耳聾動(dòng)物內(nèi)耳基因治療現(xiàn)狀

戢小軍 陳偉 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 解放軍耳鼻咽喉研究所 聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100853）

耳聾是最常見(jiàn)的致殘性疾病之一，據(jù)WHO 2013年的數(shù)據(jù)顯示[1]，全世界范圍內(nèi)約有3.6億人遭受聽(tīng)力損傷的困擾，其中感音神經(jīng)性聾占大部分。伴隨著生物科學(xué)的迅速發(fā)展，耳聾的基礎(chǔ)研究及治療也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。半數(shù)語(yǔ)前聾是由于耳聾基因?qū)е碌模?5歲以上老齡人當(dāng)中有接近1/4的人群是與年齡相關(guān)的耳聾，并且影響生活質(zhì)量。遺傳性耳聾是新生兒常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率大約1/1000，且80%是常染色體隱性遺傳，20%為顯性[2]。目前治療耳聾的方法比如助聽(tīng)器、振動(dòng)聲橋及人工耳蝸等，刺激感音毛細(xì)胞和螺旋神經(jīng)節(jié)，彌補(bǔ)聽(tīng)力損失，然而，這些助聽(tīng)裝置在頻率敏感性、言語(yǔ)分辨及噪聲環(huán)境下還有許多缺陷。因此，內(nèi)耳的基因治療有望成為遺傳性耳聾的理想治療方法。本文從耳聾動(dòng)物模型的選擇、基因載體的選擇、基因治療的路徑及效果進(jìn)行闡述。

1 耳聾動(dòng)物模型

在動(dòng)物模型的研究方面，有學(xué)者采用小鼠作為耳聾模型，Long Ma[3]成功的利用呋塞米和卡那霉素制造了藥物性耳聾的小鼠模型。但是人和小鼠的巨大差異導(dǎo)致無(wú)法作為基因療法研發(fā)的動(dòng)物平臺(tái)，小鼠模型的諸多缺點(diǎn)也制約了基因療法向人類臨床發(fā)展，首先鼠和人的進(jìn)化關(guān)系遠(yuǎn)，這是造成多方面生物學(xué)差異的基礎(chǔ)；其次小鼠在物質(zhì)、能量代謝等基礎(chǔ)生理特征與人差異太大，不能較好的模擬人的許多疾??；另外小鼠的聽(tīng)覺(jué)形成于出生后第二周，而人類的聽(tīng)覺(jué)則在妊娠晚期就已經(jīng)發(fā)育成熟。這種發(fā)育規(guī)律上的差異導(dǎo)致小鼠模型無(wú)法有效的再現(xiàn)那些在個(gè)體發(fā)育早期就已經(jīng)出現(xiàn)的聽(tīng)力缺陷癥狀，從而也無(wú)法作為基因療法研發(fā)的動(dòng)物平臺(tái)。因此在基因療法臨床應(yīng)用之前亟需在與人類相似性更高的大動(dòng)物模型上開(kāi)展臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[4]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，小型豬與人的基因同源性高，各臟器即組織的大小結(jié)構(gòu)和生理學(xué)方面也極其相似，豬耳蝸與人更為接近，長(zhǎng)度為39.47mm，轉(zhuǎn)數(shù)為3圈半，較人類耳蝸多出一圈。在豬的內(nèi)耳基底膜上具有三排外毛細(xì)胞與一排內(nèi)毛細(xì)胞，而且毛細(xì)胞的形態(tài)與人類也高度相似[5]。于此同時(shí)豬的聽(tīng)覺(jué)電生理特征也與人類相近，其聽(tīng)力閾值為35-45dB SPL[6]，而人類約為30dB SPL。豬的聽(tīng)覺(jué)頻率范圍為42 Hz到40.5 kHz，最佳聽(tīng)覺(jué)敏感范圍為250 Hz到16 kHz，與人類一致[7]；豬的內(nèi)淋巴電位約為77.3 mV[6]，推測(cè)與正常人類一致。另外，豬的中耳腔形態(tài)和咽淋巴組織結(jié)構(gòu)均與人類高度一致，非常適合作為中耳炎模型[8]。豬耳蝸骨壁的厚度、強(qiáng)度與人更為接近[9]同時(shí)具有經(jīng)濟(jì)學(xué)和倫理學(xué)等方面的優(yōu)勢(shì)，因此作為耳科動(dòng)物模型有很好的應(yīng)用前景[10]。本課題組在我國(guó)重慶發(fā)現(xiàn)榮昌豬是雙側(cè)重度感音神經(jīng)性聾，與Waardenburg綜合征2A型的特點(diǎn)類似，對(duì)該疾病的機(jī)制和治療的研究提供了天然的模型[11]，對(duì)研究WaarDenburg綜合征的發(fā)病機(jī)制有著重要的意義。

