晚期非小細(xì)胞肺癌患者姑息照護住院模式的臨床應(yīng)用

李媛 江錦芳 曾愛屏 凌國珍趙昀 黃金玲甘海潔

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1呼吸腫瘤內(nèi)科，2護理部

肺癌發(fā)病率及死亡率居高不下，據(jù)報道，廣西腫瘤登記地區(qū)常見的發(fā)病與死亡惡性腫瘤首位均為肺癌［1］。姑息照護是一種支持性照護方法，通過早期識別、積極評估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，改善患者及照顧者的生活質(zhì)量［2-3］。研究表明，對晚期非小細(xì)胞肺癌患者實施姑息照護，可提高其生命末端質(zhì)量，滿足患者及其照顧者的需要，節(jié)約社會成本［4-5］。本研究旨在探討姑息照護住院模式對晚期非小細(xì)胞肺癌患者生活質(zhì)量和體力狀態(tài)的影響，為今后更好地將姑息照護應(yīng)用于晚期非小細(xì)胞肺癌患者護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2017年9月本院收治的晚期非小細(xì)胞肺癌的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均經(jīng)病理組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)診斷；⑵意識清醒，無語言溝通障礙；⑶自愿加入本研究，并簽署入組知情同意書。排除肝功能、腎功能損害嚴(yán)重的患者。納入的患者隨機分為干預(yù)組和對照組。同時每例患者自主選擇1名照顧者參與相關(guān)指標(biāo)測量，該照顧者為可提供長期照顧且無酬勞的患者親屬，亦知情同意，自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 住院期間對照組進行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)腫瘤護理，主要包括癥狀管理、心理支持、健康教育。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予姑息照護。課題組人員首先對干預(yù)組患者就本次研究的目的、意義、方法和內(nèi)容進行講解，取得患者同意后實施干預(yù)措施。本研究依據(jù)《NCCN姑息治療指南》（2017年第2版）形成姑息照護干預(yù)方案。姑息照護流程實施如下：⑴設(shè)立姑息護理病房（單人病房），提供舒適環(huán)境，滿足生活需求，營造家庭氛圍，以穩(wěn)定情緒，消除對死亡的恐懼；⑵建立姑息護理病歷。除記錄常規(guī)護理情況外，還詳細(xì)記錄姑息護理評估內(nèi)容，患者癥狀、情緒及主要訴求，每3 d記錄其子女訴求，每周記錄患者的欲望要求、死亡態(tài)度情況等。⑶疼痛護理。加強對患者疼痛監(jiān)管，采用疼痛臉部表情量表每天（上午、下午及晚上睡前各一次）與患者及其照顧者溝通了解疼痛控制情況，按照WHO三階梯疼痛管理方案控制疼痛；⑷心理干預(yù)。每天由1名心理咨詢師和1名管床護士與患者及照顧者溝通1次，每次5～10 min，了解其情緒變化，以便及時進行相應(yīng)心理干預(yù)，提供情緒支持；⑸死亡教育。評估患者對死亡的態(tài)度，尊重患者的知情權(quán)利，與其溝通關(guān)于死亡話題，講解相關(guān)知識，通過解說典型事例等手段對患者進行引導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵和安慰，引導(dǎo)正確認(rèn)識死亡；同時采用“尊嚴(yán)療法”，引導(dǎo)患者回顧人生，肯定生命的意義。

1.2.2 調(diào)查方法 組建姑息照護團隊，由以腫瘤?？谱o士為主導(dǎo)的多學(xué)科成員構(gòu)成，包括主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、管床護士4名、心理咨詢師及營養(yǎng)治療師各1名。統(tǒng)一培訓(xùn)評定者，入院時采用問卷調(diào)查法收集兩組患者一般資料，主要包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、家庭收入、疾病癥狀、疾病分期、合并癥、病程及相關(guān)評分等。干預(yù)第6周及第12周再次進行問卷調(diào)查。由照護團隊采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放問卷，對患者和照顧者進行評價，當(dāng)場回收，若有缺失條目，填補完整。

1.2.3 調(diào)查工具 采用姑息照護結(jié)局量表［6］（palliative care outcome scale，POS）評估照護質(zhì)量，該量表主要用于測量晚期癌癥患者姑息照護質(zhì)量，包括心理與生活質(zhì)量、照護質(zhì)量兩個維度。量表共有12個條目，第1～10項目按Likert 5級評分法評分，0分表示情況良好，最高分4分表示情況嚴(yán)重，總分為0～40分，得分越高，表明照護質(zhì)量越差。前10個項目評估的重點為疼痛、其他癥狀、患者焦慮情況、照顧者焦慮情況、病情告知情況、照顧者支持情況、抑郁、自我感覺、診療是否浪費時間和疾病導(dǎo)致的實際問題。最后2個條目為開放式問題：一個是描述患者最近3 d的主要問題，另一個是對問卷是否獨立完成的提問。同時采用美國東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）制定的活動狀態(tài)評分表評估患者的體力狀態(tài)，0分表示活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異；5分表示死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布、方差齊的兩組資料間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料

