肝原發(fā)性濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤2例

付凱婧 黃山

作者單位：530021 南寧 1廣西醫(yī)科大學(xué)；2廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

肝原發(fā)性濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤（primary liver folicular dendritic cell sarcoma，LFDCS）臨床上極為罕見，本文報(bào)道2例，以期提高對其診治的認(rèn)識。

1 臨床資料

病例1：男性，58歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫物”入院，?？茩z查無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肝功能Child-Pugh A級，HBsAg陰性，HBV-DNA陰性。腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA199均為陰性。B超示：肝右葉見一類圓形腫塊，大小為4.5 cm×5.0 cm，邊界清，周邊見聲暈及側(cè)方聲影，內(nèi)見極低回聲區(qū)，肝中靜脈局部受壓（圖1A）；CT示：平掃肝右后葉上段見一類圓形低密度影，邊界不清（圖1B），增強(qiáng)掃描病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)，延遲期強(qiáng)化程度稍減低（圖1C）。術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌。治療：全麻下行肝腫瘤切除手術(shù)，切除的肝右葉腫物大體病理示：腫物大小為5.0 cm×4.5 cm×3.5 cm，距切緣0.1 cm，距被膜1.7 cm，見一結(jié)節(jié)狀腫物，大小 3.1 cm×2.8 cm×2.7 cm，切面灰白實(shí)性質(zhì)中，有完整包膜，周圍肝組織切面灰白實(shí)性質(zhì)，未見肝硬化改變，未見衛(wèi)星結(jié)節(jié)及癌栓。肝左葉腫物大體病理示：大小3.2cm×2.7cm×2.7 cm，緊貼切緣，見一結(jié)節(jié)狀腫物，大小1.7 cm×1.0 cm×1.0 cm，包膜完整，腫物切面灰白灰紅，實(shí)性質(zhì)軟。病理HE染色示：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞增生伴淀粉樣物沉積（圖1D）。免疫組化檢查結(jié)果示：CD20（+）（圖 1E），CD3（+），IgG4/IgG ≤10%，CD21（+），CD23（+），CD35（+），原位雜交 EBERS（+）（圖 1F），Ki-67（+＜10%），確診為肝原發(fā)性濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤。術(shù)后隨訪7個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

病例2：男性，66歲。主訴“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫物”，?？茩z查示：肝臟右肋下3 cm可觸及腫物，質(zhì)硬，邊鈍，輕壓痛，脾、膽囊肋下未觸及，其他檢查無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肝功能Child-Pugh A級，HBsAg陰性，HBV-DNA陰性，腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA199均陰性。B超示：腫塊不規(guī)則，由多個(gè)團(tuán)塊相互融合而成，邊界清，周邊無聲暈，內(nèi)為稍低回聲，欠均勻，數(shù)個(gè)類圓形無回聲區(qū)，后方回聲輕度增強(qiáng)（圖2A），多普勒顯示血流豐富；CT示：腫物呈稍低密度影，邊界尚清，增強(qiáng)動脈期呈輕、中度不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)（圖2B動脈期），門脈期呈相對低密度，向下局限性突出于肝表面（圖2C靜脈期）。術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌。治療：全麻下行肝腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后病理HE染色示：鏡下見淋巴細(xì)胞混合性增生，其間可見小血管增生及較多梭形或卵圓形的細(xì)胞呈模糊結(jié)節(jié)狀分布，呈炎性假瘤樣改變（圖2D）。免疫組化檢查結(jié)果示：CD20、CD3、CKpan、IgG、IgG4、kappa、Lambda、CD56、TIA-1、GrB、CD4、CD8、CD21、CD23、Ki-67 表 達(dá) 模 式 未支持 B或T細(xì)胞淋巴瘤診斷，原位雜交EBERS（+）（圖2E～F），確診為肝原發(fā)性濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤。術(shù)后隨訪15個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

