按眼震特點(diǎn)選擇手法復(fù)位治療水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈療效觀察

田從哲 劉佳 陳向紅 李進(jìn)讓

1 河北大學(xué)附屬醫(yī)院(保定 071000)； 2 河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院； 3 海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是外周性眩暈中發(fā)病率最高的疾病，其中后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(PC-BPPV)最常見，約占BPPV的60%～90%[1];前半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(AC-BPPV)由于其半規(guī)管開口位置的關(guān)系，耳石不易進(jìn)入，臨床最少見；水平半規(guī)管BPPV(HC-BPPV)占BPPV的比例約為5%～30%[2，3]。根據(jù)HC-BPPV發(fā)病機(jī)制的不同，可分為管結(jié)石癥和嵴帽結(jié)石癥，根據(jù)誘發(fā)的眼震方向可分為向地性的HC-BPPV和背地性的HC-BPPV，眼震方向不同其發(fā)病機(jī)制不同。本研究旨在探討按眼震特點(diǎn)選擇不同方法手法復(fù)位治療HC-BPPV的療效，為臨床HC-BPPV的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以2015年1月至 2017年12月經(jīng)河北大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的56例單側(cè)原發(fā)性HC-BPPV患者為研究對(duì)象，其中男20例，女36例，年齡19～78歲，平均47.8±12.6歲，均為單耳發(fā)病，病程8 h～5年，平均18.5±28.2天。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的BPPV診斷依據(jù) (2006，2017)[4,5]：①有因頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作史；②滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll test)誘發(fā)特征性的水平性眼震，變位性眼震應(yīng)用紅外線視頻眼震電圖儀(Chartr 200 Type1068，丹麥爾聽美公司)采集和記錄；③根據(jù)眼震的方向、頻率、潛伏期、維持時(shí)間等定側(cè)和分型，向地性眼震者以誘發(fā)較強(qiáng)烈眼震和眼震持續(xù)時(shí)間長一側(cè)為患側(cè)，背地性眼震以誘發(fā)較弱眼震及持續(xù)時(shí)間短一側(cè)為患側(cè)。向地性眼震持續(xù)時(shí)間<1 min診斷為水平半規(guī)管后臂耳石癥，背地性眼震持續(xù)時(shí)間<1 min診斷為水平半規(guī)管前臂耳石癥；背地性眼震持續(xù)時(shí)間≥1 min診斷為水平半規(guī)管嵴頂耳石癥；④本組病例排除了輕嵴帽即向地性眼震持續(xù)時(shí)間>1 min者[6]；⑤排除了梅尼埃病、前庭性偏頭痛、突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血等疾病引起的眩暈及中樞性位置性眩暈。

1.3治療方法 根據(jù)誘發(fā)的眼震特點(diǎn)，采用相應(yīng)的手法復(fù)位進(jìn)行治療，每種方法循環(huán)復(fù)位2次。①水平向地性眼震者采用Barbecue翻滾療法[7]；②不適于反復(fù)翻滾或長時(shí)間體位維持困難者接受Gufoni法[8]治療：患者取正坐位于床沿，快速側(cè)臥于健側(cè)，誘發(fā)向地性眼震后維持該位置1～2分鐘，然后頭快速向下轉(zhuǎn)45°(地面方向)，再維持1～2分鐘，眩暈消失后讓患者坐起；③水平背地性眼震者先采用Appiani法轉(zhuǎn)換眼震方向[9]：患者取正坐位于床沿，快速側(cè)臥于患側(cè)，誘發(fā)背地性眼震后維持該位置1～2分鐘，然后頭快速向上轉(zhuǎn)45°(天花板方向)，再維持1～2分鐘，眩暈消失后讓患者坐起，待背地性眼震轉(zhuǎn)化為向地性眼震再按Barbecue翻滾療法或Gufoni法進(jìn)行復(fù)位；④Appiani法無法轉(zhuǎn)換眼震方向者采用李氏復(fù)位法[10]:以右側(cè)為例，患者右側(cè)臥位于一張寬床上(也可將兩張治療床并在一起)；待眩暈緩解后，操作者站于患者背后，用右手拉患者右手，迅速翻轉(zhuǎn)于左側(cè)臥位，保持該位置4分鐘左右后坐起。對(duì)于左側(cè)水平半規(guī)管BPPV，自左側(cè)向右側(cè)快速翻轉(zhuǎn)180度。

