期肝臟疾病包括妊娠期特發(fā)肝病和妊娠合并肝臟疾病。無論是妊娠特異性還是先前存在的肝病，妊娠期肝臟疾病都與母體和胎兒的發(fā)病率和病死率增高顯著相關(guān)。美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，育齡女性肝臟疾病的發(fā)病率不斷增高，為獲得良好預(yù)后，建議育齡女性進(jìn)行孕前咨詢，并告知其妊娠對(duì)疾病的影響和可能引發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。許多用于治療慢性肝病的藥物在妊娠期是安全的，不應(yīng)停用，有些藥物則應(yīng)被停用或替代。此外，必要時(shí)妊娠期可進(jìn)行超聲檢查、磁共振胰膽管成像、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、食管胃十二指腸鏡檢查、肝臟活檢等檢查。本指南[1]證據(jù)水平根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)（表1），推薦意見強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦、弱推薦或開放性推薦（表2）。

一、膽汁淤積性肝病

【推薦意見1】約50%的妊娠期女性會(huì)出現(xiàn)疾病惡化或新發(fā)瘙癢，但大多數(shù)患者肝功能穩(wěn)定。然而，高達(dá)70%的患者產(chǎn)后血清肝功能指標(biāo)惡化。女性膽汁淤積性肝病患者出現(xiàn)早產(chǎn)的情況更常見，原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis， PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis， PSC）患者的新生兒活產(chǎn)率更低。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】瘙癢癥狀加重或新發(fā)瘙癢的孕婦，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清總膽汁酸，因?yàn)閷?duì)于女性膽汁淤積性肝病患者而言，高血清膽汁酸水平與妊娠期縮短有關(guān)。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見3】妊娠期可繼續(xù)使用熊脫氧膽酸治療PBC和PSC，該藥在妊娠期和哺乳期使用是安全的。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見4】由于缺乏安全性數(shù)據(jù)，目前不建議女性PBC或PSC患者在妊娠期或哺乳期使用奧貝膽酸。如果臨床團(tuán)隊(duì)認(rèn)為貝特類藥物的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，則可以在妊娠早期使用。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；開放性推薦；共識(shí)：85%

【推薦意見5】應(yīng)糾正與膽汁淤積和（或）使用陰離子交換樹脂或利福平相關(guān)的維生素K缺乏。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見6】對(duì)于新發(fā)或瘙癢加重的女性，治療藥物包括利福平（300～600 mg/d）和陰離子交換樹脂（考來烯胺4～8 g/d或考來替泊5～10 g/d），陰離子交換樹脂應(yīng)在服用熊脫氧膽酸至少4 h后給藥。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；弱推薦；共識(shí)：86%

【推薦意見7】對(duì)于PSC患者，當(dāng)出現(xiàn)膽汁淤積情況惡化時(shí)，建議進(jìn)行超聲或磁共振胰膽管成像檢查以排除膽結(jié)石所致的梗阻，或行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)查看高度狹窄的進(jìn)展情況。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

二、藥物性肝病

【推薦意見】任何不明原因的血清肝功能指標(biāo)升高都需要仔細(xì)詢問患者既往或目前的處方藥、非處方藥和中草藥服用史。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：94%

三、酒精相關(guān)性肝臟疾病

【推薦意見1】孕婦應(yīng)接受飲酒篩查，并適時(shí)轉(zhuǎn)診治療。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】建議患有酒精相關(guān)性肝臟疾病的女性推遲受孕，直到酒精戒斷為止。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見3】應(yīng)個(gè)體化應(yīng)用治療妊娠期酒精相關(guān)性肝臟疾病的藥物，避免使用雙硫侖，考慮使用其他藥物（如納曲酮或阿坎酸）時(shí)，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡飲酒與藥物的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；開放性推薦；共識(shí)：100%

四、肝臟腫瘤

1. 肝細(xì)胞腺瘤

【推薦意見1】對(duì)于最大徑lt;5 cm的肝細(xì)胞腺瘤女性患者，妊娠不會(huì)增加其腫瘤相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議進(jìn)行其他干預(yù)。然而，一些腫瘤可能在妊娠期增大，此時(shí)建議進(jìn)行超聲評(píng)估。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】計(jì)劃妊娠的肝細(xì)胞腺瘤女性患者，如腺瘤最大徑gt;5 cm，則腫瘤在妊娠期間逐漸增大和破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，患者應(yīng)盡可能在妊娠前接受治療。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：94%

