關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折比較

張磊 劉建鋒

【摘要】 目的：研究關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折的療效對(duì)比。方法：選擇2015年10月-2017年10月本院骨科收治的髕骨橫形骨折患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組34例。對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法治療，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)的方法治療。治療后，對(duì)比兩組治療效果、VAS疼痛評(píng)分和骨折愈合時(shí)間。結(jié)果：治療后，觀察組患者治療優(yōu)良率97.06%高于對(duì)照組76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組VAS評(píng)分為（3.5±1.1）分、骨折愈合時(shí)間為（82.6±11.6）d均少于對(duì)照組（5.9±2.2）分、（107.2±19.5）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在髕骨橫形骨折的治療中，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療，相比于傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法，可提高治療效果，緩解疼痛，加快骨折愈合，臨床療效更為理想。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)； 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定； 髕骨橫形骨折

【Abstract】 Objective：To compare the curative effect of minimally invasive arthroscopy and open reduction internal fixation in the treatment of patella transverse fracture.Method：A total of 68 cases with patellar transverse fracture treated in our hospital from October 2015 to October 2017 were divide into control group and observation group according to table of random numbers，34 cases in each group.The control group was given open reduction internal fixation，and the observation group was given minimally invasive arthroscopy.After treatment，the therapeutic effects，the VAS pain scores and fracture healing time were compared between the two groups.Result：After treatment，the good rate of treatment in the observation group 97.06% was higher than that in the control group 76.47%，the difference was statistically significant（P<0.05）.The VAS scores and fracture healing time in the observation group（3.5±1.1）scores and （82.6±11.6）d were less than those in the control group（5.9±2.2）scores and （107.2±19.5）d，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The minimally invasive arthroscopy is effective in the treatment of patellar transverse fracture.Compared with the traditional open reduction internal fixation，it can improve the therapeutic effect，relieve pain and accelerate fracture healing，and the clinical effect is more ideal.

【Key words】 Minimally invasive arthroscopy； Open reduction internal fixation； Patella transverse fracture

First-authors address：Xinwen Mine Group Laiwu Center Hospital，Laiwu 271100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.007

