經氣管導管行氣管及咽部表麻在氣管拔管中的應用

劉厚東 羅偉波 莫燦強 羅麗清

【摘要】 目的：比較2%利多卡因經氣管導管逆行氣管及咽部表麻與靜脈注射兩種給藥方式對全身麻醉手術（除外氣道和心臟手術）的患者蘇醒期氣管拔管前后發(fā)生咳嗽和血流動力學反應的差異。方法：選取本院接受氣管插管全麻手術的患者90例，按照隨機數(shù)字表法將其分為靜脈注射利多卡因組（LI）組和氣管及咽部利多卡因表麻組（LL組），各45例。LI組采用氣管及咽部注入氯化鈉注射液和靜注利多卡因方法，LL組采用氣管及咽部注入利多卡因和靜注氯化鈉注射液方法。比較兩組麻醉誘導前（T誘導前），外科手術結束時（T0），氣管拔管前0 min（T1），氣管拔管后0 min（T2）、5 min（T3）、10 min（T4）的心率（HR）、平均脈壓（MAP）；比較兩組舒芬太尼用量、麻醉時間、氣管拔管時間、睜眼時間、T3時的呼吸頻率及鎮(zhèn)靜評分、嗆咳發(fā)生率及程度、不良反應。結果：T1～T4時，兩組HR、MAP均較T0有不同程度的上升，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T2時，LL組MAP、HR均低于LI組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；拔除氣管導管前及拔除氣管導管時，LI組嗆咳反應發(fā)生率及程度均強于LL組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組其他指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：手術（除外氣道和心臟手術）后，2%利多卡因經氣管導管行氣管、喉及咽部表麻較靜脈注射更能有效抑制全身麻醉蘇醒期的咳嗽和血流動力學反應。

【關鍵詞】 全身麻醉； 利多卡因； 氣管拔管； 氣管； 咽； 氣壓； 重力； 體位； 表面麻醉

【Abstract】 Objective：To compare the difference of cough and hemodynamic response between 2% Lidocaine on tracheal and pharyngeal surface anesthesia and intravenous injection through tracheal tube in patients undergoing general anesthesia（except cardiac and airway surgery）.Method：A total of 90 patients undergoing tracheal intubation general anesthesia in our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into Lidocaine intravenous group（LI group） and endotracheal and pharynx Lidocaine surface anesthesia group（LL group），45 cases in each group.LI group was injected with Sodium Chloride Injection and intravenous Lidocaine by trachea and pharynx，and LL Group was injected with Lidocaine and intravenous injection of Sodium Chloride Injection by trachea and pharynx. The heart rate（HR），mean pulse pressure （MAP） of before induction of anesthesia（Tpre），at the end of the surgery（T0），before tracheal extubation 0 min（T1），after tracheal extubation 0 min（T2），5 min（T3） and 10 min（T4） in two groups were compared，Sufentanil dosage，anesthesia time，tracheal extubation time，open eye time，respiratory frequency and sedation score at T3，cough incidence and degree，adverse reaction in two groups were compared.Result：At T1-T4，HR and MAP in two groups were increased to different degrees compared with T0，the differences were statistically significant（P<0.05）.At T2， MAP and HR in LL group were lower than those of LI group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence and degree of cough reaction in LI group were stronger than those of LL group before and after removal of endotracheal tube，the differences were statistically significant（P<0.05）.The other indicators of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：After surgery（except cardiac and airway surgery），compared with intravenous injection，2% Lidocaine on tracheal and pharyngeal surface anesthesia can effectively inhibit the cough and hemodynamic response during the awakening period of general anesthesia.

