血管吻合器在游離組織瓣修復(fù)頜面缺損中的應(yīng)用

胡廣偉 王鴻 王濤

[摘要]目的：探討血管吻合器在游離組織瓣移植修復(fù)口腔頜面部缺損中的應(yīng)用效果。方法：34例游離組織瓣修復(fù)口腔頜面缺損患者，靜脈采用血管吻合器行端端吻合，動脈采用手工端端吻合，另選取30例同期手工吻合血管作為對照組，比較兩組病例的靜脈吻合手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及皮瓣成活率。結(jié)果：應(yīng)用血管吻合器行單根靜脈吻合平均用時（5.8±1.8）min，明顯低于手工吻合平均用時（13.2±2.2）min；兩組均無血栓形成，對照組靜脈危象發(fā)生率為6.67%，與研究組相比無顯著性差異。結(jié)論：血管吻合器在游離組織瓣修復(fù)頜面部缺損中應(yīng)用，靜脈吻合操作簡單、快捷，吻合質(zhì)量可靠，有較高的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]血管吻合器；頜面部；游離組織瓣；靜脈吻合；血管危象

[中圖分類號]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）06-0119-03

Abstract： Objective To study the application effects of vascular anastomotic device for free tissue flap transfer in patients with oral and maxillofacial defects. Methods 34 patients with oral and maxillofacial defects which needing free tissue flaps were selected. Their veins were anastomosed by vascular anastomotic device， arteries were anastomosed by handwork technique end to end. Other 30 cases whose veins were anastomosed by handwork technique were selected as control.The statistical data of the time of veins anastomosis，complications and the rate of flaps salvage were compared. Results The average time of venous anastomosis was（5.8±1.8） min，which was lower than manual anastomosis （13.2±2.2） min significantly. 34 flaps in the experimental group were all survived without occurring vascular crisis， while 2 flaps in the control group had venous crisis（6.67%）. There was no significant different statistically. Conclusion Vascular anastomotic device in vein anastomosis operation for free tissue flap transfer in patients with oral and maxillofacial defects is simple， fast， consistent with reliable quality and high clinical application value.

Key words： vascular anastomotic device； oromaxillo-facial region； free tissue flap； vein anastomosis； vascular crisis

近年來，游離組織瓣移植已經(jīng)取代了傳統(tǒng)帶蒂皮瓣和肌皮瓣移植，成為口腔頜面部軟組織、骨組織缺損修復(fù)與重建的首選[1-2]。傳統(tǒng)的顯微手工血管吻合易對血管壁造成機械損傷，尤其是對血管內(nèi)膜的損傷，是導(dǎo)致吻合失敗的一個重要原因[3]。另外，顯微鏡下手法顯微吻合操作相對繁瑣，吻合時間過長，操作要求較高，需要經(jīng)過一段時間的嚴(yán)格培訓(xùn)，方能勝任[4]。不少學(xué)者及臨床醫(yī)師一直在探索、尋求更為理想的顯微血管吻合方法，國外應(yīng)用微血管吻合器已20余年[5]，而國內(nèi)報道相對較少。自2015年3月以來，筆者科室將血管吻合器應(yīng)用于游離組織瓣血管的吻合，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2015年3月-2018年1月就診于海南省人民醫(yī)院口腔頜面外科并接受游離組織瓣修復(fù)頜面部缺損患者，術(shù)中均需顯微外科技術(shù)吻合動、靜脈。研究組：34例，使用血管吻合器吻合靜脈、手工吻合動脈，其中男20例，女14例，平均年齡（51.2±8.6）歲，吻合方式采用端-端吻合術(shù)式；組織瓣包括20例游離前臂皮瓣，8例游離股前外側(cè)皮瓣及6例游離腓骨肌皮瓣；對照組：30例，術(shù)中采取傳統(tǒng)手法吻合動、靜脈，其中男18例，女12例，平均年齡（52.5±9.3）歲，組織瓣包括19例游離前臂皮瓣，6例游離股前外側(cè)皮瓣及5例游離腓骨肌皮瓣。所有患者納入研究前均簽訂知情同意書，并排除全身系統(tǒng)性疾病，如嚴(yán)重糖尿病、重度高血壓、嚴(yán)重動脈粥樣硬化等，所有患者均能耐受全麻手術(shù)?；颊吣[瘤類型見表1，兩組患者間性別、年齡、疾病類型、移植皮瓣種類等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 受區(qū)血管的選擇：受區(qū)動脈選擇與供區(qū)動脈管徑相對匹配的血管，如頜外動脈、甲狀腺上動脈等，放射性骨髓炎頸外動脈屬支血管質(zhì)量不佳、而腓動脈內(nèi)徑較寬，可選擇頸外動脈主干吻合。受區(qū)靜脈首選與供區(qū)靜脈管徑相對匹配的頸內(nèi)靜脈屬支或與頸外靜脈進(jìn)行端端吻合。