髕骨骨折是一種較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，在下肢骨折中比較常見(jiàn)，發(fā)生原因多是跌倒傷、交通傷等，臨床上主要的治療方法就是手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為主，盡管能夠取得一定的效果，但同時(shí)存在出血多、創(chuàng)傷大等問(wèn)題，容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后髕骨功能恢復(fù)，也會(huì)增加患者疼痛，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間[1]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在髕骨橫形骨折的治療中，可對(duì)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)加以應(yīng)用，以提高療效?；诖耍疚倪x擇2015年10月-2017年10月本院骨科收治的髕骨橫形骨折患者68例，研究了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨橫形骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月-2017年10月本院骨科收治的髕骨橫形骨折患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)詳細(xì)檢查均確診為髕骨橫形骨折，患者對(duì)本研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，合并肺部感染的患者，其他類(lèi)型髕骨骨折的患者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法治療。止血帶下手術(shù)，在膝關(guān)節(jié)前方正中做12 cm切口，將皮膚、皮下組織、筋膜逐層切開(kāi)，將股四頭肌擴(kuò)張部、骨膜縱行切開(kāi)分離，將關(guān)節(jié)腔中的血凝塊、瘀血清除，使用生理鹽水沖洗。使用布巾鉗將骨折復(fù)位，使用2枚2 mm直徑的克氏針固定。用食指觸摸髕骨關(guān)節(jié)面，確認(rèn)復(fù)位良好，沿克氏針使用鋼絲張力帶固定，并將鋼絲纏繞做“8”字形妥善固定捆扎[2]?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)，確保內(nèi)固定沒(méi)有松動(dòng)、異響的情況，膝關(guān)節(jié)能夠良好活動(dòng)。沖洗手術(shù)區(qū)，對(duì)橫行斷裂的股四頭肌擴(kuò)張部進(jìn)行修補(bǔ)，然后將切口逐層關(guān)閉，使用無(wú)菌敷料加壓包扎，最后松止血帶[3]。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療。止血帶下手術(shù)，在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)測(cè)分別做0.5 cm的手術(shù)切口，使用直鉗向關(guān)節(jié)腔擴(kuò)口，將關(guān)節(jié)鏡置入，使用刨刀將關(guān)節(jié)腔中的血凝塊、瘀血清除，對(duì)脛骨、股骨關(guān)節(jié)面、交叉韌帶、半月板等情況探查。如果沒(méi)有異常情況，膝關(guān)節(jié)在伸直位，將關(guān)節(jié)鏡鏡頭轉(zhuǎn)動(dòng)，將髕骨骨折斷端顯露，使用刨刀將骨折斷端間隙骨碎屑、血凝塊清除，降低關(guān)節(jié)腔壓力。使用布巾鉗經(jīng)皮夾持骨折兩端骨折塊，在關(guān)節(jié)鏡直視下將骨折復(fù)位[4-6]。確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意之后，使用大巾鉗經(jīng)皮夾持髕骨上下極，將骨折位置臨時(shí)固定，膝關(guān)節(jié)保持30°的屈曲。使用2枚2 mm直徑的克氏針，縱穿固定骨折位置，將關(guān)節(jié)鏡退出，并將術(shù)區(qū)覆蓋。使用C型壁X線機(jī)透視，確認(rèn)和調(diào)整克氏針位置，然后分別在髕骨下極克氏針入口位置做0.5 cm切口，沿克氏針使用空心鉆鉆孔，將3.5 mm直徑，長(zhǎng)短適當(dāng)?shù)目招尼?枚置入，并將克氏針拔出，利用硬膜外穿刺導(dǎo)針將鋼絲作“8”字形捆扎固定后，再次將關(guān)節(jié)鏡置入，探查關(guān)節(jié)面確認(rèn)復(fù)位良好，骨折無(wú)開(kāi)裂后，將關(guān)節(jié)腔沖洗干凈，抽吸關(guān)節(jié)沖洗液，并將關(guān)節(jié)鏡退出，將切口逐層縫合，使用無(wú)菌敷料加壓包扎，松止血帶。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后，比較兩組治療效果、VAS疼痛評(píng)分和骨折愈合時(shí)間。治療效果采用Bostman髕骨骨折功能評(píng)分評(píng)定，術(shù)后半年進(jìn)行評(píng)定，總分為30分，28～30分為優(yōu)，20～27分為良，20分以下為差[7]。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組：男21例，女13例；年齡25～76歲，平均（41.1±3.2）歲；骨折原因：交通事故18例，高處墜落12例，其他原因4例。觀察組：男19例，女15例；年齡23～75歲，平均（40.3±3.6）歲；骨折原因：交通事故18例，高處墜落12例，其他原因4例。兩組患者性別、年齡、骨折原因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療優(yōu)良率比較 治療后，觀察組患者治療優(yōu)良率97.06%高于對(duì)照組76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組疼痛評(píng)分與骨折愈合時(shí)間比較 治療后，觀察組VAS評(píng)分為（3.5±1.1）分、骨折愈合時(shí)間為（82.6±11.6）d均少于對(duì)照組（5.9±2.2）分、（107.2±19.5）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

