潰瘍性結(jié)腸炎評估量表的研究進(jìn)展

摘要 潰瘍性結(jié)腸炎是以黏膜炎癥復(fù)發(fā)和緩解交替為特征的疾病，其診斷和療效評估均需要綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查、組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷，因此通過量表評估具有重要作用。伴隨潰瘍性結(jié)腸炎治療目標(biāo)從臨床緩解、黏膜愈合到組織學(xué)緩解的發(fā)展，評估量表也在不斷進(jìn)步。本文從臨床評估、內(nèi)鏡評估、組織學(xué)評估、患者報告評估等多角度對目前常用的量表作一綜述，旨在幫助臨床工作者更全面地了解不同量表的優(yōu)劣，選擇更適合的評估方法。

關(guān)鍵詞 結(jié)腸炎，潰瘍性； 臨床評估量表； 內(nèi)鏡評估量表； 組織學(xué)評估量表

Progress of Research on Ulcerative Colitis Evaluation Scale LU Xingyao，HU Hongyi. Department of Spleen and Gastroenterology， Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai （200032）

Correspondence to： HU Hongyi， Email： hongyihu2003@shutcm.edu.cn

Abstract Ulcerative colitis is characterized by the alternation of recurrence and remission of mucosal inflammation. Both its diagnosis and efficacy evaluation require the combination of clinical， laboratory examination， endoscopy， and histology. Therefore， evaluation scales are important for ulcerative colitis. Many different scales have been developed to accompany the escalation of therapeutic goals from clinical remission and mucosal healing to histological remission. This article summarized the current commonly used scales from multiple perspectives， including clinical evaluation， endoscopic evaluation， histological evaluation， and patient?reported assessment， which aimed to help clinical practitioners understand the advantages and disadvantages of different scales more comprehensively and choose more appropriate assessment method.

Key words Colitis， Ulcerative; Clinical Evaluation Scale; Endoscopic Evaluation Scale; Histological Evaluation Scale

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis， UC）是一種以結(jié)直腸黏膜和黏膜下層炎癥和潰瘍形成為主要特點(diǎn)的疾病，以病程復(fù)發(fā)和緩解交替為特征，腹痛、腹瀉、黏液膿血便為其主要臨床表現(xiàn)[1?2]。UC的確診及其活動程度和療效的評估均需綜合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)作出判斷[1，3]。目前治療UC的目標(biāo)包括患者臨床癥狀、血清學(xué)和糞便標(biāo)志物、患者報告結(jié)局（patient?reported outcome， PRO）和內(nèi)鏡表現(xiàn)的改善[4]?？茖W(xué)、有效、可靠的量表有助于準(zhǔn)確評估UC嚴(yán)重程度，評價療效和預(yù)測疾病復(fù)發(fā)。結(jié)合UC臨床緩解、內(nèi)鏡緩解和組織學(xué)緩解的三級目標(biāo)[1]，本文擬從臨床評估、內(nèi)鏡評估、組織學(xué)評估和患者自我評估這4個角度對目前常用的量表進(jìn)行總結(jié)。

一、臨床評估量表

臨床評估量表可以評估患者整體情況，一般包含癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、內(nèi)鏡指標(biāo)、醫(yī)師評估等多方面。這些評估量表大多是在臨床研究過程中創(chuàng)設(shè)，各具特點(diǎn)（表1）。

1.改良Truelove?Witts疾病嚴(yán)重程度分型量表：該量表是臨床評估量表的基礎(chǔ)，包含臨床癥狀（排便次數(shù)、便血、脈搏、體溫）和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率）[5]。該量表的指標(biāo)簡便易得，在初步評估疾病嚴(yán)重程度中應(yīng)用廣泛，實(shí)用性強(qiáng)，對缺少內(nèi)鏡檢查結(jié)果的患者仍可以適用。該量表是目前急性重度潰瘍性結(jié)腸炎（acute severe ulcerative colitis， ASUC）的診斷基準(zhǔn)，并可以反映患者住院第3、5天的結(jié)腸切除手術(shù)風(fēng)險，具有較高的臨床價值[6]。但該量表缺少內(nèi)鏡維度的指標(biāo)，未明確說明各指標(biāo)之間的邏輯聯(lián)系，難以進(jìn)行疾病活動度的定量評估和療效評估。

