非藥物療法在防治膝骨關節(jié)炎中的應用

張宏 王旭昀 鄭偉康 張春艷 韋尼 劉美奇

[摘要] 膝骨關節(jié)炎是中老年人群常見的慢性疾病，關節(jié)疼痛和行動受限嚴重影響了患者的生活質量。目前臨床治療膝骨關節(jié)炎的主要目的在于緩解疼痛，延緩疾病的進展。非藥物治療如健康教育、功能鍛煉、物理治療等副作用及不良反應少，患者接受度高，治療費用低，此類療法主要適用于早期癥狀不明顯的患者。本研究系統(tǒng)闡述了非藥物療法在防治膝骨關節(jié)炎中的應用，以期提高該病的臨床治療效果，改善患者生存質量。

[關鍵詞] 膝骨關節(jié)炎；健康教育；功能鍛煉；物理治療

[中圖分類號] R684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0039-04

[Abstract] Knee osteoarthritis is a common chronic disease in the elderly. Joint pain and limited mobility seriously affect the patient′s quality of life. At present， the aim of treatment for knee osteoarthritis is mainly to relieve symptoms and prevent progression. Non-drug therapies such as health education， functional exercise， physical therapy have Less side effect and adverse reaction. Patient acceptability is high and treatment cost is low. This therapy is mainly suitable for patients with early insignificant symptoms. This study systematically expounds the application of non drug therapy in the prevention and treatment for knee osteoarthritis， in order to improve the clinical therapeutic effect and the quality of patient′s life.

[Key words] Knee osteoarthritis； Health education； Functional exercise； Physical therapy

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是各種因素導致膝骨關節(jié)不可逆損害的一種慢性病，其臨床多表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛及下肢活動障礙，嚴重者可導致關節(jié)畸形，臨床上尚無有效阻止KOA發(fā)生和發(fā)展的治療方法。目前臨床對于KOA的治療遵循階梯治療原則[1]，包括手術療法、非藥物療法、藥物治療、關節(jié)鏡手術、截骨術、關節(jié)置換手術等。除手術療法之外的其他非藥物治療在緩解KOA引起的疼痛、減少副作用及降低醫(yī)療費用等方面有較明顯的優(yōu)勢，近年來這種療法在治療KOA方面取得了較大進展，其中包括一般治療、健康教育、功能鍛煉、物理療法等。本文就非藥物療法治療KOA的中、西醫(yī)臨床應用作一淺析，以期拋磚引玉，從而達到提高膝骨關節(jié)炎臨床治療效果的目的。

1 膝骨關節(jié)炎的病因病理

KOA發(fā)病率高，發(fā)病機制及病因尚未完全明確[2]。其病變部位主要在關節(jié)軟骨、關節(jié)囊、滑膜與關節(jié)周圍軟組織，病理上可表現(xiàn)為軟骨退變、骨質增生、軟骨下骨質再生、關節(jié)間隙變窄等[3]。

1.1 膝骨關節(jié)炎的危險因素

KOA危險因素有很多，在所有危險因素中，年齡是與KOA發(fā)病相關性最強的因素，有研究顯示60歲以上的人群中，50%人群在X線片上有關節(jié)炎表現(xiàn)，其中35%～50%有臨床表現(xiàn)；75歲以上的人群中，80%有骨性關節(jié)炎癥狀[4]。肥胖是KOA的另外一個重要危險因素，肥胖會增加關節(jié)的負重，引起關節(jié)的生物力學改變，從而導致關節(jié)的退行性變。無論男性還是女性，較高的體重指數(shù)都與患KOA的風險密切相關[5]。KOA的發(fā)病與性別也有密切相關性，有研究顯示女性KOA的發(fā)病率是男性的2倍左右，可能是激素水平差異所導致[6]。除此之外，關節(jié)外傷史、家族史、居住環(huán)境潮濕、職業(yè)運動、過度鍛煉、代謝系統(tǒng)疾病是膝骨關節(jié)炎的重要危險因素。

總體來說，所有的危險因素可以大致分為兩類：系統(tǒng)性因素和局部性因素。系統(tǒng)性因素是指作用于全身而導致KOA的因素，如年齡、性別、家族史、代謝系統(tǒng)疾病等；局部性因素主要指影響關節(jié)局部的因素，如肥胖、外傷史、職業(yè)運動、過度鍛煉等。KOA的發(fā)生是兩種因素共同作用的結果，全身性因素增加了KOA的易感性，而局部性因素在全身性因素的基礎上則進一步促進KOA發(fā)生、發(fā)展。

1.2 膝骨關節(jié)炎的發(fā)病機制

KOA的發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為與關節(jié)應力、機械傳導和軟骨對機械損傷的應答有關。膝關節(jié)應力平衡失調會導致關節(jié)軟骨的形態(tài)和功能異常，從而引起負荷傳導紊亂，最終導致軟骨細胞受損。而關節(jié)軟骨不能再生，其損傷后的修復組織與原先的結構和成分完全不同，損傷區(qū)域周圍的軟骨細胞也不能幫助其再生成為與之完全相同的軟骨組織。反復損傷之后軟骨基質變薄，軟骨下骨變硬而發(fā)生KOA[7]。另有研究顯示，KOA的發(fā)病與自由基、蛋白酶、性激素水平、骨質疏松、細胞因子、生長因子等都有關系[8]。