【Key words】 General anesthesia； Lidocaine； Tracheal extubation； Trachea； Pharynx； Air pressure； Gravity； Body position； Topical anesthesia

First-authors address：Qiaotou Hospital，Dongguan 523523，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.001

全麻蘇醒期隨著麻醉的減淺、切口疼痛、氣管導管的刺激等常可導致心率增快、咳嗽，血壓、顱內壓、腹內壓增高及心律失常等反應。強烈的這些反應可能會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生如切口出血等，高齡及合并高血壓、缺血性心臟病等患者，更易引起各種心、腦血管等意外，影響患者的醫(yī)療質量和安全[1-5]。降低這些反應的方法有深麻醉下拔管[6]，局麻藥的氣管內、氣管套囊內以及靜脈注射的應用[7-9]，應用右美托咪定[5]、血管活性藥物以及阿片類藥物瑞芬太尼等[2，10]，但目前還沒有被公認的降低這些反應的最佳方法。局麻藥氣道表麻仍為可供選擇的方法，表麻有降低圍手術期喉痙攣等的呼吸不良事件[11]，先前的研究多于插管前使用局麻藥，但作用時間較短難以滿足長時間的手術。使用特殊注藥型氣管導管，存在取材不方便等，將局麻藥注入氣管導管作用局限難免效果欠佳。如果能在手術結束后再行較大范圍的氣道表面麻醉，應該有一定的優(yōu)勢，而這樣的文獻報道較少。采用前瞻、隨機、雙盲、對照實驗，本文分析2%利多卡因經氣管導管逆行氣管及咽部表麻與靜脈注射兩種給藥方式對全身麻醉手術（除外氣道和心臟手術）的患者蘇醒期氣管拔管前、后發(fā)生咳嗽和血流動力學反應的差異?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2017年8月在本院接受氣管插管全麻手術的患者90例，其中男40例，女50例；年齡18～64歲。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡18～65歲；無顱內壓增高及對所研究的藥物過敏，且需接受氣管插管全麻下行腹部、腰部、頭頸部或四肢手術者；術前氣道Mallampati評估評分Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：氣道和心臟手術；手術出血量多者，困難氣道患者；慢性呼吸系統(tǒng)疾病者（如慢性阻塞性肺部疾病，哮喘）；近期呼吸道感染；慢性咳嗽；近來有吸煙患者；嚴重的心血管疾病患者；正在應用心血管活性藥物、心、肝、腎疾病患者。按照隨機數(shù)字表法將其分為靜脈注射利多卡因組（LI）組和氣管及咽部利多卡因表麻組（LL組），各45例。本研究患者均簽署書面知情同意書，經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 兩組手術結束時的處理方法 LI組采用氣管及咽部注入氯化鈉注射液和靜注利多卡因方法行氣管內、喉及咽部表面麻醉，具體如下：即在手術結束時，采取頭低位30°～45°，暫停通氣后由氣管導管內注入氣管及咽部0.9%氯化鈉注射液（揚州中寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32024047）0.15 mL/kg，操作完后靜脈注射2%鹽酸利多卡因注射液（湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20133209）1.5 mg/kg。LL組采用氣管及咽部注入利多卡因和靜注氯化鈉注射液方法行氣管、喉及咽部表面麻醉，具體如下：采取頭低位30°～45°，暫停通氣后由氣管導管內注入2%鹽酸利多卡因注射液3 mg/kg（如按3 mg/kg體重計算超過200 mg，則以200 mg為使用總量），操作完后靜脈注射0.9%氯化鈉注射液0.075 mL/kg。