2 基因載體的選擇

盡管已經(jīng)有許多通過(guò)基因操作成功恢復(fù)聽(tīng)功能的報(bào)道，基因治療仍還無(wú)法從基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用。主要的困難之一是缺乏基因遞送技術(shù)，在安全有效地進(jìn)行內(nèi)耳細(xì)胞靶向遞送的同時(shí)，可以實(shí)現(xiàn)外源基因?qū)牖铙w內(nèi)耳后的持續(xù)作用?；蜻f送技術(shù)的重要技術(shù)環(huán)節(jié)包括內(nèi)耳導(dǎo)入途徑和基因載體[12]。在基因載體方面，目前常用的有非病毒載體如脂質(zhì)體，病毒載體如慢病毒載體、腺病毒載體、腺相關(guān)病毒載體（Adeno-associated virus,AAV）等。在此主要討論病毒載體，AAV為其安全性，轉(zhuǎn)染效率高而獲得廣泛應(yīng)用。Eric Zinn[13]報(bào)道了一種新型的合成AAV載體，Anc80基因載體，對(duì)肝、肌肉和視網(wǎng)膜組織均有特異性，高轉(zhuǎn)染效率在基因治療上將被廣泛應(yīng)用。Zheng-Yi Chen等報(bào)道通過(guò)耳蝸底轉(zhuǎn)開(kāi)窗導(dǎo)入不同血清型的AAV及腺病毒（adenovirus,Ad），導(dǎo)入后兩周時(shí)間可見(jiàn)內(nèi)毛細(xì)胞大量表達(dá)綠色熒光蛋白，不同血清型AAV其外毛細(xì)胞表達(dá)量不一樣，其中AAV2/Anc80L65轉(zhuǎn)染大多數(shù)內(nèi)毛細(xì)胞和外毛細(xì)胞，AAV2轉(zhuǎn)染大多數(shù)內(nèi)毛細(xì)胞和一部分外毛細(xì)胞，AAV8轉(zhuǎn)染大部分內(nèi)毛細(xì)胞，外毛細(xì)胞表達(dá)較弱。AAV9只局限于表達(dá)在內(nèi)毛細(xì)胞。AAV不僅轉(zhuǎn)染毛細(xì)胞，還轉(zhuǎn)染Deiter’s細(xì)胞(DC)、Hensen細(xì)胞和Claudius細(xì)胞。Ad5不僅不能轉(zhuǎn)染內(nèi)毛細(xì)胞，而且還殺死大部分外毛細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致聽(tīng)力下降[14]，因此AAV是內(nèi)耳基因轉(zhuǎn)染的理想病毒載體。Lauren A.Kilpatrick等闡述了AAV載體是內(nèi)耳基因治療的理想載體，并且AAV多種血清型（1，2，5，6，8）均有較高效的表達(dá)，血清型8轉(zhuǎn)導(dǎo)效率較高，CMV作為啟動(dòng)子，指出通過(guò)圓窗膜注射導(dǎo)入基因載體能夠很好的保護(hù)小鼠的低頻和中頻聽(tīng)力，攜帶綠色熒光蛋白（green fluorescent protein,GFP）載體在小鼠內(nèi)耳毛細(xì)胞、支持細(xì)胞及螺旋韌帶均有熒光表達(dá)，其中內(nèi)毛細(xì)胞表達(dá)效率最高。作者指出此模型為今后內(nèi)淋巴的藥物注射治療內(nèi)耳疾病提供理想的途徑[15]。