2. Sutherland疾病活動指數(shù)、改良Mayo評分：Sutherland疾病活動指數(shù)[即潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動指數(shù)（ulcerative colitis disease activity index， UCDAI）]和改良Mayo評分在1987年分別由Sutherland等[7]和Schroeder等[8]提出，兩者均從患者排便頻率、直腸出血、內(nèi)鏡表現(xiàn)和總體評估四個方面評估UC的活動性。此后，內(nèi)鏡表現(xiàn)在UC中的作用逐漸受到重視，且對患者報告癥狀（排便頻率和直腸出血情況）進(jìn)行定量評估，更符合臨床實(shí)際。改良Mayo評分對臨床緩解和有效的定義是目前科研和臨床最常用的指標(biāo)[3]。與UCDAI評分相比，改良Mayo評分細(xì)化了“直腸出血”指標(biāo)，以是否gt;1/2時間為界，更有利于臨床評估。UCDAI的內(nèi)鏡評分只涉及黏膜脆性和出血情況，而在改良Mayo評分中則包括紅斑、血管紋理、糜爛潰瘍、出血等多個方面。但兩者都需要醫(yī)師進(jìn)行評估，具有一定主觀性。2016年美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration， FDA）推薦省略“醫(yī)師評估”部分的Mayo評分作為臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)[9]。

3. Rachmilewitz 指數(shù)：Rachmilewitz指數(shù)綜合了改良Mayo評分和Truelove?Witts評分的內(nèi)容，從患者臨床癥狀和內(nèi)鏡表現(xiàn)這2個方面進(jìn)行評估[10]。該量表將“腹痛或痙攣”作為單獨(dú)的評分項(xiàng)目，并將腸外表現(xiàn)納入評估，但其評估的腸外表現(xiàn)只涉及虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑和關(guān)節(jié)炎，而UC的腸外表現(xiàn)還可以累及眼部、皮膚黏膜、關(guān)節(jié)、肝膽等[11]。該量表還對內(nèi)鏡下具體表現(xiàn)進(jìn)行評分，根據(jù)其黏膜脆性和黏膜損傷程度評為0～4分，根據(jù)顆粒度和血管紋理評為0～2分，該量表的內(nèi)鏡部分也為內(nèi)鏡下UC的評估奠定了基礎(chǔ)。Mohammed等[12]的Cochrane研究表明，Rachmilewitz指數(shù)中的內(nèi)鏡評分與白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（C?reactive protein，CRP）之間具有較強(qiáng)的相關(guān)性。然而，受限于該量表的復(fù)雜性且尚未經(jīng)過大規(guī)模臨床驗(yàn)證，其在臨床應(yīng)用較少。

4. Lichtiger評分：Lichtiger評分的所有指標(biāo)（排便次數(shù)、夜間腹瀉、便血、排便失禁、腹痛或痙攣、腹部壓痛、全身情況和止瀉藥使用）都屬于臨床癥狀維度[13]。重度UC患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂、合并感染等，在無法耐受結(jié)腸鏡或進(jìn)行內(nèi)鏡檢查具有高風(fēng)險時，該量表具有重要的臨床意義[3]。因此Lichtiger評分在ASUC嚴(yán)重程度和療效評估方面具有重要意義[1，6]。

二、內(nèi)鏡評估量表

內(nèi)鏡檢查與臨床癥狀相比更客觀，在UC的診斷、嚴(yán)重度評估、療效評估、預(yù)測復(fù)發(fā)等方面均有重要意義，量表設(shè)計(jì)需盡可能滿足可靠（包括觀察者之間和觀察者內(nèi)部的一致性）、靈敏、有效的要求[12]。目前有多種內(nèi)鏡評估量表，但經(jīng)過臨床驗(yàn)證的量表主要有3種，即Mayo內(nèi)鏡評分（Mayo endoscopic score， MES），潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)（ulcerative colitis endoscopic index of severity， UCEIS）和潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)（ulcerative colitis colonoscopic index of serverity， UCCIS）[12]。各類內(nèi)鏡下評估量表也各自具有特點(diǎn)（表2），人工智能已初步應(yīng)用于UC內(nèi)鏡圖像識別、診斷和評估，準(zhǔn)確率和特異性均超過90%，敏感性超過80%[14?15]。