1.2.2 兩組麻醉操作方法 患者術前30 min均肌注0.1 g苯巴比妥鈉注射液（廣東邦民制藥廠有限公司，國藥準字H44021888）和0.5 mg硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324），入室前常規(guī)開放靜脈，入手術室后連接監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳濃度（ETCO2），連接Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度（NTI值）。記錄入手術室后麻醉誘導前（T誘導前）生命體征各基礎值（HR、NBP、SpO2、NTI），并予3 min面罩吸氧5～6 L/min后，靜脈依次注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H20054171）1 μg/kg（稀釋成1 μg/mL，以下相同），1～2 min后依次靜注丙泊酚注射液（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20130013）2 mg/kg，羅庫溴銨注射液（Hameln Pharmaceuticals GmbH，注冊證號H20140847）0.6～1.0 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，3 min后行氣管插管，氣管插管前靜脈注射丙泊酚0.5～1.0 mg/kg?；颊呔褂帽日Ｂ孕∫幌噜徯吞柕?.5～7.5 mm內徑的加強型氣管導管行氣管插管全麻，氣管導管套囊的充氣壓力使得通氣時不漏氣即可。氣管插管成功后吸入用七氟烷（SEV，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172）刻度為1%，同時靜脈注射舒芬太尼3～4 μg/kg，手術開始前約10 min七氟烷刻度調整為3%，術中潮氣量為6～8 mL/kg，呼氣末正壓通氣（PEEP）為5～8 cm H2O，新鮮氣體流量1.5～2 L/min，呼吸頻率調節(jié)使得ETCO2維持在4.6～5.3 kPa（35～40 mm Hg）。全身麻醉維持用2%～3%七氟烷吸入、微泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚2～4 mg/（kg·h）及注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197）0.05～0.15 μg/（kg·min），術中根據(jù)手術大小、時間等決定是否追加舒芬太尼及肌松藥，術中呼出七氟烷的濃度維持1.3%～2.0%，術中NTI值維持在37～64。維持無創(chuàng)血壓和HR在誘導前或術前基礎值的10%～20%。術中必要時使用鹽酸麻黃堿注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412）靜注和/或鹽酸多巴胺注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44022388）微泵靜注維持血壓，手術結束前5～10 min關閉七氟烷，靜脈注射氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508）50 mg，在手術結束時停止微泵靜注丙泊酚，新鮮氧氣流量約6 L/min。吸干凈氣管內和口咽部分泌物，抽空氣管導管套囊內氣體，確認氣管導管有氣體漏出后重新注入氣體使之不漏氣即可。術畢前本院藥房根據(jù)分組情況提供研究使用的藥物（生理鹽水和2%的利多卡因），術中由護士雙人核對進行配制并標記使用。按分組方法進行用藥后，氣管導管再次連接麻醉機后繼續(xù)通氣，設置麻醉機的PEEP為5～8 cm H2O，其他參數(shù)不變，此時抽空氣管導管套囊的氣體，若麻醉機風箱下降明顯則增加新鮮氣體流量使得能繼續(xù)進行通氣，同時緩慢、逐步提高頭部到水平位，接著又再放置頭低位以相同方法再做一次，局麻藥在體位改變、重力和氣體壓力的雙重作用下即可完成對氣管及咽部的表面麻醉，完成后置頭低位。此時再給氣管導管套囊充氣，吸引干凈氣管內及口咽部的藥液后再改成水平位，停止微泵靜注瑞芬太尼，機械通氣改為手動通氣，期間允許輕微的高碳酸血癥，若四個成串刺激比（TOFr）<0.9則予甲硫酸新斯的明注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41022269）0.04～0.06 mg/kg及阿托品0.02～0.03 mg/kg靜脈注射拮抗肌松藥的殘余作用。蘇醒過程中每分鐘輕拍患者頭部及呼叫患者姓名，直到呼之能睜眼，當呼吸頻率>10次/min、潮氣量>300 mL（或6 mL/kg）、ETCO2<45 mm Hg，呼氣末七氟烷濃度（ETSEV）<0.2%，循環(huán)穩(wěn)定，拔除氣管導管。麻醉蘇醒過程由兩位麻醉醫(yī)生參與，均不知道研究用藥的名稱。當手術結束時，第一個麻醉醫(yī)師負責復蘇的所有操作。第二個麻醉醫(yī)師負責觀察、評估及記錄所需的數(shù)據(jù)及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）記錄T誘導前，外科手術結束時（T0），氣管拔管前0 min（T0），氣管拔管后0 min（T2）、5 min（T3）、10 min（T4）的HR、平均脈壓（MAP，MAP=舒張壓+1/3脈壓差）。（2）比較兩組舒芬太尼用量、麻醉時間（為了便于比較，本文的麻醉時間定義為麻醉誘導至拔除氣管導管0 min的時間）、氣管拔管時間（從手術結束至拔除氣管導管0 min的時間）、睜眼時間、T3時的呼吸頻率及T3時的鎮(zhèn)靜評分。鎮(zhèn)靜評分根據(jù)鎮(zhèn)靜分級系統(tǒng)（sedation grading system，SGS）進行：0級為深度鎮(zhèn)靜沒有應答；1級為安靜的但對輕輕拍眉間或大聲說話有應答；2級為安靜的但對一般的說話有應答；3級為清醒并有應答。（3）觀察氣管拔管前后嗆咳發(fā)生率及程度。根據(jù)Minogue分級評分法將咳嗽分為0級為無咳嗽；1級為輕度咳嗽，僅為1次，無肢體不受控制運動；2級為中度咳嗽，大于1次，但持續(xù)<5 s，有肢體不受控制運動但不影響拔管；3級為持續(xù)咳嗽>5 s，且有頭部抬起、下頜僵硬長時間屏氣、肢體不受控制運動或發(fā)紺等表現(xiàn)。1、2、3級咳嗽定義為嗆咳反應[12]。（4）統(tǒng)計兩組不良反應情況，包括蘇醒期高血壓發(fā)生率（血壓在連續(xù)5 min間隔比T誘導前增加了30%）、術畢疼痛需追加鎮(zhèn)痛藥（超過5分的視覺模擬評分）、24 h內咽喉痛情況、鎮(zhèn)靜殘余（SGS的評分不到2級）、惡心、需要止吐劑的治療、術后隨訪有無術中知曉。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；單向有序分類資料使用Mann-Whitney U檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 患者均順利完成了研究，無一例退出本研究。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組麻醉期間血流動力學比較 T誘導前、T0時，兩組HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1～T4時，兩組HR、MAP均較T0有不同程度的上升，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T2時，LL組MAP、HR均低于LI組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。兩組不同時間點的HR、MAP水平變化見圖1。