出院后干預(yù)組失訪2人，死亡1人；對照組失訪2人，死亡2人。最后干預(yù)組和對照組各納入31例患者，平均住院時間分別為（12.5±3.7）d 和（13.1±3.9）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.852）。共發(fā)放問卷186份，回收180份，回收率為97%，其中有效問卷168份，有效率為93%。兩組患者的一般資料及疾病相關(guān)資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者基線資料比較［n（%）］

2.2 兩組患者ECOG評分比較

干預(yù)前，干預(yù)組和對照組ECOG評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（3.58±0.56）分 vs（3.52±0.51）分，P=0.762）］。干預(yù)6周及12周后，干預(yù)組患者ECOG評分均較對照組低［6 周：（2.82±0.46）分 vs（3.35±0.52）分，P=0.001；12 周：（2.71±0.37）分 vs（3.31±0.51）分，P=0.001）］。

2.3 兩組患者POS評分比較

干預(yù)前，干預(yù)組和對照組的POS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（19.35±7.92）分 vs（18.96±6.95）分，P=0.851）］。干預(yù)6周和12周后，干預(yù)組患者的POS評分均低于對照組（P＜0.05），見表2、表3。其中，分析第11、第12條主觀條目，發(fā)現(xiàn)干預(yù)前兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12周后，關(guān)于第11條“描述患者最近3 d的主要問題”，干預(yù)組回答“害怕死亡及擔(dān)心無照顧者”的患者比例較對照組明顯下降，而回答“擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)及加重、無擔(dān)心或害怕”的患者較對照組明顯上升，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)于第12條“問卷的完成情況”，干預(yù)前后兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 干預(yù)后兩組患者的POS評分（±s，分）

表2 干預(yù)后兩組患者的POS評分（±s，分）

干預(yù)6周后干預(yù)12周后項目P P干預(yù)組（n=31） 對照組（n=31） 干預(yù)組（n=31） 對照組（n=31）疼痛 1.55±0.56 2.06±0.73 0.002 1.43±0.42 2.00±0.70 0.001其他癥狀 1.15±0.45 1.57±0.65 0.003 1.10±0.40 1.44±0.51 0.003患者焦慮情況 1.55±0.52 2.11±0.78 0.001 1.44±0.39 2.01±0.63 <0.001照顧者焦慮情況 1.65±0.61 2.28±0.88 <0.001 1.55±0.52 2.12±0.78 <0.001病情告知情況 1.35±0.40 1.79±0.67 0.003 1.23±0.32 1.70±0.60 0.003照顧者支持情況 1.85±0.61 2.43±0.91 0.002 1.78±0.51 2.33±0.80 0.001抑郁 1.45±0.49 1.95±0.78 0.001 1.35±0.40 1.86±0.70 0.001自我感覺 1.81±0.62 2.29±0.82 0.003 1.73±0.60 2.18±0.72 0.003診療是否浪費時間 1.25±0.34 1.81±0.55 0.002 1.12±0.25 1.73±0.46 0.001疾病導(dǎo)致的實際問題 1.05±0.35 1.45±0.45 0.040 1.00±0.21 1.35±0.36 0.003 POS 評分 14.05±5.36 19.15±7.38 0.001 13.15±5.24 18.25±7.08 0.001

表3 兩組POS評分中第11、第12條條目回答情況［n（%）］

3 討論

3.1 晚期非小細(xì)胞肺癌患者姑息照護需求較高

近年NCCN發(fā)布的腫瘤姑息照護指南［7］提出，不管疾病處于哪個階段和接受何種治療，姑息理念應(yīng)貫穿在延長生命的整個過程之中，堅持以患者及家庭為中心，重點以癥狀控制為目的，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。我國姑息照護目前尚處于起步階段，發(fā)展較國外滯后［8］。研究顯示，我國約80%的癌癥患者確診時已是中晚期，失去了根治機會［9］。得益于醫(yī)療技術(shù)不斷提高，晚期非小細(xì)胞肺癌患者的帶瘤生存時間相對延長，帶瘤生存者數(shù)量亦逐步增多［10］。因此，患者及其家屬對姑息照護的需求不斷增加。本研究采用中文版POS量表評估，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組和對照組患者干預(yù)前POS評分分別為（19.35±7.92）分和（18.96±6.95）分，ECOG評分分別為（3.58±0.56）分和（3.52±0.51）分，提示我院晚期非小細(xì)胞肺癌患者的姑息照護質(zhì)量總體處于中等水平，患者體力狀態(tài)較差，提升患者的姑息照護質(zhì)量和生活質(zhì)量尤為必要。