1. MES、改良Mayo內(nèi)鏡評分（modified Mayo endoscopic score，MMES）、潰瘍性結(jié)腸炎管腔炎癥負(fù)擔(dān)嚴(yán)重程度評分（degree of ulcerative colitis burden of luminal inflammation， DUBLIN）、拓展Mayo內(nèi)鏡評分（extended Mayo endoscopic score， EMES）：這4種內(nèi)鏡評分方式都以MES為基礎(chǔ)，MES是改良Mayo評分中的“內(nèi)鏡”維度部分，目前廣泛用于臨床評估。MES在不同觀察者間一致性評價上可以達(dá)到中高等水平（κ為0.45～0.75），并可以通過培訓(xùn)提高（κ值可從0.45提高至0.71）[16?18]。MES與Riley、Rubin這2種組織學(xué)指標(biāo)均具有較大的相關(guān)性[19?20]。然而，MES評分以最嚴(yán)重受累范圍作為評估依據(jù)，沒有對內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行細(xì)化分級評估，這會給治療方式的選擇和疾病評估帶來一定限制。如累及全結(jié)腸伴腸腔自發(fā)性出血和直腸淺潰瘍這2種患者M(jìn)ES均為3分，但在最終治療方式的選擇上則完全不同。在對黏膜愈合的評估上，MES≤1分是目前常用的黏膜愈合定義[4]，但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)MES=0分者的臨床緩解率較MES=1分者更高，復(fù)發(fā)率和結(jié)腸切除率更低[21?23]。說明盡管MES評分簡便，實(shí)用性強(qiáng)，但仍可以進(jìn)一步優(yōu)化。

MMES是在MES基礎(chǔ)上的首次改良[24]。MMES的優(yōu)勢在于納入了所有腸段，可以不要求完整的結(jié)腸鏡檢查，并首次將黏膜炎癥程度納入計(jì)算，可以對相同MES評分患者進(jìn)行細(xì)分。故MMES對于未達(dá)到MES黏膜愈合標(biāo)準(zhǔn)的患者有額外意義。在治療后MESgt;1分者中，MMES評分下降gt;30%可以降低復(fù)發(fā)、持續(xù)藥物干預(yù)和結(jié)腸切除的概率[25]。MMES與生物學(xué)、組織學(xué)指標(biāo)均具有較高的相關(guān)性，與糞鈣衛(wèi)蛋白（fecal calprotectin，F(xiàn)C）相關(guān)性較高（r=0.73）。MMESgt;0.8分與組織學(xué)活動、基底漿細(xì)胞增多相關(guān)，后者與UC臨床復(fù)發(fā)相關(guān)。但MMES復(fù)雜的計(jì)算方式限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。

病變范圍與發(fā)生結(jié)直腸癌和接受結(jié)腸切除手術(shù)的風(fēng)險具有相關(guān)性[26?27]。為更好描述UC患者的總炎癥負(fù)擔(dān)，兼顧評分的簡便性，Rowan等[28]提出了DUBLIN評分。其計(jì)算方式為MES評分×病變累及范圍評分，累及范圍按照蒙特利爾分型進(jìn)行評分，直腸型、左半結(jié)腸型、廣泛結(jié)腸型依次賦予1～3分，DUBLIN=3分是區(qū)分高低炎癥負(fù)荷最適合的分界點(diǎn)。高DUBLIN評分與FC水平、結(jié)腸切除手術(shù)相關(guān)。DUBLIN與MES和組織學(xué)活動均具有良好的相關(guān)性，DUBLIN≥4分是預(yù)測活動性UC患者中長期治療失敗的獨(dú)立因素[29]。DUBLIN評分計(jì)算簡便，未來在臨床上可能有更大的應(yīng)用空間，但仍需要多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

在保留分腸段計(jì)算的基礎(chǔ)上，Principi等[30]在評估指標(biāo)中加入糜爛和潰瘍病灶數(shù)量，刪去出血表現(xiàn)，形成EMES，其在不同腸段內(nèi)的總體評估（κ=0.56），以及與MES評分（κ=0.53）的一致性均較良好。但在具體的指標(biāo)評價中，升結(jié)腸和降結(jié)腸的潰瘍評估存在明顯分歧（κ為-0.01～0.15），可能與納入患者中潰瘍的頻數(shù)較低，以及觀察者缺乏確認(rèn)潰瘍數(shù)量的習(xí)慣有關(guān)。因此該量表仍需要進(jìn)一步的優(yōu)化，以提高在觀察指標(biāo)上的一致性。

