皮瓣修復術結合術后康復訓練在足跟軟組織缺損治療中的應用價值

劉俊

常熟廣仁醫(yī)院，江蘇常熟 215500

足跟軟組織損傷常導致骨關節(jié)裸露、跟腱損傷，若早期治療不當，可能導致跟腱與骨骼感染性壞死。皮瓣修復術是治療足跟軟組織損傷的首選方法，但是術后易發(fā)生難愈性潰瘍及疼痛，以往主要通過穿軟底鞋保護皮瓣，但是術后恢復較慢，也不利于皮瓣成活及足部功能恢復[1]。該研究選取2011年5月—2017年5月收治的42例足跟軟組織缺損患者為研究對象，將康復訓練用于足跟軟組織損傷患者皮瓣修復術后，對康復情況進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的42例足跟軟組織缺損患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各21例。觀察組：男性13例，女性8例，年齡18～55歲，平均年齡（35.81±4.15）歲；重物砸傷5例，機器擠壓傷13例，車輪絞傷3例。對照組：男性12例，女性9例，年齡 19～57歲，平均年齡（35.52±4.12）歲；重物砸傷 7例，機器擠壓傷10例，車輪絞傷4例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存在可比性。納入標準：足跟軟組織缺損，未伴有其他部位創(chuàng)面者；18～60歲；對該研究知情同意，醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：合并腎、肝、心功能不全者；精神疾病史；血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；糖尿病、腦血管疾病者。

1.2 方法

兩組患者均接受皮瓣修復術治療：以多普勒超聲探測并標記脛后動脈穿支在內踝上區(qū)穿出點，根據(jù)創(chuàng)面位置選擇相應穿支做皮瓣供血血管，并以穿支血管穿出點作為皮瓣旋轉點，根據(jù)創(chuàng)面設計皮瓣形狀。先將皮瓣后側皮膚及皮下、深筋膜組織切開，固定深筋膜與皮瓣邊緣，避免對穿支血管造成損傷。從后向前將皮瓣掀起，并標記脛后動脈穿支，明確可供利用穿刺動脈前保留所有穿支連續(xù)性，以距離創(chuàng)面最近的最粗大穿支血管為蒂。術中確定皮瓣旋轉點，再根據(jù)創(chuàng)面大小、皮瓣旋轉點與創(chuàng)面距離，調整皮瓣切除范圍，從皮瓣邊緣切開前側與近端皮膚，從小腿近端至遠端解剖，完全掀起皮瓣組織。暴露蒂部優(yōu)勢穿支血管，以微血管夾阻斷其余穿支血管。將皮瓣旋轉180°覆蓋足跟創(chuàng)面部位，不影響皮瓣旋轉靈活性情況下，在穿支血管周圍保留一定軟組織，確保穿支血管完整性，保護皮瓣血供。皮瓣供區(qū)不直接縫合，實施全厚皮片游離植皮修復，皮瓣下置管引流。

觀察組患者在接受皮瓣修復術后實施康復訓練：（1）臥床期康復訓練：皮瓣修復術后第2周給予中頻治療儀；抬高患肢，對切口邊緣進行向心性按摩?；甲阌?M自粘彈力繃帶進行壓力治療；輔助患者進行各關節(jié)活動及抬腿運動。（2）行走康復訓練：①戴壓力套行走訓練：術后第8周時指導患者穿壓力套下地扶雙拐行走，患足不負重。每日下地行走2～4次，每次10～30min。訓練過程中觀察皮瓣情況，一旦患者感到壓力套太緊，無法耐受時，立即停止使用；壓力套變松時立即更換。②穿軟底鞋行走訓練：術后第10周時，患者可穿足壓力套與軟底鞋在室內觸地行走。先將身體重心向健側下肢傾斜，然后再逐漸增加患足的負重量，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加每日鍛煉次數(shù)及鍛煉時間。③硅膠鞋墊行走訓練：術后第14周時，可指導患者穿加工的硅膠鞋墊行走訓練。此時仍不能完全負重，避免皮瓣發(fā)生皮損或紅腫；術后16周時可要求患者扶單拐行走，增加患足負重，以先腳掌、后腳跟的順序著地，練習腳掌與足趾抓地能力，增加身體平衡性。18周時，指導患者訓練棄拐行走，患足完全負重行走。要求患者穿寬松運動鞋，以吸汗防潮。④抗阻力行走訓練：術后第20周時進行抗阻力行走訓練，取出硅膠鞋墊的皮瓣支撐圈，進行爬樓梯訓練，如皮瓣未感覺不適，可增加訓練時間及訓練強度。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者皮瓣成活率及并發(fā)癥（皮瓣及供區(qū)潰瘍或感染、足弓畸形、愈合不良等）發(fā)生率情況。②分別在術后7 d、術后6個月時進行足部感覺恢復評估，總分為3分，分數(shù)越高表示足部感覺恢復越好。③術后7 d、術后6個月時采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足功能評分標準對足功能進行評分，其中疼痛40分，功能45分，力線15分，總分100分，分數(shù)越高表示足功能恢復越好。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料經(jīng) χ2檢驗，用[n（%）]表示，計量資料以 t檢驗，（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組皮瓣成活率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組皮瓣成活率為100.00%，無并發(fā)癥發(fā)生，對照組皮瓣成功率為95.24%，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%，兩組皮瓣成活率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組并發(fā)癥發(fā)生率較觀察組高，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表1。