3.2 姑息照護可改善晚期非小細(xì)胞肺癌患者姑息照護質(zhì)量和體力狀態(tài)

傳統(tǒng)的常規(guī)治療與護理理念主要關(guān)注患者的生存期，可能忽略患者的癥狀困擾及心理感受，且過多治療及侵入性操作反而降低患者的生活質(zhì)量，增加住院期間的痛苦。姑息照護的主要目標(biāo)是從“治愈”轉(zhuǎn)向“照護”，以減少患者終末期痛苦，讓患者平靜、有尊嚴(yán)地離開人世，同時疏導(dǎo)患者家屬心理［11］。Chan等［12］對姑息照護病房的晚期婦科腫瘤患者進行疼痛控制、抑郁治療、性心理支持等綜合干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者的生活質(zhì)量明顯提高。Temel等［13］一項隨機對照研究共入組151例晚期非小細(xì)胞肺癌患者，試驗組給予標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療聯(lián)合姑息照護，對照組行標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，結(jié)果聯(lián)合治療組患者改善了軀體癥狀和不良情緒，更好地理解自身疾病和更正確地了解預(yù)后，生存期更長。本研究姑息照護小組通過幫助患者管理疼痛、焦慮等癥狀，且對癥狀發(fā)生頻率及程度進行評估、干預(yù)、再次評估，指導(dǎo)患者自我識別與主動尋求咨詢；同時在姑息照護過程中，根據(jù)患者對疾病的認(rèn)識程度、個性心理特征、文化程度等，以科學(xué)、人性化的告知策略讓患者知情自身病情，引導(dǎo)其正確面對死亡。結(jié)果接受姑息照護的患者POS總評分和ECOG總評分均較對照組低，患者整體疼痛癥狀、焦慮、抑郁等較輕，在病情告知、自我感覺等方面亦改善，進一步分析POS評分第11和第12條主觀條目，干預(yù)組回答“害怕死亡和擔(dān)心無照顧者”的患者比例亦明顯下降，說明姑息照護在一定程度上減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，不良情緒降低，可更正確面對死亡，更積極參與、配合開展護理措施，有效改善了生存質(zhì)量和體力狀態(tài)。

3.3 姑息照護可改善照顧者的焦慮狀態(tài)

癌癥晚期患者生活質(zhì)量較低，面臨極大的心理沖擊，希望得到家庭及社會的支持與關(guān)愛，而在姑息照護的“四全照護”理念，即全人、全家、全稱、全隊照護中，照顧者也屬于照護對象，同樣需要姑息照護團隊的關(guān)注［4］。照顧者對患者的治療和恢復(fù)具有重要作用，但在照顧過程中，往往對患者未來的身體狀況充滿擔(dān)憂和恐懼，害怕親人離世，且每天需應(yīng)對各種問題，易造成身心壓力，甚至陷入恐慌、焦慮狀態(tài)，影響對患者的支持水平。本研究姑息照護小組亦采取積極措施疏導(dǎo)照顧者，通過每天與照顧者溝通1次，每3 d傾聽其訴求，在與姑息照護團隊充分溝通后，照顧者逐漸對患者的疾病及預(yù)后有了正確認(rèn)識，在團隊成員幫助下也能與患者正確面對疾病的發(fā)生發(fā)展，情緒得以釋放，因此焦慮得分和支持水平得分均明顯低于對照組，說明姑息照護可改善照顧者焦慮情緒及提高對患者的支持水平。

綜上所述，早期姑息照護可顯著改善晚期非小細(xì)胞肺癌住院患者的生活質(zhì)量和體力狀態(tài)，患者及其家屬均可獲益。但姑息護理是優(yōu)化癌癥患者生存質(zhì)量的一項系統(tǒng)工程，離不開醫(yī)護人員、患者及家屬的配合，未來應(yīng)不斷加強提升護理人員自身專業(yè)素質(zhì)、加強姑息護理政策支持，以促進癌癥姑息照護服務(wù)質(zhì)量和患者生活質(zhì)量進一步提高。