改良經皮氣管切開術在院前急救中普及應用的分析

(鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁 458030)

近年來，醫(yī)患關系日趨緊張，急診科更是醫(yī)患矛盾的高發(fā)區(qū)，為了降低醫(yī)患矛盾的發(fā)生率，通過改良的氣管切開術大幅度的降低患者的醫(yī)療費用，減少并發(fā)癥，在一定程度促進了醫(yī)患和諧。改良經皮氣管切開術是通過技術改良和套包替換的方法，即具備經皮皮氣切的優(yōu)點，又具備價格便宜，患者接受率高的優(yōu)點，因此在院前急救中得到了廣泛的應用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年3月在鶴壁市人民醫(yī)院開展改良經皮氣切手術的患者36例，其中男20例，女16例；年齡18～69歲，平均(43.50±4.16)歲；選取2012年3月～2015年3月患者32例作為對照組，其中男22例，女15例；年齡19～65歲，平均(44.50±4.62)歲；兩組患者在年齡、性別以及疾病種類等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

符合下列條件之一：a)因咽喉疾病致狹窄或堵塞無法氣管插管的患者；b)頭面部嚴重創(chuàng)傷需要進行緊急開放氣道，且氣管插管困難的患者；c)急診呼吸困難患者行氣管插管失敗者；d)頸椎骨折呼吸困難無法直視氣管插管的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用經皮氣管切開術,采用一次性的英國Portex公司產品，器械包內主要組件有：帶有氣管切開套管1個、氣管擴張鉗1把、導絲1根、導絲引導器一個、14G靜脈套管針組件1套、一次性手術刀1把、皮膚擴張器1個、及其它配件。手術操作方法：患者取仰臥位，頸前常規(guī)消毒后鋪無菌洞巾，定位頸部前正中線第2～3或3～4氣管軟骨環(huán)之間,局麻，作長約1.5左右橫行切口，深達皮下組織，鈍性分離皮下組織，以10 mL注射器氣管穿刺針，在切口進行穿刺，直到有突破感，回抽有氣泡時，拔出針芯，留下外套管，將“J”型導絲送入氣管腔內20～25 cm，拔出外套管，皮膚擴張器沿導絲依次擴開氣管前組織及氣管前壁直至氣管內，沿導絲用經皮氣切擴張鉗擴張直至氣管擴開后，沿導絲將帶有孔內芯氣管切開套管送入氣管內，確認氣管切開套管進入氣管后，拔出導絲和管芯，用彈力固定帶固定氣管套管于頸部。氣囊充氣，氣囊壓力以維持在20～30 cmH2O為宜，用吸痰管吸凈氣管內痰液及血液，創(chuàng)口墊上開口紗布，固定套管，連接吸氧管或呼吸機[1]。

1.3.2 改良組 采用國產単腔靜脈穿刺包，包內主要組件有：帶有氣管切開插管1個、導絲1根、導絲引導器一個、14G靜脈穿刺針1個、一次性手術刀1把、皮膚擴張器1個。一次性氣管套管1個，一次性換藥包1個，醫(yī)用手套1付，經皮氣切導絲擴張鉗和小文氏鉗為本院供應室無菌消毒塑封。手術操作方法：體位,消毒,定位,切皮同對照組,穿刺針進入氣管內，回抽有氣泡時，將“J”型導絲送入氣管腔內20～25 cm，拔出穿刺針，皮膚擴張器沿導絲擴開氣管前組織及氣管前壁直至氣管內，然后用小文氏鉗沿導絲鈍性分離氣管前組織,再沿導絲用經皮氣切擴張鉗反復擴張直至氣管擴開后，沿導絲將帶有孔內芯氣管切開套管送入氣管內，拔出導絲和管芯，其后操作同對照組。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、手術切口大小、術中出血量，以及術后的并發(fā)癥(皮下氣腫、切口感染、切口出血、氣胸)、患者滿意率、拒繳費率，糾紛發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

兩組手術時間、手術切口大小、術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術中情況分析±s)

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較

兩組術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥情況分析 例

2.3 兩組患者滿意度、拒交費率、糾紛發(fā)生率比較

改良組患者滿意度高于對照組；拒交費率、糾紛發(fā)生率比較均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者滿意率、拒交費率、糾紛發(fā)生率分析 (%)

3 討論

氣管插管，口咽通氣道置入，環(huán)甲膜穿刺，氣管切開都是建立有效通氣的有效手段，前三種技術已經成熟并在急診科得到了廣泛的應用，但是對于困難氣道，效果不好，氣管切開的優(yōu)勢就得到了體現(xiàn)[1]。氣管切開能快速開通氣道，降低氣道阻力，糾正缺氧，而且管理方便，是急診科搶救呼吸道梗阻患者，建立人工氣道的重要方法。經皮擴張氣管切開技術已經在臨床廣泛應用，因其具有操作簡便，微創(chuàng)和低并發(fā)癥的特點，急診科醫(yī)生短期培訓后即能獨立完成，因此經皮氣管切開術在急診科中應用較廣泛。以前經皮氣切主要用的耗材是一次性的英國Portex公司產品[2，3]，成本和手術費用很高，患者經濟負擔較重。在院前急救過程中由于時間緊迫，情況復雜，公益性較高，但費用較高；應用后病人最后沒有搶救過來時，容易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。本研究通過改良經皮氣管切開技術，應用國產一次性単腔中心靜脈穿刺包，一次性換藥包和消毒塑封的擴張鉗和小文氏鉗，進行氣管切開。結果顯示，改良前后手術效果及并發(fā)癥沒有明顯的差異，同樣的手術效果最大限度的降低了醫(yī)療費用，從而降低了醫(yī)患之間矛盾的發(fā)生率，促進了醫(yī)患溝通，使經皮切開技術在院前應用得到普及[4]。急診科的醫(yī)生不僅需要有精湛的技術還需要有各種的應變和協(xié)調能力，既要治病救人又要保障自身的安全，因此患者的接受程度在一定程度上決定了醫(yī)患的和諧程度[5]。改良技術也在一定程度上使改良經皮氣管切開得到了患者的認可，在臨床上得到了廣泛的應用，特別是在推廣院前急救中的應用起到了關鍵的作用。