3 耳聾的生物治療

3.1 干細(xì)胞治療

由于內(nèi)耳毛細(xì)胞和螺旋神經(jīng)元（spiral ganglion neurons,SGNs）的損傷是導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾的主要因素之一，近年來(lái)，人們利用骨髓來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞治療和基因治療進(jìn)行了不斷的探索，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone mesenchymal stem cells,BMSCs）由于高擴(kuò)增潛能，遺傳穩(wěn)定，易于分離、培養(yǎng)和擴(kuò)增，低免疫源性和免疫調(diào)節(jié)功能，在將來(lái)的臨床應(yīng)用中具有潛在優(yōu)勢(shì)。將BMSCs移植入內(nèi)耳恰恰可以彌補(bǔ)哺乳動(dòng)物內(nèi)耳受損毛細(xì)胞以及SGNs的不可再生[16]。尹曉玲[17]報(bào)道將干細(xì)胞移植與人工耳蝸植入相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)SGNs損傷修復(fù)從而提高人工耳蝸植入的效能。在干細(xì)胞植入內(nèi)耳的方式上，有經(jīng)中階植入，經(jīng)鼓階植入和經(jīng)蝸軸螺旋管植入，其采用的是經(jīng)鼓階植入，對(duì)耳蝸的損傷較小。

3.2 基因治療

在耳聾基因治療體內(nèi)研究方面，耳蝸中階、圓窗、卵圓窗是內(nèi)耳基因治療的傳統(tǒng)手術(shù)徑路。耳蝸管里充滿著外淋巴液，耳蝸中階有內(nèi)淋巴液，我們可以通過(guò)圓窗膜或者卵圓窗路徑到達(dá)鼓階和前庭階。由于圓窗膜路徑在許多動(dòng)物模型當(dāng)中是可接受的，而且是內(nèi)耳唯一的非骨性開(kāi)口，目前廣泛采用病毒載體從圓窗膜導(dǎo)入。Xunbei Shi[18]報(bào)道了AAV1攜帶GFP基因載體導(dǎo)入小型豬的內(nèi)耳中，通過(guò)圓窗膜導(dǎo)入路徑在小型豬的內(nèi)毛細(xì)胞中可見(jiàn)高表達(dá)，2周時(shí)可見(jiàn)GFP表達(dá)，3周時(shí)表達(dá)達(dá)到峰值，同時(shí)在Hensen細(xì)胞、內(nèi)柱細(xì)胞、外柱細(xì)胞、螺旋緣及螺旋韌帶有表達(dá)，外毛細(xì)胞未見(jiàn)表達(dá)，但是由于豬是大動(dòng)物模型，其轉(zhuǎn)染率結(jié)果低于小鼠。Jeffrey指出Tmc基因治療能夠恢復(fù)小鼠聽(tīng)覺(jué)功能，小鼠Tmc1（transmembrane channel-like 1）點(diǎn)突變導(dǎo)致Beethoven耳聾，是人DFNB7/11和DFNA36突變很好的動(dòng)物模型，通過(guò)圓窗膜導(dǎo)入外源的AAV2/1-cba-Tmc1/2基因到鼓階，能夠修復(fù)Tmc1點(diǎn)突變，恢復(fù)小鼠聽(tīng)覺(jué)功能[19]。Omar Akil[20]使用AAV-1病毒載體通過(guò)圓窗膜導(dǎo)入治療VGLUT3敲除的耳聾小鼠，在不損傷內(nèi)耳及中耳重要結(jié)構(gòu)的條件下最大限度的保留了聽(tīng)力。在基因治療上，Bifeng Pan構(gòu)建了一個(gè)Usher綜合癥敲除模型小鼠，采用Anc80L65合成AAV載體將野生型Ush1c轉(zhuǎn)導(dǎo)入小鼠內(nèi)耳中，轉(zhuǎn)導(dǎo)率達(dá)到了80-90%，同時(shí)恢復(fù)了基因和蛋白的表達(dá)，修復(fù)了感音毛細(xì)胞功能，基本恢復(fù)了復(fù)雜的聽(tīng)覺(jué)和平衡感治愈內(nèi)耳功能。為將來(lái)基因治療內(nèi)耳疾病提供較好的治療方法[21]。