2. UCEIS、UCCIS：UCEIS是目前較廣泛使用的量表之一，也是中國所推薦的內(nèi)鏡下評估指標(biāo)[31?32]。該量表從血管紋理、出血和糜爛或潰瘍3個維度進(jìn)行0～3分的評分，其各個維度在觀察者間和觀察者內(nèi)部的一致性均較高（κ=0.50和0.72），證明了該量表的可靠性[12]。同時，UCEIS與組織學(xué)評估指標(biāo)、FC、改良Mayo評分均具有相關(guān)性，從多角度驗(yàn)證了該量表[33]。UCEIS在ASUC的治療中可能具有更高的價值，Jain等[34]發(fā)現(xiàn)患者入院時UCEISgt;6分是靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療失敗的早期預(yù)測指標(biāo)之一。另有研究[35]發(fā)現(xiàn)UCEIS≥7分時，93%的ASUC患者需要接受挽救治療（英夫利西單抗或環(huán)孢素）或結(jié)腸切除治療。

在MMES開發(fā)之前，UCCIS是唯一考慮所有結(jié)腸節(jié)段病變且經(jīng)過驗(yàn)證的內(nèi)鏡評分指標(biāo)。該評分對5個腸段的血管紋理、顆粒度、潰瘍、出血4個維度進(jìn)行0～4分的評分，各維度評分加權(quán)即為總分[36]。盡管“顆粒度”表現(xiàn)在既往量表中并沒有涉及，但所有評估維度在各個腸段之間具有一致性（κ為0.56～0.88）。研究者還通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來驗(yàn)證該量表，UCCIS與CRP顯著相關(guān)（r=0.56），與血紅蛋白、白蛋白呈負(fù)相關(guān)（r =-0.39和-0.55）。但因其計(jì)算的復(fù)雜性，以及要求全結(jié)腸鏡檢查，目前尚未在臨床廣泛使用。

3. 多倫多炎癥性腸病整體內(nèi)鏡報告評分（Toronto inflam?matory bowel disease global endoscopic reporting， TIGER）：TIGER是目前唯一可以同時評估UC和克羅恩?。–rohn′s disease， CD）的量表。Zittan等[37]認(rèn)為UC和CD并不是2種獨(dú)立的疾病，而是炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease， IBD）的2種亞型，同時CD和UC在內(nèi)鏡下表現(xiàn)上也具有相似性。TIGER納入所有腸段，當(dāng)某一腸段得分≥5分時可以獲得額外的100分（狹窄程度評分不可作為額外評分）。這種評分方式彌補(bǔ)了以往評分中難以區(qū)分中重度腸段疾病負(fù)擔(dān)的缺陷。該量表首次納入“內(nèi)鏡下狹窄”表現(xiàn)，但不合并炎癥或潰瘍的狹窄無法獲得額外評分，從而區(qū)分炎性狹窄與因既往炎癥引起的纖維化狹窄，因?yàn)檫@2種狹窄應(yīng)采取不同的治療方式。研究者發(fā)現(xiàn)TIGER總分與FC和CRP相關(guān)（r=0.76和0.41），但在亞分型中，CRP與UC的TIGER評分不具有相關(guān)性（r=0.31），但與CD的TIGER評分相關(guān)（r=0.69），這與CRP更適用于CD評估相符合[38]。但該量表仍需要進(jìn)一步開展大樣本研究來驗(yàn)證。

4.不同內(nèi)鏡評估量表臨床應(yīng)用價值評價：由于內(nèi)鏡評估量表較多，不同量表在實(shí)際臨床應(yīng)用價值中各有側(cè)重。已有不少研究對多種量表進(jìn)行比較。在UCEIS、MES、DUBLIN這3種量表中，UCEIS評分對治療升級和1年內(nèi)再入院患者的預(yù)測最佳，在預(yù)測糖皮質(zhì)激素治療效果上更有優(yōu)勢[39]。但在反映炎癥程度上，不同研究者沒有形成一致的結(jié)論[39?40]。全直腸結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合回腸袋?肛門吻合術(shù)是公認(rèn)的難治性UC的手術(shù)方式，TIGER在預(yù)測回腸袋?肛門吻合術(shù)需求方面優(yōu)于UCEIS和MES[41]。在TIGER出現(xiàn)之前，UCEIS通常被認(rèn)為可以用來預(yù)測手術(shù)發(fā)生概率。將中重度活動程度納入評估范圍的內(nèi)鏡評估量表對需要外科干預(yù)的UC具有更大的潛力，而對內(nèi)鏡下表現(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)化的量表，則更有利于在治療升級與否和療效預(yù)估上提供思路和方向。