1.4隨訪及療效判定 治療后1周及3個(gè)月,依據(jù)2006年BPPV貴陽標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行療效評(píng)估:①治愈：眩暈或位置性眼震完全消失；②有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；③無效：眩暈或位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。治療1周后門診復(fù)查，再次行滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)，對(duì)有癥狀者重復(fù)上述療法；3個(gè)月后仍無效及有效但仍有癥狀者行Brandt-Daroff前庭習(xí)服療法。

2 結(jié)果

2.156例HC-BPPV患者的不同眼震特點(diǎn)及手法復(fù)位方法 行變位試驗(yàn)并應(yīng)用視頻眼震電圖觀察眼震情況后確診56例單側(cè)HC-BPPV患者，其中水平向地性眼震患者38例，有28例行 Barbecue翻滾療法，10例變位試驗(yàn)過程中惡心嘔吐劇烈，長時(shí)間復(fù)位不能耐受的患者以及過度肥胖不適于翻滾的患者行Gufoni法；水平背地性眼震患者18例，包括 10例前臂耳石及8例嵴帽耳石者均先接受Appiani法轉(zhuǎn)換眼震方向，其中13例轉(zhuǎn)換為向地性眼震，根據(jù)患者自身情況再接受Barbecue翻滾療法或Gufoni法進(jìn)行復(fù)位，5例背地性眼震方向未能轉(zhuǎn)換，行李氏復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位。

2.2復(fù)位治療后1周、3個(gè)月療效 56例患者中不同眼震方向患者采用不同手法復(fù)位方法治療1周及3個(gè)月的療效比較見表1，可見治療后1周及3個(gè)月痊愈、有效、無效者所占比例分別為58.93%(33/56)、28.57%(16/56)、12.50%(7/56)和75.0%(42/56)、14.29%(8/56)、3.57%(2/56)，治療后3個(gè)月有4例(7.14%，4/56)復(fù)發(fā)。

表1 不同眼震方向患者采用不同復(fù)位方法治療后1周、3個(gè)月療效比較(例)

3 討論

根據(jù)變位試驗(yàn)所誘發(fā)的眼震方向不同，HC-BPPV可分為向地性的HC-BPPV和背地性的HC-BPPV；無論哪種眼震方向的HC-BPPV，最基本的治療方法都是手法復(fù)位，Giusti等[11]認(rèn)為，BPPV手法復(fù)位的三大原理是重力作用、角加速度運(yùn)動(dòng)和慣性，在此基礎(chǔ)上，復(fù)位方法亦有多種，需根據(jù)患者的具體情況及不同的眼震類型做出選擇。

