王鎂教授辨治糖尿病腎病臨床經(jīng)驗(yàn)拾萃

張殿鴻 王鎂

【摘 要】 糖尿病腎臟疾病是糖尿病最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一，同時(shí)是導(dǎo)致終末期腎衰竭的主要病因之一，嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量，長(zhǎng)期口服藥及胰島素的應(yīng)用增加了糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。王鎂教授對(duì)糖尿病腎病的治療有著自己豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)具特色的見(jiàn)解，總結(jié)王鎂教授的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，基于中醫(yī)“先天之精需依賴(lài)后天之精不斷充養(yǎng)”理論創(chuàng)立的以健脾為主，兼補(bǔ)腎活血的中藥復(fù)方糖腎安煎劑，靈活辨治，效果良好，并舉驗(yàn)案兩則，以資鑒考。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎??；補(bǔ)益脾腎；辨證論治

【中圖分類(lèi)號(hào)】R587.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）01-0081-04

Abstract：Diabetic kidney disease is one of the most common chronic diabetic microvascular complications， and is leading to a major cause of end-stage renal disease， seriously affect the patients quality of life and survival， the application of long-term oral drugs and insulin has greatly increased the economic burden of the patients with diabetes. Professor Wang Mei for the treatment of diabetic nephropathy has its own rich experience and unique insights， this paper summarizes professor Wang Meis clinical experience and experience， based on the traditional Chinese medicine "the congenital essence and acquired essence depends on continuous filling support theory with strengthening the spleen， kidney and tonifying kidney and activating blood sugar compound Anne decoction， flexible differentiation， the effect is good， and there are two case， with reference to test.

Keywords：Diabetic Nephropathy；Tonifying Spleen and Kidney；Dialectical Treatment

糖尿病患者最主要的一種并發(fā)癥就是糖尿病腎病，近年來(lái)在我國(guó)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，已成為臨床上引起終末期腎病的第2種主要原因。因患者代謝紊亂較復(fù)雜，一旦發(fā)展成為終末期腎病，治療起來(lái)較為棘手[1]。王鎂教授從事內(nèi)分泌代謝疾病的科研、教學(xué)和臨床工作已接近30余年，對(duì)糖尿病腎病的治療和預(yù)防有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)，在糖尿病腎病的辨證治療方面思路清晰，辨證得當(dāng)，效果獨(dú)特。關(guān)于其辨證分型，各醫(yī)家觀(guān)點(diǎn)不一。王鎂教授指出，腎消一病，不外乎虛實(shí)兩端，或?yàn)橐蕴摓橹?，虛中夾實(shí)，或?yàn)橐詫?shí)為主，實(shí)中夾虛，單純虛證實(shí)證實(shí)為罕見(jiàn)。實(shí)證多為肝膽郁熱，痰濕蘊(yùn)脾，濁精下注；虛證多以脾腎虧虛，精微失調(diào)為主，均可兼夾痰濁、氣滯、瘀毒?，F(xiàn)將王鎂教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病腎病是消渴病日久而繼發(fā)的常見(jiàn)微血管病變，與中醫(yī)的“水腫”、“關(guān)格”等疾病密切相關(guān)，又稱(chēng)為“腎消病”、“內(nèi)消”、“消腎”等?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病病因主要為外感六淫、飲食不節(jié)、稟賦不足、情志失調(diào)、勞逸過(guò)度等。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛指肝脾腎的虧虛，標(biāo)實(shí)是指痰濁、水濕、瘀毒等病理產(chǎn)物。

王鎂教授承古今醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)和感悟，認(rèn)為糖尿病腎病基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)。本虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，五臟虧虛，標(biāo)實(shí)為水濕、痰濁、瘀血、氣滯、瘀毒等。隨著病情發(fā)生發(fā)展，病機(jī)也發(fā)生變化，病變?cè)缙谝躁幪摫憩F(xiàn)為主。由于機(jī)體陰津虧虛導(dǎo)致燥熱偏盛，陰精消耗殆盡，燥熱越盛，周而復(fù)始。病變?nèi)站?，陰損及氣虛，導(dǎo)致腎氣虛、肝氣虛。后期陰損及陽(yáng)，傷及腎陽(yáng)、脾陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，不能制水，導(dǎo)致水腫。末期，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，出現(xiàn)水濕痰濁毒瘀血等病理產(chǎn)物，病變波及臟腑以及上中下三焦，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)俱衰之危急重癥。