表1 兩組皮瓣成活率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組足部感覺恢復評分對比

觀察組患者術后7 d的足部感覺恢復評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組術后6個月的足部感覺恢復評分均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后不同時間的足部感覺恢復評分對比[（±s），分]

表2 兩組術后不同時間的足部感覺恢復評分對比[（±s），分]

組別 術后7 d 術后6個月觀察組（n=21）對照組（n=21）t值P值0.32±0.05 0.33±0.04 0.715 0.478 2.61±0.36 1.47±0.21 12.534 0.000

2.3 兩組AOFAS評分對比

術后7 d時，兩組患者AOFAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后6個月時的AOFAS評分均較對照組高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不同時間的AOFAS評分對比[（±s），分]

表3 兩組患者術后不同時間的AOFAS評分對比[（±s），分]

組別 術后7 d 術后6個月觀察組（n=21）對照組（n=21）t值P值32.12±2.12 32.08±2.14 0.060 0.951 88.63±12.42 71.24±10.11 4.964 0.000

3 討論

足跟部軟組織損傷主要因外傷、車禍等導致，多數(shù)患者伴有肌腱與骨骼外露的深度創(chuàng)面，修復難度較大。進行皮瓣修復時，極易出現(xiàn)皮瓣無法成活，或者出現(xiàn)術后不耐摩擦、局部臃腫等問題，無法滿足部功能需求。因此，選擇合適的皮瓣進行修復，對術后功能恢復有重要作用。

該研究選擇脛后動脈穿支皮瓣修復足跟部軟組織損傷，結果顯示，兩組患者皮瓣成功率均達95%以上，表明脛后動脈穿支皮瓣修復足跟部軟組織損傷效果滿意。穿支皮瓣是利用主干血管分支，在皮瓣小型化、精細化及微創(chuàng)化的基礎上，以最小的供區(qū)損傷獲得最佳受區(qū)修復。穿支皮瓣在切取時僅限于皮膚與淺筋膜組織，可減少供區(qū)損傷，利于供區(qū)修復[2]。同時，小腿內側踝上區(qū)皮下組織較薄[3]。經(jīng)研究表明，脛后動脈穿支皮瓣修復足跟部軟組織損傷的血液循環(huán)可靠，且皮瓣質地較好，具有良好的耐磨性，手術操作簡單；同時，該修復方案在保留主干血管的情況下，可利于修復，減少并發(fā)癥發(fā)生[4]。

經(jīng)相關研究發(fā)現(xiàn)，足跟軟組織缺損患者皮瓣修復術后接受規(guī)范康復訓練可縮短足部功能恢復時間[5]。該研究在足跟軟組織缺損患者皮瓣修復術后循序漸進的開展康復訓練，結果顯示，觀察組患者術后感覺恢復評分及足功能恢復情況均優(yōu)于對照組，表明皮瓣修復術后實施康復訓練可促進皮瓣功能及足部功能恢復，與上述研究結果相符。康復訓練從患者術后第2周開始，先通過中頻治療儀幫助患足建立側支循環(huán)，可增加皮瓣血供，有助于皮瓣成活[6]。通過壓力療法能促進皮瓣消腫，再輔以關節(jié)活動，可避免長期臥床而產(chǎn)生的關節(jié)與肌肉萎縮，也能預防壓瘡。術后第8周時開始指導患者穿壓力套下地行走，促進消腫，也能改善患足微循環(huán)。到第10周時可逐漸讓患足負重，增加下地行走時間，以鍛煉皮瓣的耐壓性及耐磨性。到第14周時使用硅膠鞋墊進行行走訓練，鍛煉患者行走能力，也能保護皮瓣；至第18周時，患者可棄拐行走，增加患足負重；到第20周時進行抗阻力行走訓練，直至患者正常行走。通過積極、循序漸進的康復訓練，促進患足與皮瓣的血液循環(huán)，加速皮瓣血供恢復；同時，積極康復鍛煉也能對術后感染、愈合不良、足弓畸形等并發(fā)癥進行預防。該研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，表明皮瓣修復術后康復訓練可預防并發(fā)癥發(fā)生，利于術后康復。

綜上所述，足跟軟組織缺損患者皮瓣修復術后康復訓練不影響皮瓣成活率，可促進感覺恢復及足部功能恢復，也能預防并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。