2.3 兩組氣管拔管時間、睜眼時間、T3時的呼吸頻率及鎮(zhèn)靜評分比較 兩組氣管拔管時間、睜眼時間、T3時的呼吸頻率及鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組咳嗽發(fā)生率及程度比較 拔除氣管導管前及拔除氣管導管時，LI組嗆咳反應發(fā)生率均高于LL組（字2=4.486、11.383，P=0.034、0.001）；拔除氣管導管前及拔除氣管導管時，LI組咳嗽發(fā)生程度均強于LL組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（Z=-2.130、-3.244，P=0.033、0.001）。見表4。

2.5 兩組不良反應情況比較 兩組蘇醒期高血壓各1例（字2=0.000，P=1.000）；LI組術畢疼痛需追加鎮(zhèn)痛藥3例，高于LL組2例，但比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.000，P=1.000）；LI組咽喉痛9例，高于LL組7例，但比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.304，P=0.581）；LI組鎮(zhèn)靜殘余2例，低于LL組3例，但比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.000，P=1.000）；兩組均未見惡心、嘔吐需要止吐劑的治療，插管前患者均無明顯不適，少數(shù)患者有注射藥物時疼痛及輕度咳嗽，LL組術畢少數(shù)患者有口苦感，無須特別處理，均未發(fā)生誤吸、過敏及局麻藥中樞和循環(huán)系統(tǒng)的不良反應現(xiàn)象，術后訪視均無術中知曉發(fā)生。

3 討論

本研究結果顯示，T1～T4時，兩組HR、MAP均較T0有不同程度的上升，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T2時，LL組MAP、HR均低于LI組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示LL組拔除氣管導管時的MAP、HR更平穩(wěn)。拔除氣管導管前及拔除氣管導管時，LI組嗆咳反應發(fā)生率均高于LL組，且LI組咳嗽發(fā)生程度均強于LL組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組氣管拔管時間、睜眼時間、T3時的呼吸頻率及鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

使用喉罩對于某些類型的患者及手術可以減少由于氣管插管引起的氣道及血流動力學反應，不失為可供選擇之一[13]。但許多手術常需要在氣管插管全身麻醉下進行，采用多種藥物復合麻醉也是現(xiàn)在常用方法之一，以獲得更平衡的麻醉、減少副作用及快速復蘇[14-15]。在麻醉蘇醒期特別是在氣管拔管期間常會發(fā)生咳嗽、心血管等反應，如何減少這些不良反應就顯得非常重要，尤其是某些合并有心血管疾病的患者及某些特殊的手術，如耳科、甲狀腺、開顱等手術。