2 重視脾腎，補(bǔ)益先天后天

脾為后天之本，氣血生化之源，具有運(yùn)化水谷，輸布精微及水濕的作用。脾氣虧虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，精微不能正常輸布，水濕不能正常運(yùn)化則為水腫，脾不升清，精微物質(zhì)下趨而見(jiàn)小便渾濁如米泔。腎為先天之本，具有固攝精關(guān)，氣化蒸騰之功，腎氣虧虛，腎元不固，大量精微物質(zhì)外泄，表現(xiàn)為大量蛋白尿。王鎂教授認(rèn)為脾臟功能與消渴病發(fā)生發(fā)展有著重要的聯(lián)系，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，加之人們運(yùn)動(dòng)的相對(duì)減少，目前臨床上糖尿病患者大多表現(xiàn)為形體肥胖，周身倦怠疲乏，口淡無(wú)味，四肢無(wú)力，痰多易困等脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)盛之證。王教授在治療糖尿病腎病時(shí)注重顧護(hù)脾胃，治療中無(wú)論是實(shí)證還是虛證均輔以大量健脾運(yùn)脾化濕之藥。臨床辨證中常用六君子湯、半夏瀉心湯、歸脾湯等。

3 健脾補(bǔ)腎，黃芪補(bǔ)脾益氣

糖尿病腎病中后期，腎陰虛燥熱更甚，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致腎陽(yáng)虧虛。脾陽(yáng)依賴(lài)腎陽(yáng)的蒸騰氣化。腎陽(yáng)虛衰不能溫運(yùn)脾陽(yáng)而致脾腎陽(yáng)虛。腎陽(yáng)虛不能化氣行水，脾陽(yáng)虛不能運(yùn)化水濕，兼以腎絡(luò)瘀結(jié)氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，而致頭面足水腫，病情遷延不愈甚則胸水、腹水。王鎂教授善用中醫(yī)辨證論治思想，將糖尿病腎病分為6型：其中脾腎兩虧型，采用糖腎安加減治療，以達(dá)到補(bǔ)益先天滋養(yǎng)后天之功效，在臨床上獲得了良好的益處。此外，王教授對(duì)于糖尿病腎病患者善用黃芪，具有補(bǔ)氣固表、利水消腫、托毒生肌、升陽(yáng)舉陷等功效。糖尿病腎病患者會(huì)出現(xiàn)明顯的脂質(zhì)代謝的紊亂，高脂血癥會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)。黃芪多糖（Astragalus Polysaccharides，APS）是黃芪中起決定性作用的大分子物質(zhì)，目前了解到黃芪多糖具有抗炎、抗氧化[3]、抗動(dòng)脈粥樣硬化，降低血液粘度[4]。糖尿病腎病患者蛋白尿、水腫、周身乏力困倦、腰膝酸軟等多見(jiàn)，王鎂教授臨床辨證中常遵循治腎多補(bǔ)原則，自擬中藥復(fù)方糖腎安煎劑（由黃芪、白術(shù)、茯苓、枸杞、菟絲子、丹參等組成），辨證治療糖尿病腎病。

4 病久入絡(luò)，始終貫穿活血化瘀

消渴日久，腎陰精虧耗，肝腎同源，精血同源，陰液互資，日久致肝腎陰虛。肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢或經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，日久氣血運(yùn)行無(wú)力，血行瘀阻腎絡(luò)?！堆C論》認(rèn)為：“瘀血停留在體內(nèi)，易引起口渴。氣為血帥，血為氣母，氣血相互依存，相互為用?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“瘀血不去，新血不生?！痹谥嗅t(yī)屬于血瘀證的范疇，脾病及腎，氣陰虧虛，傷及腎絡(luò)，日久成瘀，血液運(yùn)行不暢，故而血液運(yùn)行緩慢，形成瘀血，而瘀血又會(huì)加重腎絡(luò)的瘀阻，腎失滋養(yǎng)，加重病情。故王鎂教授主張活血化瘀貫穿糖尿病腎病治療的始終。治療中多輔以丹參、紅花、川芎、雞血藤等活血化瘀之品?！侗静菥V目》記載：益母草，辛苦，微寒，“活血，破血，調(diào)經(jīng)，解毒”，可活血化瘀，對(duì)于糖尿病腎病腎絡(luò)瘀阻、腎功能不全起到良好的療效。丹參與益母草相配，活血化瘀、涼血解毒，對(duì)于糖尿病腎病腎絡(luò)瘀阻尤有效[5-6]。