2. 血管瘤

【推薦意見1】應(yīng)告知血管瘤女性患者，即使是巨大血管瘤，也不是妊娠禁忌證。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】建議血管瘤女性患者在妊娠期間每3個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)檢查，以監(jiān)測(cè)破裂風(fēng)險(xiǎn)較高（瘤體較大或外生）的血管瘤大小的變化。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

3. 肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生癥

【推薦意見1】應(yīng)告知肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生癥女性患者，妊娠并非該病的禁忌證，且陰道分娩與該病風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】不建議肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生癥女性患者在妊娠期間常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查以監(jiān)測(cè)病變?cè)錾闆r。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；開放性推薦；共識(shí)：不適用

4. 肝細(xì)胞癌

【推薦意見1】對(duì)于在非妊娠期篩查出肝硬化的女性患者，應(yīng)進(jìn)行肝細(xì)胞癌相關(guān)超聲監(jiān)測(cè)。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：不適用

【推薦意見2】對(duì)于有肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的妊娠期女性患者，建議每3個(gè)月進(jìn)行1次腹部超聲或MRI檢查，以監(jiān)測(cè)局灶性病變情況。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：88%

【推薦意見3】對(duì)于妊娠期肝細(xì)胞癌女性患者，應(yīng)根據(jù)其妊娠階段、腫瘤位置和大小制訂個(gè)體化治療方案，如手術(shù)、射頻消融或其他潛在治愈性治療方案。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見4】肝細(xì)胞癌女性患者可以進(jìn)行自然分娩和誘導(dǎo)性陰道分娩。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

5. 膽管細(xì)胞癌

【推薦意見】妊娠期膽管細(xì)胞癌女性患者應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，根據(jù)癥狀和預(yù)后考慮決定診斷和治療策略。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：不適用

6. 肝臟轉(zhuǎn)移性病變

【推薦意見】對(duì)于有肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤病史的妊娠期女性患者，建議進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，建議進(jìn)行密切的多學(xué)科隨訪，包括遵循對(duì)非妊娠期女性患者所推薦的腫瘤治療策略。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：94%

五、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis， AIH）

【推薦意見1】AIH患者在妊娠期間應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行潑尼松、布地奈德和硫唑嘌呤治療，妊娠期新發(fā)AIH患者的治療應(yīng)等同于非妊娠期女性患者，因?yàn)橹委熍c母體和胎兒結(jié)局顯著相關(guān)。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】AIH患者在妊娠期間應(yīng)持續(xù)使用安全性良好的免疫抑制劑。AIH可能在產(chǎn)后惡化并有發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)持續(xù)免疫抑制治療，并考慮在產(chǎn)后增加藥物劑量。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見3】應(yīng)告知AIH女性患者，妊娠糖尿病、妊娠高血壓、早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限（通常與早產(chǎn)有關(guān)）的發(fā)病率可能增高，需要進(jìn)行密切的產(chǎn)科監(jiān)測(cè)和篩查，以預(yù)測(cè)和管理上述疾病。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

六、代謝障礙相關(guān)脂肪變性肝?。╩etabolic dysfunction?associated steatotic liver disease， MASLD）

【推薦意見1】對(duì)于患有MASLD的育齡女性，孕前咨詢應(yīng)包括評(píng)估關(guān)于超重或肥胖和（或）糖尿病相關(guān)的母嬰風(fēng)險(xiǎn)，并建議進(jìn)行孕前無創(chuàng)肝纖維化篩查。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；開放性推薦；共識(shí)：88%

【推薦意見2】MASLD患者在受孕前應(yīng)優(yōu)化代謝合并癥的治療方案，并應(yīng)在妊娠期間實(shí)施。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見3】對(duì)于妊娠期MASLD女性患者，建議改變生活方式和飲食習(xí)慣。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見4】患有MASLD的孕婦應(yīng)納入妊娠糖尿病和妊娠高血壓高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行管理，并使用適當(dāng)?shù)慕?jīng)國(guó)家認(rèn)可的篩查方案，包括血清肝功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；開放性推薦；共識(shí)：不適用

【推薦意見5】鼓勵(lì)患有MASLD的產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

七、肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

【推薦意見】肝豆?fàn)詈俗冃耘曰颊咴谌焉锲陂g應(yīng)繼續(xù)使用鋅、D?青霉胺和曲恩汀治療，并在妊娠中期和晚期減少螯合劑的劑量。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：不適用