1.3 吻合方法：兩組患者的動脈血管縫合均在手術(shù)顯微鏡下操作，采用傳統(tǒng)的180°雙定點端端縫合，采用8-0無創(chuàng)傷普理靈縫線常規(guī)手工吻合。研究組靜脈吻合方法：①在顯微鏡下，采用顯微外科器械修整供區(qū)及受區(qū)的靜脈殘端外膜，修整長度6～10mm；②使用含有利多卡因稀釋的肝素溶液沖洗管腔，輕柔擴張血管后，用血管量規(guī)仔細(xì)測量血管口徑，以相對較小口徑的血管管徑為準(zhǔn)選擇適當(dāng)?shù)奈呛掀饕?guī)格，該組選用吻合器口徑最小為1.5mm，最大為4.0mm；③用顯微吻合鑷將修整好的血管斷端輕柔地穿過吻合環(huán)，外翻血管壁成90°，將血管壁全層（包括內(nèi)膜和外膜）均勻掛于吻合環(huán)的金屬針上；④稀釋的肝素溶液再次仔細(xì)沖洗管腔，確認(rèn)管腔內(nèi)無血凝塊及異物后，順時針轉(zhuǎn)動吻合器手柄，使兩側(cè)的吻合環(huán)逐漸靠攏并逐漸嚙合，使用蚊式血管鉗進(jìn)一步輕輕夾閉吻合環(huán)，繼續(xù)轉(zhuǎn)動手柄，將吻合環(huán)慢慢推出，使兩側(cè)血管內(nèi)膜外翻并緊密接觸；⑤使用兩個蚊式血管鉗呈180°分別從水平向、垂直向再次輕輕夾持吻合環(huán)邊緣，確保吻合環(huán)密切對合，最后檢查組織瓣血運情況。見圖1～6。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄并觀察組織瓣的大小、血管蒂的長度、缺血再灌注時間、單根血管吻合時間、吻合器型號、術(shù)中吻合口情況、血管通暢情況，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后皮瓣變化情況等相關(guān)的信息。

1.5 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予罌粟堿抗血管痙攣、給予丹參川芎嗪擴血管治療、抗感染及對癥支持治療，72h內(nèi)密切觀察組織瓣的色澤、皮紋、皮溫、彈性，必要時采用針刺試驗觀察皮瓣血運，來判斷組織瓣血管通暢情況，觀察并記錄皮瓣成活情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS l5.0統(tǒng)計軟件，計量資料以 x?±s表示，行組間t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例患者動脈血管吻合時間相仿，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；研究組靜脈吻合時間為（5.8±1.8）min，較對照組吻合時間（13.2±2.2）min明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組血管吻合術(shù)中阻斷試驗顯示吻合靜脈通暢，充盈良好，術(shù)后組織瓣血運良好，未見血栓形成；對照組有2例患者出現(xiàn)靜脈血管危象，經(jīng)組織瓣危象緊急探查后搶救成功，見表2。

3 討論

如何提高游離組織瓣移植成活率、如何縮短顯微手術(shù)操作時間、簡化吻合操作方式一直是臨床醫(yī)師關(guān)注和追求的目標(biāo)。傳統(tǒng)的顯微外科手工吻合技術(shù)雖成熟，但手工吻合操作技術(shù)復(fù)雜，操作者個體差異較大，對操作者的技術(shù)要求較高，縫合所需時間較長，學(xué)習(xí)周期較長?？p合會對血管內(nèi)膜造成穿透性損害、吻合口易內(nèi)卷、縫線暴露于血管腔內(nèi)可能干擾正常的血流等，增加了栓塞的風(fēng)險。據(jù)報道，傳統(tǒng)的手工吻合血管術(shù)后皮瓣危象的發(fā)生率高達(dá)5%～10%，而基層醫(yī)院手工吻合術(shù)后血管危象的發(fā)生率更高[6-7]。另外，傳統(tǒng)顯微鏡下手工吻合操作繁瑣，對術(shù)者及助手操作水準(zhǔn)要求較高，需經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，方能進(jìn)行[8-9]，而血管吻合器的使用，可以有效地改善此類問題的發(fā)生。