5 病案舉隅

5.1 案例1 患者王某，男，75歲，2016年11月12日就診。既往有2型糖尿病史7年，高血壓病史5年。平時(shí)口服二甲雙胍片（生產(chǎn)廠(chǎng)家：中美上海施貴寶制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字：H20023370），0.5g，3次/d，馬來(lái)酸左旋氨氯地平片（生產(chǎn)廠(chǎng)家：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030690），2.5mg，1次/d口服，血糖控制可。血壓：155/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），患者自述腰膝酸軟，周身疲乏、四肢無(wú)力，頭身困重，夜尿多，手足怕冷，眼干澀，雙下肢浮腫明顯，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈緩。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：空腹血糖：7.2mmol/L，餐后2h血糖：10mmol/L，糖化血紅蛋白：7.6%，尿蛋白（++），尿微量白蛋白>100mg/L，尿肌酐>26.4μmol/L。中醫(yī)診斷：消渴?。ㄆ⒛I兩虛，痰瘀阻滯證）。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；高血壓2級(jí)（高危）。治療：補(bǔ)益脾腎，化痰逐瘀。處方如下：黃芪30g，茯苓20g，白術(shù)15g，丹參20g，菟絲子15g，枸杞子20g，山茱萸15g，牛膝10g，桑寄生20g，熟地黃15g。7劑，日1劑，水煎300mL，分早晚兩次口服，并且叮囑患者飲食運(yùn)動(dòng)療法。

2016年11月19日二診，血壓：150/90mmHg，患者自述腰膝酸軟，周身疲乏，四肢無(wú)力緩解，雙下肢及眼瞼水腫明顯緩解，頭暈，夜尿多，眼干。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖：6.5mmol/L，糖化血紅蛋白：6.7%，尿蛋白（-），尿微量白蛋白（0），尿肌酐>26.45μmol/L。原方加天麻15g，鉤藤15g，酸棗仁15g。14劑，水煎服，日1劑分早晚兩次口服。

2016年12月4日三診，血壓：140/80mmHg，患者自述頭暈，眼干消失，雙下肢水腫壓跡（-），現(xiàn)無(wú)明顯不適，實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖：5.8mmol/L，糖化血紅蛋白：6.4%，尿蛋白（-），尿微量白蛋白（0），尿肌酐>26.1μmol/L。上方加減，繼服3個(gè)月，患者訴整體感覺(jué)良好，患者堅(jiān)持門(mén)診隨診調(diào)方，服藥至今，復(fù)查：空腹血糖：5.6mmol/L，糖化血紅蛋白：6.5%，尿蛋白（-），尿微量白蛋白（0），尿肌酐>19μmol/L。目前患者病情平穩(wěn)。

按語(yǔ)：糖尿病腎病表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛、瘀、濁、痰為核心病機(jī)。本虛有氣血陰陽(yáng)之虛不同，又以氣虛為根本。王鎂教授認(rèn)為脾臟的功能正常與否與消渴腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高及飲食結(jié)構(gòu)的變化，目前臨床上有大部分糖尿病患者表現(xiàn)為形體肥胖、四肢困倦、口淡乏味、痰多等脾失健運(yùn)、濕邪阻滯之證。故在治療上以黃芪補(bǔ)氣為主對(duì)糖尿病腎病患者進(jìn)行治療，臨床上獲得可觀(guān)的療效。

