中醫(yī)治療原發(fā)免疫性血小板減少癥研究進展

劉元梅 周延峰

【摘 要】 原發(fā)免疫性血小板減少癥是臨床最為常見的出血性疾病。中醫(yī)辨證大抵可分為血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血、瘀血阻絡4型，分別治以清熱解毒、滋陰降火、補氣攝血、活血化瘀之法。總結現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗，辨證論治，綜合調治，以期為中醫(yī)治療原發(fā)免疫性血小板減少癥提供參考。

【關鍵詞】 原發(fā)免疫性血小板減少癥；病因病機；辨證論治

【中圖分類號】R558+2 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）01-0057-03

原發(fā)免疫性血小板減少癥 （Primaryimm Unethrombocy Topenia， ITP）既往稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic Thrombocytopenia Purpura），2007年ITP國際工作組改為免疫性血小板減少癥（Immune Thrombocytopenia）[1]，該病是臨床最為常見的出血性疾病，由體液免疫和細胞免疫異常共同介導，以血小板破壞增加、骨髓中巨核細胞成熟障礙和血小板生成異常為特征[2]，ITP 成人發(fā)病率為5/10萬～10/10 萬[3]，男女發(fā)病率相近，60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體[2]。本病相當于中醫(yī)學“血證”、“發(fā)斑”、“葡萄疫”、“肌衄”等范疇，系由外感、內傷引起血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血、瘀血阻絡所致血液泛溢肌膚，從而出現(xiàn)皮膚青紫斑點或片狀瘀斑。目前西醫(yī)治療主要以糖皮質激素、促血小板生成藥物、抗CD20單克隆抗體、脾切除、丙種球蛋白、輸血為主[4]，但存在副作用大、價格昂貴、患者難以接受等缺點，治療效果未出現(xiàn)突破性改變，且其遠期療效難以維持[5]。中醫(yī)治療本病，從根本上祛除病因，且毒副作用小，遠期療效好，越來越受到人們的重視。筆者從中國知網(wǎng)檢索近6年中醫(yī)藥治療ITP概況的相關文獻，檢索關鍵詞為“原發(fā)免疫性血小板減少癥”，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)學對本病的認識

中醫(yī)學根據(jù)本病出血的臨床特征，可歸屬于“血證”、“發(fā)斑”、“葡萄疫”、“肌衄”等范疇，經(jīng)國家中醫(yī)藥管理局組織專家討論，將 ITP 命名統(tǒng)一為“紫癜”[1]。

歷代醫(yī)家對其論述較多。早在《內經(jīng)》中就有關于血證的論述，“少陽之復，大熱將至……咳衄”、“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血”，認為血熱傷絡可誘發(fā)本病?！毒霸廊珪吩唬?“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由火，火盛則逼血妄行，損者多由于氣，氣傷則血無以存”，指出了失血證血熱妄行、氣虛不攝的病機特點。清代唐容川《血證論》則提出氣血水火理論，認為氣血水火之間心生火、腎生水，水火失調，其樞在脾，并提出了止血、消瘀、寧血、補血的治血4法，確立了通治血證之大綱?？梢姽湃藢Ρ静〉陌l(fā)病已有了較深刻的認識。

2 病因病機

中醫(yī)學認為本病病在肝、脾、腎。多因調護不當、感受熱邪或脾胃受損，造成熱邪內郁，迫血妄行及脾虛失攝所致，主要責之于火熱、氣虛、陰虛、瘀血等方面，有些醫(yī)家則認為痰濕也是病因之一。許亞梅[6]認為本病病因多為外感熱毒，熱入營血，導致火熱動血，灼傷血絡，迫血妄行，溢于肌表，發(fā)為紫癜；或嗜食肥甘，濕熱并生，熱重于濕；或肝氣不舒，郁而化火，灼傷血絡，血隨火燔，血溢脈外而成本病。楊文華[7]認為脾氣虧虛、氣不攝血是病機的關鍵。脾主統(tǒng)血、主運化，為氣血生化之源，脾氣虧虛則運化失職，氣虛不攝則血溢脈外，而致出血。張慧[8]認為 ITP 以外源性濕、熱、毒為疾病急性發(fā)作的主要因素，本虛、脾濕、肝郁、血瘀是慢性遷延不愈的主要因素。周郁鴻[9]認為，ITP患者若外感熱毒或虛熱擾營，煎熬陰血津液，使血液濃縮，亦或迫血妄行，血溢脈外，均可形成血瘀。周永明[10]認為 ITP 的病機特征主要是脾腎虧損為本、火傷血絡為標。脾腎虧損導致臟腑虧損，功能失常而內生火熱，火熱燔灼，出血成瘀，氣血不利又進一步加重脾腎虧損。章亞成[11]認為血熱瘀滯為 ITP 之“標實”，而脾腎氣陰兩虛為“本虛”，陰虛火旺，灼傷脈絡；或脾虛不攝，生血乏源，復感風熱邪毒，以致血中伏火，傷血動血，血溢脈外，引起出血諸證。趙國榮[12]認為ITP多因先天稟賦不足加之外感、勞倦、毒邪所誘發(fā)，急性期多見血熱熾盛，中后期以氣不攝血，陰虛火旺為主。黃世林[13-14]提出，濕濁是ITP的病理基礎?；颊呦忍觳蛔?，或后天失養(yǎng)，致脾胃虛弱，脾失健運，水濕內生，蘊而化濁，濕濁困脾，蘊久化熱，熱灼血脈，迫血妄行，加之脾虛攝血無力，血溢脈外而發(fā)病。李鐵[15]發(fā)現(xiàn)ITP患者因激素、免疫抑制劑等治療后，久治不愈，易耗傷陽氣，津液難化生濕，濕阻三焦化熱，熱郁濕中，蘊久成毒，易為濕熱蘊毒證。