三、組織學(xué)評估量表

組織學(xué)緩解的定義及其是否為UC治療目標(biāo)目前尚未達(dá)成共識[4，42]。研究者很早就發(fā)現(xiàn)在內(nèi)鏡下緩解的患者中仍存在組織學(xué)活動性炎癥，在達(dá)到內(nèi)鏡下緩解的前提下，組織學(xué)緩解患者的臨床復(fù)發(fā)風(fēng)險更低，組織學(xué)表現(xiàn)如基底漿細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞浸潤等都與UC臨床復(fù)發(fā)相關(guān)（OR=1.94和2.30）[43?44]。盡管目前有20多種評估組織學(xué)疾病活動度的指標(biāo)，但只有Geboes評分、Nancy指數(shù)和Robarts指數(shù)經(jīng)過臨床驗(yàn)證[45]。在實(shí)際臨床中組織學(xué)評分應(yīng)用并不廣泛，歐洲研究表明gt;90%的臨床工作者會利用組織學(xué)進(jìn)行診斷，但只有不到50%會使用評分，只有22.8%的受訪者表示組織學(xué)評分是常規(guī)使用的，但在評分量表的選擇上也是混合使用的[46]。因此距離組織學(xué)評分能夠廣泛應(yīng)用于臨床可能還有較長時間。

四、患者自我評估量表

PRO的緩解是新的治療目標(biāo)，經(jīng)過驗(yàn)證的PRO在未來有可能成為評估IBD活動性的指標(biāo)和臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)[4，47]。PRO除了可以讓患者表達(dá)最真實(shí)的感受之外，對無法耐受或無條件進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者具有一定意義。目前不少評估量表中涉及患者自我報告癥狀，其中“排便出血”和“排便頻次”的好轉(zhuǎn)與內(nèi)鏡緩解直接相關(guān)，2個評分均為0分對內(nèi)鏡下緩解具有高特異性（96%），但敏感性較低（36%）[48]。大部分患者為非醫(yī)療專業(yè)人員，在理解腸外表現(xiàn)、腹部腫塊、稀便的定義上容易出現(xiàn)困難[49]。IBD調(diào)查問卷是目前使用最廣泛的UC生活質(zhì)量評估量表，但不完全符合FDA所推薦的量表制定標(biāo)準(zhǔn)[50]。de Jong等[51]設(shè)計(jì)的居家IBD檢測量表是第1個依據(jù)FDA建議開發(fā)用于預(yù)測IBD患者內(nèi)鏡炎癥的量表，敏感性和特異性均超過80%，但整體來看適用于UC的PRO還處于不斷開發(fā)的階段。

五、總結(jié)

總之，UC量表的發(fā)展是與人們對疾病認(rèn)識的深入和治療目標(biāo)的升級相對應(yīng)的，可以分為臨床評估量表、內(nèi)鏡評估量表、組織學(xué)評估量表和患者自我評估量表這4個方面。臨床評估量表多是研究者在進(jìn)行臨床研究時設(shè)計(jì)的，綜合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)和醫(yī)師評估等多維度，以更全面反映患者的疾病活動情況，但對每個維度的信息評估較為粗略，尤其在內(nèi)鏡的評估上，可能需要單獨(dú)的內(nèi)鏡評估量表作為輔助。內(nèi)鏡評估量表和組織學(xué)評估量表種類繁多。內(nèi)鏡評估量表在全面性和簡便性上往往相互矛盾，納入多種內(nèi)鏡下表現(xiàn)和所有腸段的評分更能反映客觀情況，但計(jì)算方式的復(fù)雜性會限制其在臨床應(yīng)用，計(jì)算簡便則會犧牲許多內(nèi)鏡下表現(xiàn)的細(xì)小差異。組織學(xué)評估量表在目前臨床應(yīng)用較少，但有很大的發(fā)展空間。患者自我評估量表目前已有不少相關(guān)量表的研制，但目前缺少經(jīng)過驗(yàn)證的、在臨床廣泛應(yīng)用的量表。

盡管量表設(shè)計(jì)都會受到設(shè)計(jì)者主觀的影響，并存在部分信息缺失的缺點(diǎn)，但因?yàn)閁C缺少評估的金標(biāo)準(zhǔn)，量表在其中起到了重要的作用。通過本文的闡述可以發(fā)現(xiàn)，在臨床實(shí)際中不同量表具有各自優(yōu)缺點(diǎn)，選擇合適的量表可以對UC診斷、治療和評估起到更好的作用。因此，未來需要進(jìn)一步評估各類量表的優(yōu)劣。

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（本文編輯：馮 纓）

?基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（82074366）

#本文通信作者，Email： hongyihu2003@shutcm.edu.cn