舒緩治療對肝癌終末期患者生存質(zhì)量的影響

李斌華

[摘要] 目的 探討舒緩治療對肝癌終末期患者治療的作用。 方法 選取于2017年2月～2018年1月于我科住院的肝癌終末期患者40 例，分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各20 例。對照組給予臨床常規(guī)診療方案，實(shí)驗(yàn)組則給予舒緩治療方案。 結(jié)果 干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的HAMA評分、癌痛評分明顯低于對照組，生活質(zhì)量明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 舒緩治療可有效提高肝癌終末期患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 舒緩治療；肝癌；癌痛；生存質(zhì)量

[中圖分類號] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）15-0088-03

Influence of palliative care on the quality of life in patients with end-stage liver cancer

LI Binhua

Hepatic Department，the Second Peoples Hospital of Lanzhou City，Lanzhou 730046，China

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of palliative care in the treatment of patients with end-stage liver cancer. Methods 40 patients with end-stage liver cancer in our hospital from February 2017 to January 2018 were selected and divided into control group and study group， with 20 patients in each group. Patients in control group were treated with the conventional clinical regimen while patients in study group were treated with the regimen of palliative care. Results After the intervention， scores of HAMA and caner pain in study group were significantly lower than those in control group while the quality of life in study group was significantly better than that in control group（P<0.05）. Conclusion Palliative care could improve the life quality of patients with end-stage liver cancer effectively. It was worth clinical promotion and application.

[Key words] Palliative Care；Liver Cancer；Cancer Pain；Quality of Life

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升，因其具有高度惡性和高病死率的特點(diǎn)，被譽(yù)為“癌中之王”。肝癌一般起病隱匿、病情進(jìn)展快、侵襲性強(qiáng)，多數(shù)患者一發(fā)病就處于肝癌終末期狀態(tài)，治療手段單一、預(yù)后差，一般確診后生存期不超過6個(gè)月。這些患者要承受諸如疼痛、恐懼、絕望等生理、心理上的折磨。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，50%～80%左右的肝癌患者在疾病終末期均會受到不同程度的癌痛折磨，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[1]，對患者及家屬的心理和治療的依存性造成一定的影響，進(jìn)而降低了癌癥治療的效果。隨著“以人為本”治療理念的深入人心，越來越多的肝癌患者希望“有質(zhì)量的活，有尊嚴(yán)的死”。因此通過心理護(hù)理、健康教育、控制癌痛等手段，達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的舒緩治療成為肝癌治療的重要輔助手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2017年2月～2018年1月于我科住院治療的肝癌終末期合并中重度疼痛等癥狀、僅接受內(nèi)科姑息治療的患者40例。其中男28例，女12例，年齡37～65 歲，平均（55.3±1.1） 歲。20例患者接受姑息止痛等舒緩治療方案，作為實(shí)驗(yàn)組，20例患者因藥物成癮性等問題拒絕姑息止痛治療，作為對照組。預(yù)計(jì)生存期在3～6 個(gè)月。兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡及病種等方面對比觀察均無顯著差異性，故有臨床可比性。

1.2 方法

對照組給予臨床常規(guī)護(hù)理措施，根據(jù)病情給予內(nèi)科藥物對癥治療，出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)間斷給予止痛藥物。實(shí)驗(yàn)組在上述內(nèi)科診療同時(shí)施以舒緩治療方案。具體方法如下所述：①營造一個(gè)整潔、溫馨、家居化的舒緩治療環(huán)境；②關(guān)注患者的心理變化，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，給予個(gè)性化的心理護(hù)理；③針對患者的病情、文化層次等實(shí)施個(gè)性化的健康教育；④強(qiáng)調(diào)對家屬的人文關(guān)懷；⑤對患者進(jìn)行疼痛評估，按時(shí)按量給予止痛藥物進(jìn)行癌痛治療，并向患者及家屬充分告知止痛藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)等；⑤死亡教育。

1.3 舒緩治療中止痛藥物的選擇及使用

①美施康定（國藥準(zhǔn)字H0980062，生產(chǎn)廠家：北京萌蒂制藥有限公司，規(guī)格：10 mg/片）：即硫酸嗎啡控釋片，作用時(shí)間可持續(xù)12 h，從每12小時(shí)服用10～20 mg開始，視止痛效果調(diào)整劑量，為首選止痛藥物；②芬太尼透皮貼（國藥準(zhǔn)字H200557054，生產(chǎn)廠家：常州四藥制藥有限公司，規(guī)格：5 mg/貼）為阿片類止痛劑，可持續(xù)貼敷72 h，在應(yīng)用期間可持續(xù)、系統(tǒng)的釋放芬太尼，適用于無法口服止痛藥或服用美施康定后合并惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)的患者。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 負(fù)性情緒評估 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者的負(fù)性情緒進(jìn)行評估，分值>18 分為陽性，分值越高代表患者的負(fù)性情緒越嚴(yán)重[2]。

1.4.2 疼痛評估 按照WHO推薦用數(shù)字分級法（NRS法）來進(jìn)行疼痛評分。0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。疼痛程度評分標(biāo)準(zhǔn)為：0，無痛；1～3輕度疼痛，即有疼痛但可忍受，生活正常、睡眠無干擾；4～6中度疼痛，即疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；7～10重度疼痛，即疼痛劇烈，不可忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位[3]。

1.4.3 生活質(zhì)量評估 采用QLQ-C30量表[4]進(jìn)行生活質(zhì)量評估。分別于入院第1天和治療后20 d，對患者軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒及社會功能這5個(gè)方面進(jìn)行評估，得分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包將兩組患者在治療前后負(fù)性情緒、疼痛及生活質(zhì)量等數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒評估