如果雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)誘發(fā)出水平向地性眼震，持續(xù)時(shí)間<1 min可判定為漂浮于外半規(guī)管后臂內(nèi)的管石癥[5]。其機(jī)理是當(dāng)頭位轉(zhuǎn)至患側(cè)時(shí), 管石受到重力作用朝向壺腹運(yùn)動(dòng), 嵴帽向橢圓囊側(cè)偏曲，靜纖毛向動(dòng)纖毛方向移動(dòng)，患側(cè)半規(guī)管興奮，產(chǎn)生向地性眼震(患耳在下)；而頭位轉(zhuǎn)向?qū)?cè)時(shí)，管石受到重力作用背離壺腹運(yùn)動(dòng)，嵴帽向半規(guī)管側(cè)偏曲，動(dòng)纖毛向靜纖毛方向移動(dòng)，患側(cè)半規(guī)管抑制，對(duì)側(cè)興奮，亦誘發(fā)向地性眼震(患耳在上)。根據(jù)Ewald定律，興奮性和抑制性的強(qiáng)度之比為2∶1，所以患側(cè)Roll試驗(yàn)時(shí)眼震強(qiáng)度更強(qiáng)，據(jù)此點(diǎn)可確定患側(cè)。對(duì)于此種類型的HC-BPPV，目前barbecue翻滾療法和Gufoni法應(yīng)用較廣。Barbecue翻滾療法由20世紀(jì)90年代初Baloh及Lempert先后提出并改良，其復(fù)位機(jī)理主要是通過體位變換依靠重力作用使耳石移位，最終回到橢圓囊中；復(fù)位有效率各家報(bào)道不一，約68.0%～96.9%[12～14]。本組對(duì)象中Barbecue翻滾療法的有效率與之相似，28例患者復(fù)位后1周有效率為89.29%，3個(gè)月有效率為92.86%。Gufoni法又名反Gufoni’s法，其復(fù)位的機(jī)理是通過快速向健側(cè)側(cè)臥并向地面方向快速轉(zhuǎn)頭，依靠慣性(快速側(cè)臥)、重力作用(體位變換)及角加速度運(yùn)動(dòng)(快速轉(zhuǎn)頭)使耳石復(fù)位。Gufoni法治療向地性眼震的HSC-BPPV患者復(fù)位成功率較高，連續(xù)兩個(gè)循環(huán)成功率可達(dá)90%～100%[12,15,16]，本組10例經(jīng)Gufoni法治療的向地性眼震HC-BPPV患者，治療后1周有效率為90.0%，3個(gè)月有效率高達(dá)100%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。對(duì)比兩種治療方法，Barbecue翻滾法優(yōu)點(diǎn)是操作手法輕柔，易于接受，但因主要是依靠重力作用復(fù)位，每一個(gè)體位均需停留較長時(shí)間，復(fù)位時(shí)間相對(duì)長，前庭功能敏感、惡心嘔吐劇烈的患者不易堅(jiān)持完成；另外，肥胖及短頸患者反復(fù)翻滾及轉(zhuǎn)頭困難者也不適用。Gufoni法較Barbecue法復(fù)位時(shí)間短，不需反復(fù)翻滾，適用于不適合反復(fù)翻滾或長時(shí)間體位維持困難者，但對(duì)于脊柱存在病變、高齡患者、向一側(cè)快速側(cè)臥存在恐懼感以及短頸不易轉(zhuǎn)頭的患者亦不一定完全適用。

如果雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)誘發(fā)出水平背地性眼震，持續(xù)時(shí)間<1 min，可判定為漂浮于外半規(guī)管前臂內(nèi)的管石癥；若誘發(fā)的水平背地性眼震不易轉(zhuǎn)換，持續(xù)時(shí)間≥1 min，且與體位維持時(shí)間一致，可判定為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥[5]；其機(jī)理是當(dāng)頭位轉(zhuǎn)至患側(cè)時(shí)，由于重力的作用，耳石背離壺腹嵴帽運(yùn)動(dòng)(前臂耳石)或耳石牽拉嵴帽偏向半規(guī)管側(cè)(嵴帽耳石)，嵴帽向半規(guī)管側(cè)偏曲，動(dòng)纖毛向靜纖毛方向移動(dòng)，患側(cè)半規(guī)管抑制，對(duì)側(cè)興奮，產(chǎn)生背地性眼震(患耳在下)；而頭位轉(zhuǎn)向?qū)?cè)時(shí)，耳石朝向壺腹嵴帽運(yùn)動(dòng)(前臂耳石)或耳石牽拉嵴帽偏向橢圓囊側(cè)(嵴帽耳石)，嵴帽向橢圓囊側(cè)偏曲，靜纖毛向動(dòng)纖毛方向移動(dòng)，患側(cè)半規(guī)管興奮，對(duì)側(cè)抑制，亦誘發(fā)背地性眼震(患耳在上)。根據(jù)Ewald定律，興奮性和抑制性的強(qiáng)度之比為2∶1，所以患側(cè)Roll試驗(yàn)時(shí)眼震強(qiáng)度更弱，據(jù)此點(diǎn)可確定患側(cè)。由于耳石對(duì)嵴帽的持續(xù)牽拉作用，嵴帽耳石持續(xù)時(shí)間長，大于或等于1分鐘，對(duì)于背地性眼震HC-BPPV患者，通常先采用Appiani法進(jìn)行眼震方向的轉(zhuǎn)換，Appiani法又名正Gufoni法，與Gufoni法不同的是向患側(cè)快速側(cè)臥，向天花板方向轉(zhuǎn)頭。對(duì)于水平半規(guī)管前臂耳石，Appiani法通過體位變換可使前臂耳石移動(dòng)至半規(guī)管后臂，而對(duì)于嵴帽耳石，在快速側(cè)臥及轉(zhuǎn)頭過程中由于角加速度和慣性也有可能使耳石碎片從嵴帽上脫落轉(zhuǎn)為向地性眼震。Gufoni法與Appiani法兩者均可以簡化為向眼震弱的方向(健側(cè)或患側(cè))躺，向眼震方向(向地或背地)轉(zhuǎn)頭，對(duì)于向地性眼震(HC-BPPV)是復(fù)位，而對(duì)于背地性眼震是轉(zhuǎn)位，轉(zhuǎn)變?yōu)橄虻匦匝壅鸷笤龠M(jìn)行復(fù)位；一般來講，水平半規(guī)管前臂耳石容易轉(zhuǎn)換方向，而嵴帽耳石眼震方向不易轉(zhuǎn)換。本組對(duì)象中，18例背地性眼震患者中有13例經(jīng)Appiani法可以轉(zhuǎn)換眼震方向，然后再行復(fù)位，其復(fù)位后1周有效率為84.62%，3個(gè)月有效率為76.92%,有5例眼震方向未能轉(zhuǎn)換。