八、肝硬化和門靜脈高壓

【推薦意見1】肝硬化伴或不伴門靜脈高壓的女性患者應(yīng)進(jìn)行孕前咨詢并行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，以評(píng)估發(fā)生肝硬化相關(guān)并發(fā)癥的可能性。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】如無相關(guān)禁忌證，應(yīng)在妊娠期間開始或繼續(xù)使用β受體阻滯劑，作為胃食管靜脈曲張出血的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：不適用

【推薦意見3】女性患者應(yīng)在計(jì)劃受孕前1年內(nèi)接受內(nèi)鏡篩查，以評(píng)估是否存在嚴(yán)重的胃食管靜脈曲張，并酌情采取一級(jí)預(yù)防措施。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見4】如妊娠期女性有顯著胃食管靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡治療，高危靜脈曲張患者應(yīng)行內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見5】應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩方式和時(shí)機(jī)，同時(shí)考慮門靜脈高壓靜脈曲張的嚴(yán)重程度和分布，包括食管、胃和盆腔靜脈曲張的直徑和嚴(yán)重程度。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

九、血管性肝病

【推薦意見】血管性肝病與早產(chǎn)和手術(shù)分娩有關(guān)。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；推薦；共識(shí)：93%

十、肝移植術(shù)后管理

【推薦意見1】女性肝移植患者，應(yīng)推遲妊娠至少1年，以改善孕產(chǎn)婦和胎兒結(jié)局。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】妊娠期間應(yīng)定期檢查與排斥反應(yīng)相關(guān)的血液學(xué)標(biāo)志物，并適當(dāng)調(diào)整免疫抑制劑劑量。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：不適用

【推薦意見3】臨床醫(yī)師應(yīng)確保增加肝移植術(shù)后患者在妊娠期間的復(fù)查頻率，因?yàn)樵擃惢颊咭泊嬖谌焉锲谀阁w疾病風(fēng)險(xiǎn)，包括妊娠高血壓、先兆子癇、妊娠糖尿病、膽汁淤積和急性腎損傷，應(yīng)在妊娠早期開始使用低劑量阿司匹林（150 mg/次、每晚1次或162 mg/d）治療以預(yù)防先兆子癇。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：不適用

【推薦意見4】提供產(chǎn)前保健的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保加強(qiáng)對(duì)肝移植術(shù)后孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局（包括早產(chǎn)和胎兒生長(zhǎng)受限）的監(jiān)測(cè)。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：94%

【推薦意見5】肝移植術(shù)后患者在妊娠期間不應(yīng)停用免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司和潑尼松龍。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見6】嗎替麥考酚酯具有致畸性，應(yīng)在受孕前至少12周停用。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見7】服用環(huán)孢素和他克莫司的患者應(yīng)在妊娠期間密切監(jiān)測(cè)血壓和先兆子癇。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見8】服用糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)篩查妊娠糖尿病。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：95%

【推薦意見9】臨床醫(yī)師應(yīng)注意，服用潑尼松龍劑量gt;5 mg/d、療程gt;3周的妊娠期女性患者發(fā)生腎上腺抑制的風(fēng)險(xiǎn)增加，如同時(shí)出現(xiàn)感染、嘔吐或妊娠劇吐，應(yīng)考慮在分娩時(shí)增加糖皮質(zhì)激素劑量。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：95%

十一、病毒性疾病

1. 甲型肝炎病毒

【推薦意見1】對(duì)于急性甲型肝炎妊娠期女性患者，除非有產(chǎn)科指征，否則不建議進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】不應(yīng)阻止急性甲型肝炎產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見3】不建議對(duì)急性甲型肝炎產(chǎn)婦的新生兒常規(guī)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)免疫接種。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；弱推薦；共識(shí)：93%

2. 乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）

【推薦意見1】不建議通過行剖宮產(chǎn)降低乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen， HBsAg）陽性孕婦母嬰傳播HBV的風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：不適用

【推薦意見2】只有妊娠期間未接受抗病毒治療、HBV DNA滴度高（gt;7 lg拷貝數(shù)/mL、gt;6.14 lg U/mL）、乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen， HBeAg）陽性的亞洲女性才建議行剖宮產(chǎn)。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；開放性推薦；共識(shí)：不適用

