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    老年髖關(guān)節(jié)骨折患者實(shí)施個性化術(shù)前禁食方案的效果

    2018-09-22 08:21:00付小潔李欣潞劉明麗
    武警醫(yī)學(xué) 2018年9期
    關(guān)鍵詞:糊精口渴禁食

    付小潔,李欣潞,劉明麗,高 遠(yuǎn)

    隨著我國老齡化社會進(jìn)程的加快,老年髖部骨折患者的數(shù)量呈遞增趨勢[1]。老年髖部骨折患者常合并各種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[2]。目前,臨床上為預(yù)防麻醉后胃內(nèi)容物反流致術(shù)中發(fā)生窒息和吸入性肺炎,常規(guī)術(shù)前一晚開始長時間禁食,嚴(yán)重消耗老年患者機(jī)體碳水化合物儲備,使患者出現(xiàn)口渴、饑餓、脫水等不適癥狀,降低患者機(jī)體的抗應(yīng)激能力,增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率,甚至引發(fā)腸道細(xì)菌移位,增加術(shù)后感染的風(fēng)險[3]。近十年,快速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery, ERAS)理念的迅速發(fā)展,對老年患者圍術(shù)期的禁食模式提供新的依據(jù),使患者獲得快速康復(fù)[4]。本研究旨在探討老年髖關(guān)節(jié)骨折患者實(shí)施個性化術(shù)前禁食方案的效果。

    1 對象與方法

    1.1 對象 選擇2016-06至2017-12在我院骨科住院的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者110例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(57例)和對照組(53例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確外傷史,X線診斷為單側(cè)股骨頸骨折或股骨粗隆骨折;(2)年齡≥65歲;(3)使用 NRS2002[5]工具評估,評分<3分;(4)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù);(5)能進(jìn)行或部分進(jìn)行抗阻力活動。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙者;(2)腎功能不全、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等;(3)嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾??;(4)術(shù)前已存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良情況的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、疾病類型、術(shù)中出血量、體質(zhì)量指數(shù)等指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性。

    表1 兩組老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前一般資料比較 (n;%)

    1.2 禁食方案

    1.2.1 對照組 執(zhí)行常規(guī)護(hù)理,主要包括:入院營養(yǎng)評估;術(shù)前健康狀況評估、常規(guī)飲食護(hù)理、術(shù)前一晚22時常規(guī)禁食,24時后禁飲直至手術(shù)。

    1.2.2 試驗(yàn)組 與營養(yǎng)科、麻醉科合作,對患者進(jìn)行安全性評估,共同制定術(shù)前禁食方案。(1)具體方案:通過評估患者和估算手術(shù)時間,將手術(shù)時間劃分為第一臺手術(shù)和接臺手術(shù)。第一臺手術(shù)的患者術(shù)前一晚21:00-24:00口服麥芽糊精果糖飲品1200 ml,接臺手術(shù)患者術(shù)前一晚21:00-22:00口服麥芽糊精果糖飲品800 ml,術(shù)晨8:00口服麥芽糊精果糖飲品400 ml的個性化飲食方案。共補(bǔ)充1200 ml液體量、150 g糖、600 kcal能量,術(shù)前一晚24時禁固體食物。(2)具體實(shí)施:麥芽糖糊精果糖飲品由本病區(qū)醫(yī)師開具相應(yīng)醫(yī)囑,營養(yǎng)師提供,責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)前飲食個性化宣教并執(zhí)行醫(yī)囑,通過與麻醉科溝通,確定手術(shù)當(dāng)日給予患者麥芽糊精果糖飲品的具體時間。

    1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者在術(shù)前實(shí)際禁食、禁飲時間,術(shù)前饑餓度、術(shù)前口渴感、術(shù)后應(yīng)激性高血糖、術(shù)后 24 h 惡心、嘔吐發(fā)生率及住院天數(shù)的差異。(1)術(shù)前饑餓度分級:輕度,無或稍感饑餓;中度,饑餓感明顯,但能忍受;重度,非常饑餓,出現(xiàn)頭暈、出冷汗等不適。(2)術(shù)前口渴感分級:輕度,無口渴或稍有口渴;中度,明顯口渴,但能忍受;重度,非??诳?,不能忍受且有口唇干澀等脫水體征。(3)術(shù)后應(yīng)激性高血糖:術(shù)后餐前血糖超過7 mmol/L?;颊哂谛g(shù)后第1、3、5天晨起復(fù)查血生化指標(biāo),其中包括血糖指標(biāo)。

    2 結(jié) 果

    2.1 術(shù)前情況 試驗(yàn)組實(shí)際禁飲時間、實(shí)際禁食時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,表2)。試驗(yàn)組中重度口渴發(fā)生1例,發(fā)生率為1.75%,對照組為10例,發(fā)生率為18.87%,試驗(yàn)組中重度口渴發(fā)生率低于對照組(P=0.003);試驗(yàn)組中重度饑餓發(fā)生3例,發(fā)生率為5.26%,對照組發(fā)生18例,發(fā)生率為33.96%,試驗(yàn)組中重度饑餓發(fā)生率低于對照組(P=0.048)。