干預(yù)前兩組患者的心理狀態(tài)無顯著差異（P>0.05），經(jīng)舒緩治療干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的HAMA評分[（10.34±2.45）分]明顯低于對照組的HAMA評分[（15.21±2.03）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者癌痛控制情況的比較

實(shí)驗(yàn)組中，治療前癌痛評分為（5.23±0.53）分，舒緩治療后癌痛評分為（2.62±0.65）分；對照組中，治療前癌痛評分為（5.73±0.25）分，內(nèi)科對癥治療后癌痛評分為（5.52±0.15）分。干預(yù)前兩組患者的癌痛評分無顯著差異（P>0.05），干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的癌痛評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者生活質(zhì)量評分干預(yù)前后比較

干預(yù)前兩組患者的生活質(zhì)量評分沒有顯著差異（P>0.05），經(jīng)舒緩治療干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的患者軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒及社會功能的評分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

所謂舒緩治療，世衛(wèi)組織對它的定義是：對治愈性治療無反應(yīng)的患者，進(jìn)行積極的整體照顧，如疼痛等癥狀的控制，關(guān)注并幫助解決患者社會、心理及精神方面的困擾，目標(biāo)在于改善患者及其家屬的生活質(zhì)量[5]。

舒緩治療起源于西方，多適于不適合根治性治療的患者，如腫瘤患者。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，目前在國外已發(fā)展成熟，形成了舒緩醫(yī)學(xué)專科。舒緩治療是高專業(yè)醫(yī)療加上高品質(zhì)服務(wù)的臨終照顧方法，對于患有癌癥及其他慢性致病性疾病的人來說具有重要意義。隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)和人民生活水平的提高，越來越多的患者，尤其是疾病終末期患者，希望在人生的最后階段有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的生活。因此，以改善癥狀、提高生存質(zhì)量為主要目的治療手段日漸受到重視，逐漸成為醫(yī)護(hù)人員的必修科目。

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，患者的中位年齡為40～50歲，男性比女性多見，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為與乙肝病毒等因素密切相關(guān)。全球大約有3.5億HBV（hepatitis B virus）攜帶者，中國HBV攜帶者約占全球的1/3，其中約有20%～30%可發(fā)展成肝硬化[6]，而肝硬化患者中約有2%～5%的肝硬化患者可發(fā)展成肝細(xì)胞肝癌（HCC）[7]。由于醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)等制約因素，很多患者一發(fā)病就處于肝癌終末期狀態(tài)，失去了外科手術(shù)及介入治療機(jī)會，僅剩內(nèi)科姑息治療等單一手段。這些終末期患者所面臨的煎熬和痛苦是其他疾病無法比擬的[8]。

醫(yī)學(xué)研究表明，70%的惡性腫瘤患者有焦慮、恐懼、壓抑、絕望等心理表現(xiàn)[9]。單純的藥物治療并不能解決上述心理問題，而改善治療環(huán)境，個(gè)性化的心理護(hù)理、健康宣教，癌痛治療等舒緩治療手段，可有效減緩上述不適，改善肝癌終末期患者的生存質(zhì)量，為臨終患者提供緩解性及支持性照顧[10]。

癌痛在肝癌終末期患者中較為普遍，可改變患者的情緒及心理狀態(tài)[11]，患者害怕疼痛更甚于害怕死亡本身[12]。在強(qiáng)調(diào)“以人為本”治療理念的今天，以癌痛治療為主的舒緩治療應(yīng)成為臨床治療的重要組成部分[13]。肝癌終末期患者的癌痛治療多遵循三階梯原則，硫酸嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼等止痛藥物具有用藥方便、起效快、作用時(shí)間長、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、生物利用度高等優(yōu)點(diǎn)，作為癌痛治療的第三階梯用藥，臨床上在提升癌痛患者生活質(zhì)量方面具有重要作用。但在我國，用于癌痛治療的嗎啡類止痛藥的消耗量遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，說明還有很多癌痛患者沒有得到有效的癌痛治療[12]。因此醫(yī)務(wù)人員要加大宣傳力度，讓患者通過主動預(yù)防用藥、有規(guī)律按時(shí)給藥等方法，有效緩解癌痛，提高生存質(zhì)量。

對于肝癌終末期患者，家屬的陪伴與安慰在其心理和精神方面所發(fā)揮的作用是別人不能替代的[14]。舒緩治療視患者和家屬為一整體，因此日常工作中不能忽視對患者家屬的關(guān)懷。通過力所能及的幫助，讓他們學(xué)會如何保持自身健康、及時(shí)緩解過度的身心壓力，調(diào)整因生離死別所引發(fā)的不良情緒，從而更好的幫助患者減輕緊張、焦慮情緒，提高護(hù)理質(zhì)量[15]。

死亡是患者及其家屬最不愿談及卻又不可回避的話題。死亡教育可使患者正視死亡、客觀面對死亡[16]。通過溝通及情感支持，讓患者及其家屬正確面對疾病、消除恐懼及絕望情緒，以積極的心態(tài)渡過最后的時(shí)光。

照顧的焦點(diǎn)是生命的質(zhì)量[17]。發(fā)展符合我國國情的舒緩治療，將有利于在合理使用有限的醫(yī)療資源的同時(shí)，改善肝癌終末期患者的生存質(zhì)量，值得大力推廣。

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（收稿日期：2018-02-24）