【推薦意見3】允許HBsAg陽性產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，除非產(chǎn)婦存在乳頭破裂且HBV DNA檢測(cè)陽性和（或）嬰兒患有口腔潰瘍。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：不適用

3. HBV與丁型肝炎病毒（hepatitis D virus， HDV）

【推薦意見1】由于HDV母嬰傳播很少見，而預(yù)防HBV感染可有效預(yù)防HDV感染，因此對(duì)HBV與HDV合并感染孕婦的分娩管理建議與感染HBV的孕婦相同。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：不適用

【推薦意見2】HBV與HDV合并感染產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)是安全的，不應(yīng)被阻止。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：94%

4. 丙型肝炎病毒（hepatitis C virus， HCV）

【推薦意見1】建議將HCV檢測(cè)作為產(chǎn)前保健的一部分。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：84%

【推薦意見2】不建議通過行剖宮產(chǎn)來減少單純HCV感染孕婦的母嬰傳播，因?yàn)樵摲桨覆粫?huì)降低HCV的圍產(chǎn)期傳播風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見3】對(duì)于HCV與人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）合并感染的孕婦，其分娩方式可以根據(jù)HIV RNA和HCV RNA是否陽性進(jìn)行個(gè)體化決策。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；弱推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見4】對(duì)于感染HCV的孕婦，如缺少無創(chuàng)產(chǎn)前檢查條件，羊膜腔穿刺術(shù)可作為侵入性產(chǎn)前診斷手段，同時(shí)應(yīng)避免絨毛膜絨毛取樣和分娩期間的會(huì)陰切開術(shù)。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：92%

【推薦意見5】對(duì)于感染HCV，以及接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HCV與HIV合并感染產(chǎn)婦，不應(yīng)阻止其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

5. 戊型肝炎病毒（hepatitis E virus， HEV）

【推薦意見1】感染HEV的孕婦可以進(jìn)行陰道分娩。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】不應(yīng)阻止無癥狀HEV感染產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

6. 減少傳播、治療和預(yù)防

【推薦意見1】不建議感染HBV的孕婦產(chǎn)前注射乙型肝炎免疫球蛋白，因?yàn)闊o論母體HBV DNA滴度水平如何，該方案都不能有效減少HBV的母嬰傳播。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】HBV DNA滴度gt;200 000 U/mL或HBeAg陽性的孕婦，應(yīng)在妊娠期第24～28周開始使用富馬酸替諾福韋酯進(jìn)行抗病毒預(yù)防，并在分娩后持續(xù)使用12周。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見3】對(duì)于慢性HBV感染和晚期肝纖維化或肝硬化的孕婦，建議使用替諾福韋治療，孕前已接受替諾福韋抗病毒治療的孕婦應(yīng)繼續(xù)替諾福韋治療。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見4】使用替諾福韋治療的產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)是安全、可行的。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見5】應(yīng)告知HBeAg陽性或高HBV DNA滴度（gt;5.3 lg U/mL）的孕婦，羊膜腔穿刺術(shù)相關(guān)的HBV傳播風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)首選無創(chuàng)產(chǎn)前檢查。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見6】建議在妊娠早期篩查HBsAg，該篩查對(duì)于識(shí)別和降低HBV的母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)十分重要（證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%）。HBsAg定量可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)HBV DNA滴度水平（證據(jù)等級(jí)：2 級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%）。

【推薦意見7】感染HCV的育齡女性應(yīng)在妊娠前或分娩和哺乳后進(jìn)行相關(guān)篩查并建議其接受抗病毒治療。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見8】在對(duì)治療方案的潛在風(fēng)險(xiǎn)與獲益進(jìn)行充分討論后，包括聽取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（肝病科和產(chǎn)科專家）的建議，如有必要，可考慮在妊娠期間直接進(jìn)行抗病毒治療。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；弱推薦；共識(shí)：94%

【推薦意見9】推薦對(duì)妊娠期間有甲型肝炎病毒感染風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦進(jìn)行疫苗接種。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見10】甲型肝炎疫苗和用于暴露后預(yù)防的免疫球蛋白均可用于妊娠期。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見11】可考慮早產(chǎn)或治療性終止妊娠以降低急性重度戊型肝炎和Ⅰ～Ⅲ級(jí)肝性腦病孕產(chǎn)婦的發(fā)病率和病死率。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；弱推薦；共識(shí)：100%

十二、先兆子癇與溶血、肝酶升高和血小板減少（hemolysis， elevated liver function， and low platelet count; HELLP）綜合征