4 基因?qū)胧中g(shù)路徑的選擇

4.1 圓窗膜導(dǎo)入手術(shù)路徑

耳蝸?zhàn)鳛榛蛑委煹睦硐氲陌衅鞴?，有一些?yōu)點(diǎn)，其一，體積小，因此導(dǎo)入的病毒劑量是有限的；還有耳蝸由于有蝸殼與其他組織器官相對(duì)隔絕，對(duì)其他組織的副作用少；最后耳蝸內(nèi)有淋巴液填充，有利于病毒在迷路內(nèi)轉(zhuǎn)導(dǎo)[20]。目前研究較多的是治療基因?qū)攵伩商岣哂衫淆g、基因或環(huán)境因素導(dǎo)致的聽(tīng)力損傷，這種方法可以安全有效的把治療基因?qū)攵丆orti器的毛細(xì)胞中?；蛑委煂?dǎo)入毛細(xì)胞可以通過(guò)直接注射到耳蝸管中，然而，這能改變蝸管內(nèi)高鉀環(huán)境，破壞耳蝸內(nèi)電位，導(dǎo)致耳蝸毛細(xì)胞的損傷及不可逆的聽(tīng)力損失。Wade W.Chien[22]報(bào)道經(jīng)圓窗膜穿刺轉(zhuǎn)染病毒后，術(shù)后一部分小鼠可見(jiàn)中耳積液，導(dǎo)致術(shù)后的聽(tīng)力下降，因此，圓窗膜手術(shù)方式術(shù)后也有一定的并發(fā)癥。近年來(lái)利用經(jīng)典的病毒和熱門的CRISPR/Cas9，通過(guò)基因替代、基因沉默、基因編輯等方法在內(nèi)耳基因治療上均取得一定進(jìn)展。Wade W.Chien[23]指出TMC1（the protein transmembrane channel-like 1）基因突變引起常染色體顯性和隱性聽(tīng)力損失。Beethoven鼠是TMC1突變的動(dòng)物模型，Gao[24]采用CRIPR-Cas9基因編輯工具來(lái)敲除Beethoven鼠的突變位點(diǎn)，達(dá)到恢復(fù)聽(tīng)力的目的。其使用的基因載體是陽(yáng)離子脂質(zhì)體，其與Cas9復(fù)合體結(jié)合體內(nèi)導(dǎo)入Beethoven小鼠模型當(dāng)中，基因載體也是導(dǎo)入鼓階當(dāng)中。

在基因?qū)肼窂缴希蟛糠诌x擇圓窗膜導(dǎo)入內(nèi)耳基因治療，且得到了很高的轉(zhuǎn)染效率即治療效果，Lukas D Landegger報(bào)道了一種合成的AAV（Anc80L65）能夠有效的將目的基因轉(zhuǎn)導(dǎo)到哺乳動(dòng)物的內(nèi)耳當(dāng)中，通過(guò)圓窗膜注射將Anc80L65導(dǎo)入后檢測(cè)到內(nèi)毛細(xì)胞和外毛細(xì)胞中均有高表達(dá)，并且小鼠的聽(tīng)力及平衡功能無(wú)明顯變化，為將來(lái)耳聾和眩暈前庭疾病提供可靠的基因治療[25]。Xia L[26]等比較兩種導(dǎo)入途徑轉(zhuǎn)染耳蝸毛細(xì)胞，第一種是完整圓窗膜注射導(dǎo)入AAV病毒載體，另一種是通過(guò)酶消化技術(shù)將病毒載體跨過(guò)圓窗膜滲透進(jìn)入，其比較了兩種方法轉(zhuǎn)染毛細(xì)胞的效率，圓窗膜穿刺術(shù)內(nèi)毛細(xì)胞轉(zhuǎn)染率是58%，外毛細(xì)胞是19%，圓窗膜酶消化滲透術(shù)內(nèi)毛細(xì)胞為47%，外毛細(xì)胞為17%，兩組差別無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，值得一提的是，膠原酶消化圓窗膜當(dāng)濃度達(dá)到90mg/ml，圓窗膜穿孔，其ABR閾值升高。