本研究結果顯示，兩組麻醉時間與舒芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。瑞芬太尼是一種新型“超短效”的阿片受體激動劑，起效快，清除快，長期輸注不影響藥物的輸注即時半衰期（t1/2c-s），時量相關半衰期（CSH-T）恒定（3～5 min），清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴于肝腎功能[16]，由于此藥術中維持實際用量均較小為（0.1±0.05）μg/（kg·min），瑞芬太尼用量在組間對咳嗽的影響差異可以忽略。

2%利多卡因氣道表麻作用持續(xù)時間為15～30 min，利多卡因靜脈注射的作用維持時間約為10 min[17]，靜脈注射利多卡因作用時間短暫，注藥后利多卡因的血清濃度逐漸下降，抑制咳嗽反射的效果隨時間增加而減弱，因此彭玉梅等[18]提出利多卡因先靜脈注射后再持續(xù)靜脈輸注；靜脈注射利多卡因與局部使用利多卡因相比會明顯延長拔除氣管導時間，這可能與利多卡因對中樞神經抑制作用有關。本研究兩組從手術結束到拔除氣管導管平均約21 min，LL組拔除氣管導管時仍發(fā)生在表麻的作用間內，且由于本研究表面麻醉是在手術結束后再進行、范圍較廣、劑量更大，可能以局部作用為主加上通過黏膜的吸收入血共同發(fā)生作用的結果，傅潤喬等[4]研究認為氣道表面麻醉可以明顯減少氣管拔管時血中兒茶酚胺腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇的血漿濃度，其可以解釋為什么LL組在抑制咳嗽及心血管反應方面優(yōu)于LI組。與Shabnum等[19]認為20 min內兩者無明顯差別的原因一致。但本研究LI組并未出現(xiàn)延長拔除氣管導管時間的結論，可能兩種方法都有延長氣管拔除時間及睜眼時間，或由于本研究只記錄手術結束到拔除氣管導管的時間，沒有精確記錄完成利多卡因表麻和靜脈注射的具體時間等有關。

本研究結果顯示，兩組蘇醒期高血壓、術畢疼痛需追加鎮(zhèn)痛藥、咽喉痛、鎮(zhèn)靜殘余比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；均未見惡心、嘔吐需要止吐劑的治療，均未發(fā)生誤吸、過敏及局麻藥中樞和循環(huán)系統(tǒng)的不良反應現(xiàn)象，術后訪視均無術中知曉發(fā)生。本研究術后24 h咽喉痛發(fā)生率低可能與使用相對較小型號的氣管導管，及丁壬嫻等[20]研究認為利多卡因表面麻醉能預防全麻后常見的咽喉痛和惡心嘔吐有關。

此項操作技術優(yōu)點是易于掌握且不需要額外的特殊設備、材料等，僅使用多功能麻醉機、手術床、氣管導管和2%利多卡因等簡單易得的設備及藥物等，通過設置麻醉機參數(shù)和調整手術床改變患者體位（即氣體壓力、重力、體位改變）的方法即可為常規(guī)的氣管插管全麻患者進行氣管及咽部（包括喉咽、部分口咽及鼻咽）的表面麻醉，沒有手術時間長短的限制，經濟、安全、有效地降低氣管拔管反應，比經典的靜脈注射利多卡因方法提供更好的拔管條件，此方法更適合各級醫(yī)院的推廣應用，為臨床提供另一可供選擇的方法參考。

本研究不足之處：由于各種條件限制未能選擇單一病種進行研究且研究時間較長可能增加研究結果的誤差，沒有利用視像記錄下復蘇的全過程進行分析數(shù)據(jù)等，可能影響觀察結果的準確性，此方法還有進一步完善和改進的需要以達到更好的效果，還需大樣本、多中心的研究對所有研究結果的證實。此研究成果應用于合并有心血管等患者可能并不能取得相同效果。本研究主要目的是評估經氣管導管行氣管、喉及咽部表麻抑制麻醉蘇醒期的咳嗽和血流動力學反應的效果，要取得更好的抑制咳嗽和血流動力學反應的效果則可選擇結合瑞芬太尼持續(xù)輸注或靶控輸注等將會取得更佳的效果[21]。

綜上所述，2%利多卡因經氣管導管行氣管、喉及咽部表麻較靜脈注射更能有效抑制全身麻醉蘇醒期的咳嗽和血流動力學反應。

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