【推薦意見1】HELLP綜合征應(yīng)被視為重度先兆子癇的表現(xiàn)之一。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：95%

【推薦意見2】建議妊娠期間定期檢測(cè)血清肝功能指標(biāo)，指標(biāo)異常通常與HELLP綜合征患者的母體結(jié)局不良相關(guān)，但由于敏感性較差，不應(yīng)單獨(dú)根據(jù)肝功能指標(biāo)變化指導(dǎo)治療。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見3】血小板計(jì)數(shù)lt;100×109/L的孕婦應(yīng)考慮輸注血小板，該指標(biāo)與先兆子癇相關(guān)的異常凝血和不良母體結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見4】對(duì)于先兆子癇患者，母體評(píng)估應(yīng)使用包括臨床特征（血壓和蛋白尿）、生化指標(biāo)等的多變量模型，如fullPIERS模型或PREP模型。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見5】建議既往有HELLP綜合征病史的患者接受孕早期篩查，以評(píng)估早發(fā)型先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)，因其可能導(dǎo)致早產(chǎn)。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；弱推薦；共識(shí)：不適用

【推薦意見6】在沒有禁忌證的情況下，妊娠早期篩查提示早產(chǎn)先兆子癇高危者應(yīng)在妊娠16+0周前開始接受阿司匹林預(yù)防治療，每晚服用150 mg，直至妊娠36周、分娩、診斷為先兆子癇或HELLP綜合征。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見7】對(duì)于鈣攝入量低（lt;800 mg/d）的孕婦，建議補(bǔ)鈣[鈣替代劑（元素鈣≤1 g/d）或鈣補(bǔ)充劑（元素鈣1.5～2.0 g/d）］，可以減輕早發(fā)型和晚發(fā)型先兆子癇對(duì)患者造成的負(fù)擔(dān)。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；弱推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見8】對(duì)于合并非嚴(yán)重高血壓[收縮壓140～159 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓90～109 mmHg]的HELLP綜合征孕婦，初始治療可以采用口服拉貝洛爾、硝苯地平或甲基多巴進(jìn)行降壓治療。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見9】對(duì)于合并嚴(yán)重高血壓（收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg）的HELLP綜合征孕婦，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下口服拉貝洛爾、硝苯地平或甲基多巴進(jìn)行緊急降壓治療，可能需要靜脈滴注拉貝洛爾或肼屈嗪。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見10】對(duì)于合并嚴(yán)重高血壓的HELLP綜合征孕婦，應(yīng)給予硫酸鎂以預(yù)防子癇發(fā)作（證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%）。如需要在妊娠32周前分娩，硫酸鎂也可作為早產(chǎn)先兆子癇的神經(jīng)保護(hù)劑，劑量需符合當(dāng)?shù)鼗驀?guó)家指南推薦（證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%）。

【推薦意見11】不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素類藥物改善HELLP綜合征患者的母體結(jié)局。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見12】如妊娠期并發(fā)HELLP綜合征，應(yīng)在妊娠35周前分娩，根據(jù)國(guó)家指南推薦給予大劑量地塞米松或倍他米松，以提高胎兒的肺成熟度。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見13】HELLP綜合征孕婦的凝血功能障礙和嚴(yán)重高血壓一旦得到糾正，應(yīng)立即分娩，否則孕產(chǎn)婦結(jié)局會(huì)更差。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：94%

【推薦意見14】HELLP綜合征孕婦如出現(xiàn)可能需要肝移植的肝衰竭征象，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至移植中心。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：不適用

【推薦意見15】如患有嚴(yán)重先兆子癇或HELLP綜合征的孕婦出現(xiàn)肝臟血腫癥狀，如腹部、上腹部或右肩疼痛，應(yīng)進(jìn)行腹部超聲檢查。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見16】HELLP綜合征和血小板計(jì)數(shù)顯著降低（≤20×109/L）的孕婦肝出血或血腫高發(fā)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師警惕。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；弱推薦；共識(shí)：100%

十三、妊娠期急性脂肪肝

【推薦意見1】如妊娠期急性脂肪肝孕婦出現(xiàn)腦病、血清乳酸升高（gt;28 mg/L）、終末期肝病模型評(píng)分≥30分或Swansea標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分gt;7分，應(yīng)考慮進(jìn)行2級(jí)或3級(jí)護(hù)理（入住重癥監(jiān)護(hù)室）。