4.2 半規(guī)管及前庭開(kāi)窗導(dǎo)入手術(shù)路徑

除了圓窗膜路徑，另一部分學(xué)者通過(guò)半規(guī)管及前庭開(kāi)窗方式導(dǎo)入病毒載體，龔樹(shù)生等通過(guò)給新生小鼠的后半規(guī)管開(kāi)窗技術(shù)導(dǎo)入AAV8-GFP載體，術(shù)后檢測(cè)術(shù)耳和非手術(shù)耳ABR發(fā)現(xiàn)雙耳聽(tīng)力無(wú)明顯差異，并且術(shù)側(cè)耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞、邊緣細(xì)胞、前庭毛細(xì)胞和前庭支持細(xì)胞有較高的GFP表達(dá)。在沒(méi)有損傷小鼠聽(tīng)力和前庭功能的情況下使外源基因在小鼠耳蝸內(nèi)得到表達(dá)，提供了耳蝸前庭疾病基因治療的可行方法[27]。Wade W.Chien[28]采用后半規(guī)管開(kāi)窗術(shù)將AA8-whirlin基因?qū)胄律∈髢?nèi)耳中，術(shù)后可見(jiàn)橢圓囊毛細(xì)胞和耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞均可見(jiàn)表達(dá)，其轉(zhuǎn)染率分別為53.1%和77.1%。Whirler耳聾小鼠作為人Usher綜合征的動(dòng)物模型，Kevin Isgrig[29]使用AAV8-whirlin導(dǎo)入到小鼠后半規(guī)管中，前庭和耳蝸表達(dá)whirlin毛細(xì)胞數(shù)增加，不僅提高了聽(tīng)力，還恢復(fù)了平衡功能，治療效果長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月。在研究小鼠的解剖結(jié)構(gòu)和基因治療方面，Davina Gassner[30]也使用了攜帶GFP的Ad載體行后半規(guī)管導(dǎo)入，術(shù)前術(shù)后的聽(tīng)力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2天后可觀察到耳蝸支持細(xì)胞、內(nèi)毛和外毛細(xì)胞可見(jiàn)GFP的表達(dá)?？梢?jiàn)小鼠動(dòng)物模型中后半規(guī)管手術(shù)路徑是一個(gè)可以值得探討的方法，既可以得到耳蝸毛細(xì)胞的高轉(zhuǎn)染率，又保存了聽(tīng)力，較傳統(tǒng)的圓窗膜手術(shù)路徑有了更大的改進(jìn)。

Kohei Kawamoto[31]也是用小鼠作為耳聾基因治療模型，腺病毒作為載體，攜帶細(xì)菌基因lacZ，用兩種手術(shù)路徑導(dǎo)入，其一是后半規(guī)管開(kāi)窗術(shù)（canalostomy），另一種是耳蝸底轉(zhuǎn)開(kāi)窗導(dǎo)入（cochleostomy），兩種手術(shù)路徑均能使lacZ基因表達(dá)在外淋巴腔隙的細(xì)胞中。后半規(guī)管開(kāi)窗術(shù)壺腹嵴的毛細(xì)胞中可見(jiàn)基因表達(dá)，而耳蝸底轉(zhuǎn)開(kāi)窗導(dǎo)入表達(dá)在Corti器和球囊毛細(xì)胞中。同時(shí)，該研究還發(fā)現(xiàn)后半規(guī)管入路能夠保存聽(tīng)力而耳蝸底轉(zhuǎn)開(kāi)窗入路不能，但后半規(guī)管導(dǎo)入路徑中前庭功能有短暫的減低，但兩周后恢復(fù)。該研究提示后半規(guī)管手術(shù)方式是一種既可以保存聽(tīng)力，又能有效的將目的基因?qū)肭巴ズ投伒挠行窂健?duì)動(dòng)物手術(shù)來(lái)說(shuō)，相對(duì)于耳蝸底轉(zhuǎn)開(kāi)窗，半規(guī)管容易暴露，對(duì)神經(jīng)和血管損傷較小，聽(tīng)力也能較好的保護(hù)。但是手術(shù)過(guò)程中攜帶病毒載體的導(dǎo)絲不確定進(jìn)入膜迷路內(nèi)淋巴或者是外淋巴腔隙中，同時(shí)由于半規(guī)管容積較小，導(dǎo)入的病毒及內(nèi)耳淋巴液容易滲漏。另外，在手術(shù)路徑比較方面，Hiroko Okada[32]同時(shí)采用了半規(guī)管開(kāi)窗和圓窗膜入路的手術(shù)，導(dǎo)入攜帶GFP的Ad載體和AAV載體，觀察兩種手術(shù)方式在毛細(xì)胞和前庭中的表達(dá)情況及聽(tīng)力的變化。Jun Suzuk[33]研究了Anc80病毒載體通過(guò)后半規(guī)管路徑導(dǎo)入，成功的實(shí)現(xiàn)了全部?jī)?nèi)毛細(xì)胞和大部分外毛細(xì)胞的表達(dá)，指出Anc80載體和這種手術(shù)路徑是非常有效的耳蝸和前庭基因治療的方法。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，半規(guī)管開(kāi)窗手術(shù)方式在沒(méi)有損傷聽(tīng)力和前庭功能的情況下，在耳蝸毛細(xì)胞、支持細(xì)胞和前庭的纖維細(xì)胞中均可見(jiàn)表達(dá)，提示在聽(tīng)覺(jué)及平衡功能不受損傷的條件下，這或許是最合適的基因?qū)肼窂?，?duì)于將來(lái)用于人類耳聾基因治療有更好的前景。