與傳統(tǒng)的手工吻合方法相比，使用血管吻合器吻合靜脈具有較多優(yōu)點[10-11]：①大大縮短了血管吻合的時間，吻合單根靜脈傳統(tǒng)手工吻合需要13.2min，使用血管吻合器僅需5.8min，減少了游離組織瓣缺血再灌注的時間，也降低了游離組織瓣血管吻合術(shù)后血管的內(nèi)源性損傷的可能性；②吻合環(huán)的支撐固定，保證了吻合口處的血流通暢，使吻合后的血管吻合口不易因扭轉(zhuǎn)和管腔縮窄而發(fā)生血栓；③吻合后管腔內(nèi)膜完整、連續(xù)，吻合口處因雙側(cè)血管內(nèi)膜緊密貼合，不存在異物在血管腔內(nèi)外露的問題；④縮短了整體的手術(shù)時間，既減少了患者大范圍手術(shù)創(chuàng)面的暴露時間，也減少了創(chuàng)面術(shù)中滲血的時間，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)；⑤對于在深部進(jìn)行血管吻合時，手術(shù)操作空間較小，使用血管吻合器將會大大提高血管吻合效率；⑥對臨床醫(yī)師的顯微操作技術(shù)要求較傳統(tǒng)手工吻合相對較低，有利于技術(shù)的推廣應(yīng)用。筆者的研究也表明，研究組患者吻合手術(shù)時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)創(chuàng)面的外露時間明顯縮短，從而有效減少手術(shù)中的出血量及術(shù)后潛在的感染幾率，更有利于患者術(shù)后的康復(fù)。對照組術(shù)后有2例患者出現(xiàn)靜脈血管危象，1例出現(xiàn)在術(shù)后4h，1例出現(xiàn)在術(shù)后7h，經(jīng)緊急皮瓣危象探查后，均搶救成功，使用血管吻合器的研究組未出現(xiàn)血管危象，顯示出血管吻合器在吻合靜脈血管中的較大優(yōu)勢。

使用血管吻合器手術(shù)操作中需注意以下幾個方面：①臨床醫(yī)生進(jìn)行操作時，為盡可能地保證一次成功，這就要求醫(yī)生盡量做到精細(xì)操作，動作要準(zhǔn)確、輕柔，避免采用過大的力量導(dǎo)致血管內(nèi)膜的撕裂或撕脫，若操作過程中血管內(nèi)膜撕裂，應(yīng)重新修剪后進(jìn)行吻合；②血管壁一般需要修整6～10mm，應(yīng)避免血管外膜絮狀物或血管壁周結(jié)締組織掛扯在吻合環(huán)的小針上，但也不應(yīng)該過分修整血管外膜；③關(guān)于吻合器型號的選擇，應(yīng)在測量兩斷端血管口徑后，選取偏小血管口徑的型號，且兩根靜脈口徑比例最好不要超過1.5～2.0mm；④吻合血管時要求在沒有張力的情況下進(jìn)行，內(nèi)膜呈90°外翻后血管壁殘留緣不要過寬，否則在吻合環(huán)關(guān)閉時容易形成障礙；⑤使用過程中托架與手柄一定要穩(wěn)定牢靠，避免異常移動或抖動，防止吻合過程中吻合器脫落或影響吻合環(huán)的推出；⑥吻合環(huán)關(guān)閉前，應(yīng)用稀釋的肝素溶液徹底沖洗血管管腔，確保管腔內(nèi)無異物殘留；⑦吻合環(huán)逐漸合攏時，用蚊式血管鉗輕輕夾持，避免嚙合不嚴(yán)密。

據(jù)國外相關(guān)報道，血管吻合器已廣泛應(yīng)用于靜脈血管的吻合，其可靠性及安全性已得到普遍認(rèn)可，但在動脈吻合中的應(yīng)用相對較少，且吻合后血栓發(fā)生率略高于靜脈[12-13]。本研究組曾對3例患者使用血管吻合器吻合動脈，其中2例術(shù)后組織瓣血運良好，而另外1例患者術(shù)后3d內(nèi)血運正常，在術(shù)后7d組織瓣顏色逐漸蒼白，后出現(xiàn)壞死、脫落。探討其原因，可能與以下因素有關(guān)：①動脈血管壁相對較厚，彈性較大，外翻操作較靜脈難度加大，血管內(nèi)膜較厚，穿過吻合環(huán)小針后容易滑脫，反復(fù)操作后易引起內(nèi)膜損傷；②雖然選用管徑較大的供區(qū)、受區(qū)動脈，且選用較大型號的吻合環(huán)（>2.5mm），采用吻合器吻合時，雙側(cè)修整后血管斷端均需要穿過吻合環(huán)，較厚的動脈血管壁占用了吻合環(huán)吻合口處的空間，導(dǎo)致吻合口處出現(xiàn)不同程度上的狹窄；③因動脈血管管壁較厚，不同程度狹窄的吻合口處血流動力學(xué)出現(xiàn)異常，且動脈管壁節(jié)律性搏動的存在，較手工吻合術(shù)后可能更易發(fā)生動脈危象。因血管吻合器價格相對昂貴，此后未再用于動脈吻合的研究。

綜上所述，血管吻合器在口腔頜面部缺損修復(fù)與重建應(yīng)用于靜脈吻合中取得了良好的效果。應(yīng)用血管吻合器后，靜脈吻合時間明顯縮短，血管通暢率高，在游離組織瓣修復(fù)重建手術(shù)中顯示出良好的臨床應(yīng)用前景，值得推廣。但血管吻合器價格較貴，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。另外，如何才能更好地用于吻合管壁相對較厚的動脈，也需進(jìn)一步探討研究。

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[收稿日期]2018-03-28 [修回日期]2018-05-30

編輯/李陽利