證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；中等推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】妊娠期急性脂肪肝患者的凝血功能障礙和代謝紊亂得到糾正后，應(yīng)盡早分娩，由產(chǎn)科、肝病科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同決定分娩方式。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見3】根據(jù)少數(shù)病例研究的有限數(shù)據(jù)，可考慮在產(chǎn)后使用血漿置換以改善孕婦妊娠期急性脂肪肝和肝損傷的嚴(yán)重程度并縮短恢復(fù)時(shí)間。目前沒有足夠證據(jù)推薦在除高依賴性病房或重癥監(jiān)護(hù)室等具有血漿置換專業(yè)設(shè)備和能力的臨床中心之外進(jìn)行治療。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；弱推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見4】尚無證據(jù)支持或反駁N?乙酰半胱氨酸在妊娠期急性脂肪肝治療中的益處。該藥在非對(duì)乙酰氨基酚誘導(dǎo)的肝衰竭的治療中已被證明是有益的，可以考慮在需要入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者中使用。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；弱推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見5】對(duì)于有嚴(yán)重肝損傷且可能需要肝移植的妊娠期急性脂肪肝孕婦，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至移植中心。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

十四、妊娠劇吐

【推薦意見1】建議妊娠劇吐孕婦檢測(cè)血清肝功能指標(biāo)，因?yàn)?0%～50%的嚴(yán)重妊娠劇吐患者血清肝功能指標(biāo)異常升高；妊娠劇吐相關(guān)不良反應(yīng)通常為輕度且具有自限性。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；弱推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】如妊娠劇吐孕婦血清肝功能指標(biāo)明顯異常升高，應(yīng)篩查原發(fā)性肝病。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：94%

十五、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥

【推薦意見1】妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦應(yīng)檢測(cè)血清膽汁酸濃度，以確定是否有死胎、自發(fā)性早產(chǎn)、胎兒缺氧或羊水胎糞污染風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦應(yīng)從妊娠32周起至少每周檢測(cè)1次血清膽汁酸，以確定血清膽汁酸濃度是否≥40 μmol/L，其與不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見3】餐后血清膽汁酸濃度≥100 μmol/L的孕婦，妊娠35周后死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)計(jì)劃在此階段盡早分娩，以降低胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見4】在防止胎兒不良結(jié)局方面，熊脫氧膽酸表現(xiàn)更好，且對(duì)于孕產(chǎn)婦而言更為安全，應(yīng)考慮應(yīng)用該藥治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的癢疹癥狀，盡管該藥的癥狀改善程度相對(duì)小于其他藥物。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見5】可考慮其他可能改善妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥孕產(chǎn)婦癢疹癥狀的藥物，如利福平、考來烯胺、瓜爾膠和活性炭，但目前支持上述藥物使用的證據(jù)有限。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；弱推薦；共識(shí)：94%

【推薦意見6】對(duì)于妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥和血清膽汁酸濃度≥40 μmol/L的孕婦，使用熊脫氧膽酸可降低自發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，還可防止死產(chǎn)。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：94%

【推薦意見7】熊脫氧膽酸治療開始后，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清膽汁酸濃度的變化，有助于評(píng)估妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)等級(jí)：2級(jí)；中等推薦；共識(shí)：87%

十六、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的作用

【推薦意見1】妊娠期肝臟疾病患者應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，團(tuán)隊(duì)中至少應(yīng)包括具備相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)的內(nèi)科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士，如當(dāng)?shù)厝狈ι鲜鰲l件，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至有相應(yīng)條件的醫(yī)院。

證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；弱推薦；共識(shí)：100%

【推薦意見2】有慢性肝病或妊娠期肝病病史的女性都應(yīng)由具有上述疾病管理專業(yè)知識(shí)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供孕前咨詢。

證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；強(qiáng)推薦；共識(shí)：100%

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明：王星、王鉦鈺、雒博晗，指南翻譯、數(shù)據(jù)整理、論文撰寫；韓國(guó)宏，數(shù)據(jù)整理、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、支持性貢獻(xiàn)

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of liver diseases in pregnancy[J]. J Hepatol， 2023， 79 （3）： 768?828.

原文刊載于：

《中華消化雜志》 2023年第43卷第12期793?799頁

*原文刊載于《中華消化雜志》，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)和《中華消化雜志》編輯部授權(quán)轉(zhuǎn)載

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