對(duì)于方向未能轉(zhuǎn)換的背地性眼震，本研究采取了李氏手法復(fù)位法[10，17]進(jìn)行復(fù)位，對(duì)于水平向地性BPPV及水平半規(guī)管前臂耳石，其復(fù)位機(jī)理是沿水平半規(guī)管所在平面快速旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生一個(gè)加速度，驅(qū)動(dòng)內(nèi)淋巴液與骨性半規(guī)管之間產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，并利用耳石的慣性使其重新回到橢圓囊中[18，19]。顯而易見，其復(fù)位的機(jī)理不同于Barbecue和Gufoni，主要是利用了角加速度運(yùn)動(dòng)和慣性，而非重力作用。對(duì)于水平半規(guī)管嵴帽耳石，除上述作用外，其復(fù)位機(jī)理可能為內(nèi)淋巴液的加速運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的震蕩、牽引作用導(dǎo)致附著于壺腹嵴帽上的耳石脫落，同時(shí)半規(guī)管內(nèi)快速流動(dòng)的內(nèi)淋巴液對(duì)粘附于壺腹嵴帽上的耳石團(tuán)塊起也到了沖刷的作用[18，19]。在一項(xiàng)針對(duì)30例背地性眼震HC-BPPV患者的臨床研究中，李氏復(fù)位法取得了良好的治療效果[19]。本組對(duì)象中，5例方向不能轉(zhuǎn)換的水平背地性HC-BPPV中有4例應(yīng)用李氏復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位有效，但由于例數(shù)偏少，未與其它方法復(fù)位有效率進(jìn)行對(duì)比，其療效需進(jìn)一步觀察。李氏復(fù)位法優(yōu)點(diǎn)一是復(fù)位時(shí)間短，適用于前庭功能敏感不能耐受慢速復(fù)位方法的患者，同時(shí)也大大節(jié)省了復(fù)位的時(shí)間；二是復(fù)位過程中不需要患者大幅度扭轉(zhuǎn)頸部，患者也不需要采取特殊的體位，對(duì)短頸以及脊柱存在病變的患者比較適用；另外理論上李氏復(fù)位法對(duì)嵴帽耳石也更有效。但此方法對(duì)于過于肥胖患者單人不易完成，需有助手在患者背后協(xié)助，另外對(duì)于一些有嚴(yán)重心臟病的患者及高齡存在恐懼感的患者需慎重，需向患者反復(fù)說明，取得患者的合作才能完成。

近年來臨床上發(fā)現(xiàn)一類新的HC-BPPV眼震類型，即：變位試驗(yàn)誘發(fā)出持續(xù)向地性位置性眼震，沒有潛伏期和疲勞性，患側(cè)頭位偏轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)零平面，可用“輕嵴帽”理論來解釋[6,20,21]。因病例數(shù)有限，本研究未收集到此種類型眼震患者。

總之，不是一種復(fù)位方法都適用于所有的HC-BPPV患者，應(yīng)首先根據(jù)患者的眼震特點(diǎn)準(zhǔn)確定側(cè)和定位，對(duì)于向地性眼震患者可以根據(jù)患者自身情況分別選用Barbecue翻滾療法或Gufoni法；而對(duì)于背地性眼震患者，可以先行Appiani法轉(zhuǎn)換眼震方向，轉(zhuǎn)換為向地性眼震后再根據(jù)情況選用Barbecue翻滾療法或Gufoni法，不能轉(zhuǎn)換為向地性眼震者可以選用李氏復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位。