    指標(biāo) 試驗(yàn)組(n=57)對照組(n=53)tP禁飲時間6.52±2.4612.79±3.5610.685<0.001禁食時間 13.26±2.1314.85±1.994.021<0.001

    2.2 術(shù)后情況 試驗(yàn)組術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生0例(0%),對照組5例(9.43%),試驗(yàn)組術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率低于對照組(P=0.018);試驗(yàn)組術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生1例(1.75%),對照組發(fā)生7例(13.2%),試驗(yàn)組術(shù)后24 h嘔吐發(fā)生率低于對照組(P=0.021);試驗(yàn)組住院天數(shù)為 (5.64±0.49)d,短于對照組住院 (7.80±1.04)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。

    3 討 論

    個性化術(shù)前禁食方案主要有以下優(yōu)點(diǎn)。

    3.1 可緩解生理壓力 縮短患者術(shù)前的禁食、禁水時間是緩解患者饑餓感和口渴感的主要原因。本研究試驗(yàn)組患者術(shù)前口服飲品,與對照組相比很大程度縮短了患者的禁飲時間,特別是對于接臺手術(shù)的患者,待術(shù)時間長,雖不能完全緩解患者的饑餓感,但也能很大程度減輕口渴、焦慮情緒,進(jìn)而緩解患者的生理壓力。目前,國內(nèi)外指南和文章均建議術(shù)前進(jìn)食“清流質(zhì)”直至麻醉前2 h為止都是安全的[6-10];歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會也推薦將術(shù)前口服含糖飲料寫入指南[9]。過長的禁食時間可加重老年患者口渴和饑餓等不適感,尤其是對于平素飲食規(guī)律的患者,嚴(yán)重時還可出現(xiàn)低血糖和脫水[11-13]。麥芽糊精果糖飲品屬于含糖飲料的一種,富含多種維生素礦物質(zhì)的糖類,具有適合的滲透壓、卡路里和黏度,其攝入可使患者的身體功能從分解代謝狀態(tài)轉(zhuǎn)變至合成代謝狀態(tài),使患者從饑餓狀態(tài)通過補(bǔ)充糖類滋養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)轱枬M狀態(tài),可維持約4 h[10]。

    3.2 可降低應(yīng)激反應(yīng) 本研究試驗(yàn)組患者術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率低于對照組,考慮原因主要為試驗(yàn)組患者術(shù)前通過口服麥芽糊精果糖飲品預(yù)補(bǔ)充150 g糖,促進(jìn)胰島素提前足量釋放,維持術(shù)中血糖濃度的穩(wěn)定,抑制術(shù)后胰島素抵抗,減少術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率。本研究入組均為老年患者,長時間的禁食水降低患者機(jī)體的抗應(yīng)激能力,而麻醉和手術(shù)會產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng),出現(xiàn)低血壓,應(yīng)激性高血糖(胰島素抵抗),口服含糖飲料可以降低器官的應(yīng)激反應(yīng),改變機(jī)體的代謝狀態(tài)[14]。同時術(shù)前補(bǔ)充1200 ml液體量,可控制胃容量和胃酸pH,麥芽糊精果糖飲品能量來源于易消化的糖,黏度與水相近,不引發(fā)胃腸不適,促進(jìn)更快的恢復(fù),改善負(fù)面影響。

    3.3 可縮短住院時間 與對照組比較,試驗(yàn)組患者的住院時間相對較短,試驗(yàn)組患者術(shù)前通過口服麥芽糊精果糖飲品可補(bǔ)充600 kcal的能量,基本滿足試驗(yàn)組患者整晚丟失的液體量和能量損耗,改善患者的依從性和應(yīng)激狀態(tài),快速恢復(fù)體能,有效抵抗感染,促進(jìn)老年患者的營養(yǎng)狀況和疾病的轉(zhuǎn)歸[15],從而縮短住院天數(shù)。本研究入組患者均為髖部骨折接受手術(shù)的患者,對能量需求增大,尤其是老年患者,沒有足夠的能量儲備,易導(dǎo)致人體以自身蛋白質(zhì)分解的方式補(bǔ)償供能,造成短期不可逆轉(zhuǎn)的肌肉蛋白丟失,影響康復(fù)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會最新發(fā)布的指南推薦對全身麻醉、區(qū)域麻醉或麻醉鎮(zhèn)靜的擇期手術(shù)患者在術(shù)前2 h進(jìn)食清飲料,以縮短患者術(shù)前的禁水時間,對降低分解代謝、改善主觀感受以及促進(jìn)手術(shù)恢復(fù)等利益顯著[14]。

    綜上所述,隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展,縮短術(shù)前禁食、禁水時間越來越得到重視,老年人更應(yīng)該得到醫(yī)護(hù)人員的重視。本研究里術(shù)前口服麥芽糊精果糖飲料可降低胰島素抵抗,改善患者應(yīng)激狀態(tài),改善口渴、饑餓和焦慮等主觀感受,多方位促進(jìn)患者康復(fù)。但尚需更多的研究結(jié)論支持,通過比較大規(guī)模的有廣義估計(jì)方程分析的臨床研究予以校正和完善。

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