5.2 案例2 患者張某，男，65歲，2016年12月11日初診?；颊咭颉疤悄虿?余年，發(fā)現(xiàn)尿蛋白升高2天”為主訴就診，現(xiàn)病史：患者自述發(fā)現(xiàn)糖尿病8年，平時(shí)規(guī)律口服降糖藥物及配合飲食運(yùn)動(dòng)控制血糖，現(xiàn)血糖控制可；兩年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片（生產(chǎn)廠(chǎng)家：SanofiWinthroplndustrie，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130041），血壓控制可；半年前尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+）、紅細(xì)胞（++），未經(jīng)重視和治療；2天前患者體檢尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+++），紅細(xì)胞（++），遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：腰膝酸痛，周身乏力，易困，手足及眼瞼腫，口渴，口燥咽干，納差，小便頻數(shù)，夜尿4次/d，大便溏泄，寐差，舌質(zhì)暗紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔薄黃，脈細(xì)澀。既往史：冠心病5年，平時(shí)服用速效救心丸（生產(chǎn)廠(chǎng)家：天津中新藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司第六中藥廠(chǎng)。批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字：Z12020025）；支氣管哮喘病史2年，平時(shí)服用復(fù)方甲氧那明膠囊（生產(chǎn)廠(chǎng)家：第一三共制藥有限公司。批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字：H20063669）2粒，1次/d口服；否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。查體：血壓：135/80mmHg，呼吸音粗糙，可聞及哮鳴音，心率：80次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢水腫（+）。中醫(yī)診斷：消渴病腎?。ㄆ⒛I虧虛，瘀血阻滯證）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病；高血壓1級(jí)（中危）；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；支氣管哮喘。治則：補(bǔ)益脾腎，活血化瘀。處方：糖腎安煎劑加減。方藥組成：黃芪30g，茯苓20g，白術(shù)15g，山茱萸15g，益智仁15g，枸杞子20g，牛膝10g，丹參15g，熟地黃15g，桑寄生20g，麥冬10g。7劑，水煎服，1劑/d。

2016年12月19日二診，患者自述腰酸明顯好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)后仍有乏力不適，納差，口苦咽干，小便頻數(shù)緩解，夜尿2次/日，偶有盜汗，舌質(zhì)紅，有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（++），紅細(xì)胞（+）。于前方基礎(chǔ)加金櫻子15g，芡實(shí)15g，白茅根30g。10劑，水煎服，1劑/d。

2016年12月30日三診：患者自述仍偶有腰酸，乏力緩解，夜尿1次/d，大便正常，口干苦消失，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（+），紅細(xì)胞（-）。于前方基礎(chǔ)加酸棗仁15g。10劑，水煎服，1劑/d。

2017年1月12日四診：患者自述腰酸好轉(zhuǎn)，乏力緩解，夜尿1次/d，大便正常，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（+-），紅細(xì)胞（-）。繼服前方7劑，病情變化，門(mén)診隨診。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為糖尿病的發(fā)生發(fā)展的血瘀密切相關(guān)，脾病及腎，氣陰不足，傷及腎絡(luò)，日久因虛致瘀，血液運(yùn)行不暢，故而血液運(yùn)行緩慢停滯，形成瘀血，而瘀血又加重腎絡(luò)的瘀阻，腎失濡養(yǎng)，加重病情。故王鎂教授將活血化瘀之品貫穿于糖尿病腎病治療的全過(guò)程，治療中多輔以丹參、桃仁、紅花、雞血藤、茺蔚子、地龍等活血化瘀之品。

6 小結(jié)

糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，隨著病情的進(jìn)展，腎功能可明顯受損，從而出現(xiàn)蛋白尿等臨床癥狀，其身心健康和生活質(zhì)量將會(huì)受到嚴(yán)重影響[7]。糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、腎功能損傷等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿毒癥和腎衰竭，甚至死亡[8]。近年來(lái)中醫(yī)藥治療糖尿病腎病取得了顯著的成效，大量實(shí)驗(yàn)研究揭示了糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制。王鎂教授針對(duì)糖尿病腎病的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，提出以補(bǔ)脾為主，采用具有益氣健脾，兼補(bǔ)腎活血功能的中藥復(fù)方制劑糖腎安，方由黃芪、白術(shù)、茯苓、枸杞、菟絲子、丹參等組成，體現(xiàn)了中醫(yī)先天之精需要依賴(lài)后天之精不斷充養(yǎng)的理念和標(biāo)本同治的原則。研究[9]證實(shí)，糖腎安煎劑對(duì)腎臟的保護(hù)作用與抗氧化應(yīng)激作用有關(guān)，糖腎安煎劑含有黃芪，有現(xiàn)代研究表明，黃芪可以減輕實(shí)驗(yàn)性腎性蛋白尿，可減少24 h尿微量白蛋白的排泄率[10-11]。腎病蛋白尿患者往往有硒的缺乏，黃芪中富含的微量元素硒，可以通過(guò)阻斷機(jī)體氧化損傷，加強(qiáng)某些自由基清除劑的抗氧化作用[12]。

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（收稿日期：2017-11-23 編輯：程鵬飛）