3 辨證論治

本病中醫(yī)辨證大抵可分為血熱妄行、陰虛火旺、氣不攝血、瘀血阻絡4型，分別治以清熱解毒、滋陰降火、補氣攝血、活血化瘀之法；又可以急、慢性期分治，急則涼血止血以治標，緩則健脾益腎補肝以固本，活血化瘀以寧血。鄧成珊[16]以清熱、補虛、化瘀為基本法則，清以清熱解毒或清熱涼血為法，補以益氣養(yǎng)陰或益氣溫陽為法，化以活血消瘀為法。許亞梅[6]結合《濟生方·吐衄》“血之妄行者，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也 ”，方用清營湯加減治以清熱解毒，涼血止血，兼以解表祛邪。張慧[8] 善用風藥健脾化濕，以除遷延不愈之根；善用活血藥化瘀通絡，以引瘀血歸經(jīng)；善用肝藥柔肝藏血，以藏歸經(jīng)之血。周郁鴻[9]遵循《血證論》中所述通治血證之大綱，方用犀角地黃湯合導赤散以瀉實火，六味地黃湯合大補陰丸以清虛火，兼以理氣活血以消瘀，平肝清肝以寧血，滋腎健脾以補虛。韓寧林[17]基于脾虛失統(tǒng)貫穿于ITP病程始終的特點，益氣健脾止血，重用黃芪、黨參，時刻注重脾胃功能的保護。黃世林[13]從濕熱型和脾虛型兩方面論治，濕熱型以自擬清熱消癜方清熱利濕，健脾化濁，涼血止血；脾虛型方用歸脾湯加減益氣健脾，攝血止血。楊淑蓮等[18]遵循治火、治氣、治血三原則，清解熱邪，調肝理氣，健脾補虛，補腎滋陰，止血而不留瘀，消瘀而不動血。張淑香等[19]根據(jù)ITP臨床特點，治療時緊扣病程分期，分段辨證、病證結合。急則治標，重在清熱涼血；緩則治本，重在調整臟腑陰陽。同時當配伍止血藥物，以提高臨床療效。嚴魯萍[20]無論何種證型均采用紫草、仙鶴草、側柏葉等止血藥物以求止血治其標，且療效顯著。陳信義[21]按照中醫(yī)學“脾胃為后天之本，氣血生化之源”與 “脾統(tǒng)血理論”，倡導從脾論治，健脾益氣，既能生血，又可攝血，達到雙重效果。劉松山[22]主張從腎論治，患者長期應用激素易出現(xiàn)陰虛火旺之證，陰損及陽，最終導致陰陽兩虛，而激素對臟腑的影響多責之于腎，尤以腎陰虛為主，故治療當以滋陰清熱補腎為主。陳珮等[23]主張從五臟辨證論治ITP，注重脾腎，不忘調肝，兼顧心肺，五臟協(xié)調，陰平陽秘，氣血沖和，以減少誘因，預防出血。周延峰[24]認為慢性ITP多為氣陰兩虛，病位主要在脾、腎，治療當以益氣攝血為止血之綱，滋陰養(yǎng)血為補血之本，立益氣養(yǎng)陰之法，總結出驗方益氣消斑湯；其中尤以腎陰虛最為嚴重，方以知柏地黃湯加減滋陰補腎，清熱涼血。

4 小結

現(xiàn)代醫(yī)學治療ITP多采用糖皮質激素、免疫抑制劑、促血小板生成藥物、丙種球蛋白、輸血等，均存在副作用，雖提升血小板較快，但維持時間短，易復發(fā)[4]。相對而言，中醫(yī)從根本上祛除病因，辨證論治，綜合調治，不僅能顯著改善臨床癥狀，且能減輕西藥毒副作用、維持療效，不少患者經(jīng)過中藥治療甚而可長期緩解或痊愈[25]。

但在治療過程中，中醫(yī)中藥仍存在諸多不足。中醫(yī)治療大多局限在臨床研究觀察方面，臨床療效標準不統(tǒng)一，證型方藥不規(guī)范，主觀性較強，且前瞻性研究較少，多數(shù)資料無對照組，療效缺乏說服力，仍需進一步深入研究。在臨床治療方面，應盡量采用統(tǒng)一的診斷及療效標準，遵循普遍采納的ITP中醫(yī)辨證分型；在實驗研究方面，應選擇臨床應用確療效的單藥或復方，進行藥效、藥學化學方面的研究，減少臨床治療的盲目性和隨意性；在進行中醫(yī)辨證客觀化研究時，也應用較為公認的固定證型及穩(wěn)定性、重復性較好的實驗指標，多學科協(xié)作攻關，以期獲得更為客觀、公正的結論。

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（收稿日期：2017-11-23 編輯：張 強）