4.3 聯(lián)合手術(shù)入路導(dǎo)入及其他手術(shù)路徑

除了后半規(guī)管開(kāi)窗術(shù)，還有通過(guò)上半規(guī)管導(dǎo)入病毒載體研究基因表達(dá)。Mark Praetorius[34]報(bào)道用Ad載體攜帶GFP（綠色熒光蛋白）分別耳蝸底轉(zhuǎn)開(kāi)窗和上半規(guī)管開(kāi)窗導(dǎo)入，耳蝸底轉(zhuǎn)開(kāi)窗導(dǎo)致20kHz的高頻聽(tīng)力下降，低劑量的Ad載體圓窗膜導(dǎo)入可不損傷聽(tīng)力，而劑量增加后可出現(xiàn)10dB的聽(tīng)力減退，上半規(guī)管入路導(dǎo)入沒(méi)有導(dǎo)致任何的聽(tīng)力損傷。另外，Yamasoba T[35]報(bào)道通過(guò)內(nèi)淋巴囊導(dǎo)入腺病毒載體，可見(jiàn)前庭、耳蝸和壺腹毛細(xì)胞的表達(dá)，但未提及聽(tīng)力的情況。

不僅如此，Hidekane Yoshimura[36]研究聯(lián)合治療，即同時(shí)行圓窗膜注射導(dǎo)入載體和半規(guī)管開(kāi)窗術(shù)，AAV2/9(3.90×1013vg/ml)內(nèi)毛細(xì)胞的轉(zhuǎn)染效率，頂轉(zhuǎn)89.7%，中轉(zhuǎn)92.2%，底轉(zhuǎn)為98.1%。既達(dá)到了較高的轉(zhuǎn)染效率又很好的保護(hù)了聽(tīng)力。因此，綜上所述，在內(nèi)耳基因治療手術(shù)路徑上，包括耳蝸底轉(zhuǎn)開(kāi)窗、圓窗膜導(dǎo)入、半規(guī)管導(dǎo)入和內(nèi)淋巴囊路徑，以及綜合手術(shù)路徑的方法，既有外源基因的內(nèi)耳表達(dá)，又保護(hù)了聽(tīng)力。

在手術(shù)路徑的選擇上，多數(shù)時(shí)候需要考慮靶細(xì)胞的種類。例如，KCNQ1和KCNE1突變引起的Jervell和Lange-Nielsen綜合征（伴有感音神經(jīng)性耳聾和心臟畸形）就需要導(dǎo)入內(nèi)淋巴中。如需要在螺旋神經(jīng)元上有表達(dá)，就要導(dǎo)入外淋巴中[37]。

圖1 耳蝸基因治療導(dǎo)入途徑示意圖。a：圓窗膜注射，b：耳蝸側(cè)壁鼓階注射，c：耳蝸側(cè)壁中階注射，d：淋巴囊注射Fig.1 Gene therapy delivery routes a:Round window membrane,b:Cochleostomy(scala tympani),c:Cochleostomy(scala media),d:Endolymphatic sac

總之，通過(guò)構(gòu)建缺陷基因載體以及比較不同的手術(shù)入路導(dǎo)入路徑，獲得高效、安全、控釋和靶向特異的外源分子內(nèi)耳遞送技術(shù)，既獲得了很好的治療效果又保存了聽(tīng)力和內(nèi)耳的感音結(jié)構(gòu)。基因治療有著廣泛的應(yīng)用前景，但目前絕大部分還局限于動(dòng)物模型當(dāng)中，還有許多的障礙去克服，但有理由相信，不管是在手術(shù)路徑和基因位點(diǎn)選擇上，感音神經(jīng)性耳聾和遺傳性耳聾的內(nèi)耳基因治療的臨床應(yīng)用將會(huì)得到迅速的發(fā)展。