髕骨骨折是一種常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，容易造成關(guān)節(jié)面損傷，采取保守治療的方法，難以理想復(fù)位骨折部位，可能發(fā)生不愈合、畸形愈合等，因而通常采用手術(shù)的方法治療[8]。以往臨床上大都使用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法治療，但在手術(shù)中需要利用X線透視或用手觸摸的方式，了解髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，無(wú)法在直視下解剖復(fù)位，因而愈合后可能存在關(guān)節(jié)面不平整的情況，容易發(fā)生創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎。導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，進(jìn)而對(duì)患者生存質(zhì)量造成影響。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的普及，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床上逐漸得到廣泛的應(yīng)用，可在關(guān)節(jié)鏡直視下實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位，以提高治療效果。另外，常規(guī)開(kāi)放手術(shù)會(huì)在術(shù)后產(chǎn)生瘢痕，瘢痕攣縮導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉疼痛，或造成瘢痕開(kāi)裂，所以采用空心釘固定的方式，避免手術(shù)瘢痕的產(chǎn)生[9]。在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)復(fù)位骨折的過(guò)程中，應(yīng)注意手術(shù)技巧的應(yīng)用，不要使用過(guò)多的關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗液，合理調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，避免骨折間隙積水影響復(fù)位效果，將關(guān)節(jié)沖洗液適當(dāng)放出，并將關(guān)節(jié)鏡進(jìn)水量調(diào)小。在復(fù)位過(guò)程中，使用2把布巾鉗，對(duì)骨折兩部分分別夾持，向中間位置復(fù)位，如果關(guān)節(jié)面平整不足，在膝部外側(cè)做切口，將手術(shù)刀柄制成在髕骨關(guān)節(jié)面下方，將關(guān)節(jié)面墊平，并對(duì)髕骨上下極縱行夾持，從而將骨折臨時(shí)固定。使用克氏針對(duì)髕骨進(jìn)行固定，需要保持膝關(guān)節(jié)30°的屈曲，方便打入克氏針，要保證在骨折線垂直將克氏針穿過(guò)，確保螺釘擰緊后能夠持續(xù)加壓[10]。

使用細(xì)克氏針對(duì)骨折固定，利用C型壁X線機(jī)透視對(duì)克氏針的位置加以觀察，透視并對(duì)鋼針位置加以調(diào)整，避免打入空心釘后與骨面或關(guān)節(jié)腔距離過(guò)近。在透視中，確保在髕骨前方放置測(cè)深尺，對(duì)空心釘長(zhǎng)度加以確定，如果太長(zhǎng)會(huì)對(duì)軟組織造成刺激，容易發(fā)生滑囊炎，如果太短則可能加壓力度不足，內(nèi)固定不夠牢固，因此應(yīng)確?？招尼旈L(zhǎng)度適宜。使用鋼絲穿過(guò)空心釘，在克氏針套入麻醉導(dǎo)針，退出克氏針的同時(shí)進(jìn)鋼絲。鋼絲穿過(guò)骨面前方，先潛行穿過(guò)麻醉導(dǎo)針，然后穿過(guò)鋼絲，保證鋼絲加壓拉近，保持足夠整理，保證鋼絲與骨面緊貼，同時(shí)內(nèi)固定牢固[11]。置入空心釘后對(duì)膝關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)，確認(rèn)骨折固定牢固程度，觀察髕骨關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)摩擦聲音，并使用關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)面情況進(jìn)行觀察，防止固定不牢固形成開(kāi)裂，或空心釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)[12-15]。術(shù)后應(yīng)采取空氣壓力波預(yù)防患肢深靜脈血栓，術(shù)后早期不負(fù)重功能鍛煉[16-17]。視恢復(fù)情況早期下床行走，在膝部佩戴伸直位可調(diào)節(jié)支具，避免造成骨折塊移位或分離，保證骨折復(fù)位后內(nèi)固定穩(wěn)定。在很多骨科疾病的治療中，微創(chuàng)治療是一個(gè)重要的發(fā)展趨勢(shì)，本文采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療髕骨橫形骨折，取得了十分理想的成效[18-20]。相比于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)十分明顯，不需要將軟組織切開(kāi)剝離，出血少、創(chuàng)傷小，可避免對(duì)骨膜血運(yùn)產(chǎn)生影響，對(duì)于骨折愈合較為有利。

本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組患者治療優(yōu)良率97.06%高于對(duì)照組76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組VAS評(píng)分（3.5±1.1）分、骨折愈合時(shí)間（82.6±11.6）d均少于對(duì)照組（5.9±2.2）分、（107.2±19.5）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，在髕骨橫形骨折的治療當(dāng)中，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療，相比于傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法，可提高治療效果，緩解疼痛，加快骨折愈合，臨床療效更為理想。

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