2 討論

濾泡樹突狀細(xì)胞腫瘤（folicular dendritic cell sarcoma，F(xiàn)DCS）為一類起源于生發(fā)中心濾泡樹突狀細(xì)胞的罕見低度惡性腫瘤，目前病因尚不明確。第一例FDCS由Monda等［1］于1986年報(bào)道。其好發(fā)于頸部和腋窩淋巴結(jié)，也可發(fā)生于淋巴結(jié)以外的組織器官，原發(fā)于肝臟極為罕見，發(fā)病率占全部肝臟原發(fā)腫瘤不足0.1%［2］。Shek等［3］于1996年首次報(bào)道LFDCS。目前多為個(gè)案報(bào)道，尚缺乏大樣本研究。

2.1 LFDCS的診斷

LFDCS缺乏特異性臨床表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道的首發(fā)或合并癥狀主要有消瘦、腹部疼痛、煩躁不安，也可表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱以及胃腸道不適等［4-6］。部分患者無癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。LFDCS無特異性體征，腫瘤較大時(shí)腹部體檢可觸及腫大的肝臟，也無肝臟基礎(chǔ)疾病背景（如肝炎病毒感染、肝硬化等），無明顯肝功能損害表現(xiàn)，消化道惡性腫瘤標(biāo)志物如AFP、CEA、CA199等無特異性升高，目前缺乏明確分子標(biāo)志物。本文2例患者皆由體檢發(fā)現(xiàn)且無癥狀，亦無肝臟基礎(chǔ)疾病，消化道惡性腫瘤標(biāo)志物均為陰性。

圖1 病例1 B超、CT及病理免疫組化檢查結(jié)果

圖2 病例2 B超、CT及病理免疫組化檢查結(jié)果

LFDCS影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。超聲表現(xiàn)常為低回聲影內(nèi)為無回聲，中心可呈囊樣，分布欠均勻，邊界清。CT主要表現(xiàn)為邊界清晰的低密度影，增強(qiáng)掃描動脈期呈不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描可呈“快進(jìn)快退”的強(qiáng)化方式。在MRI下可見邊界清晰的高密度信號影。影像學(xué)上與肝臟原發(fā)惡性腫瘤（如肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌）和肝膿腫、炎性假瘤等非腫瘤性疾病難以鑒別［4，7］。本文報(bào)道2例，術(shù)前均誤診為原發(fā)性肝癌，可見其臨床診斷困難，需依靠鏡下病理診斷。LFDCS的病理特點(diǎn)：腫物包膜完整，切面灰白灰黃，實(shí)性質(zhì)軟，局部可見出血壞死，鏡下見小血管增生及較多的長梭形或卵圓形腫瘤細(xì)胞，呈模糊結(jié)節(jié)狀分布，炎性假瘤樣改變。淋巴細(xì)胞混合性增生，部分淋巴細(xì)胞欠成熟，形態(tài)較小，細(xì)胞核扭曲，可見有核溝［8］。電鏡下可見特征性超微結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)突起并通過橋粒彼此連接［9］。免疫學(xué)表型：LFDCS普遍表達(dá)非腫瘤濾泡樹突細(xì)胞的表型，因此陽性表達(dá)一種或多種濾泡樹突細(xì)胞標(biāo)志物，包括 CD21、CD35 和 CD23 等［7，10-12］。而上皮源性標(biāo)志物（CD18、CD1a、CD31）、血管源性標(biāo)志物（CD34）、肝細(xì)胞標(biāo)志物（Hepa-1 和 AFP）均為陰性［4，8，13］。LFDCS與EB病毒感染有密切關(guān)系，LFDCS的EB病毒寡核苷酸探針（EBER）原位雜交檢測EB病毒陽性率非常高［14-15］，但在肝脾外FDCS合并EB病毒感染較少。本文報(bào)道的2例患者EB病毒均為陽性。

2.2 LFDCS的治療和預(yù)后

LFDCS治療首選手術(shù)切除，對于復(fù)發(fā)病例或不能完全切除者應(yīng)輔以化療和（或）放療。本病為低度惡性肉瘤，預(yù)后較好，但有復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能［6，9，16］。本文報(bào)道2例，截至投稿日期分別無瘤生存12個(gè)月和15個(gè)月。

綜上，LFDCS無特異性臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)表現(xiàn)，易誤診為原發(fā)性肝癌，確診主要依靠病理學(xué)檢查、免疫組化檢查。早期診斷、早期治療對患者預(yù)后具有重要作用，根治性切除預(yù)后較好。