2 膝骨關節(jié)炎的治療現(xiàn)狀

目前國內外對KOA的治療重點主要集中在對癥治療，在治療時，以非甾體抗炎藥、多糖類、金屬蛋白酶或膠原酶抑制劑、生長因子和細胞因子調節(jié)劑等為主。非甾體抗炎藥存在較大的副作用，長期應用上述藥物對胃腸道會造成一定影響。對于采用常規(guī)的治療效果不佳或不能耐受止痛劑或非甾體抗炎藥治療者，關節(jié)腔內注射透明質酸鈉有一定治療作用，但是注射透明質酸鈉持續(xù)的效果明顯超過透明質酸鈉在體內的周期，故其作用機制尚有待更深入研究[9]。嚴重者可行手術治療，手術治療方面以聯(lián)合手術療法和人工膝關節(jié)置換術為主，但患者多數(shù)不接受，且費用昂貴。關節(jié)鏡治療近年發(fā)展較快，但是費用較大，而且患者對于手術有恐懼心理，使很多人更愿意選擇安全而有效的保守治療方法[10-11]。

總之，目前KOA主要治療目的在于緩解疼痛，延緩疾病的進展，提高患者的生活質量。治療方面原則上應以非藥物治療聯(lián)合藥物治療為主，必要時進行手術治療。

3 一般非藥物療法的臨床應用

非藥物治療包括一般治療、健康教育、功能鍛煉、物理治療等，這些療法在緩解疼痛、延緩疾病進展、提高患者生活質量方面有一定的作用。

3.1 —般治療

主要內容是向患者解釋病情，謀求醫(yī)患合作，使其對KOA有基本認識，減輕思想負擔，樹立信心。同時，讓家屬意識到家庭的支持對患者病情的恢復至關重要，鼓勵他們參與到治療中來。

3.2 健康教育

KOA目前尚無治療方法能夠逆轉病程，因此必須早診斷、早治療，提高患者對危險因素的認識對于疾病的防治十分重要。健康教育的內容包括提倡健康的生活方式、控制飲食、減輕體重等等；運動方式上多進行有氧運動如游泳、騎自行車，避免長時間跑跳、下蹲、爬樓梯或爬山等損害膝關節(jié)的運動。2013年美國矯形外科學會制定的治療指南中強烈推薦自我控制、肌肉力量訓練、低沖擊的有氧練習和持續(xù)的體育鍛煉[12]，這些運動方式可作為健康教育的重點內容。

肥胖是導致KOA的一個重要因素，一方面肥胖會增加關節(jié)的負重而加重關節(jié)磨損，尤其是對內側軟骨的磨損；另一方面肥胖也會影響關節(jié)的代謝。飲食不當會導致肥胖的發(fā)生，因此對KOA患者的飲食教育是健康教育的重要內容。KOA患者應該均衡飲食，采用低脂高蛋白飲食，對于碳水化合物、脂肪等含熱量較高的食物適當控制。如吳松等[13]研究發(fā)現(xiàn)長期高脂飲食可以誘發(fā)加重關節(jié)軟骨損傷，血清膽固醇水平增高與KOA發(fā)病密切相關。

3.3 功能鍛煉

適度的鍛煉不僅不會加重骨關節(jié)炎，反而能促進肌肉血液循環(huán)，延緩關節(jié)退變。通過功能鍛煉可以增強股四頭肌肌肉力量，從而增加膝關節(jié)穩(wěn)定性及關節(jié)腔壓力，減輕滑膜水腫，改善關節(jié)功能[14]。

3.4 物理療法

物理治療可以增強局部血液循環(huán)、改善關節(jié)功能為主[15]。臨床上主要采取的物理療法有熱療、中低頻、體外沖擊波、紅外線、電刺激、超短波等。

中低頻和體外沖擊波具有有高壓強、高頻率和短周期的特性，可以產(chǎn)生有效的生物力學刺激，從而緩解疼痛和改善關節(jié)功能。近來，馬玉芳等[16]采用超短波、熱磁電治療儀治療KOA 50例，經(jīng)過兩個療程治療后，總有效率為96%。超短波聯(lián)合熱磁電治療儀綜合治療KOA具有療效好、副作用少的優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

3.5 臭氧注射

關節(jié)腔內注射臭氧是近年出現(xiàn)的新型治療方式。臭氧具有抗炎、鎮(zhèn)痛、修復軟骨的作用[17]，關節(jié)腔內注射醫(yī)用臭氧，可以顯著減緩關節(jié)軟骨的退化并有效地抑制炎癥，其對于KOA的治療效果也在臨床實踐中得到驗證[18]。吳劍鋒等[19-20]通過與常規(guī)理療對比，發(fā)現(xiàn)注射臭氧對緩解疼痛、改善膝關節(jié)整體功能上效果較好。

3.6 運動療法

馬艷輝等[21]的一項Meta分析和序貫分析（TSA）系統(tǒng)評價顯示，運動療法對國內KOA患者的干預確有臨床療效，在提高國內KOA患者的總療效和膝關節(jié)功能（LKSS）評分方面，運動療法療效確切，但早期效果不穩(wěn)定；在降低國內KOA患者的VAS評分方面，運動療法短期療效明確，但長期療效不確定。另一項研究顯示，早期非負重游泳運動對膝關節(jié)有益，可能是早期康復運動通過改變YKL-40在膝關節(jié)軟骨細胞中的表達來延緩膝關節(jié)軟骨的進一步退變[22]。秦大偉等[23]的90例KOA患者的病例對照臨床研究顯示，在給予KOA患者透明質酸鈉注射液+超短波治療的基礎上加上運動療法，可以更好地緩解癥狀，對于提高患者的活動能力有效。此外，一些中國傳統(tǒng)運動方式如導引功法、太極拳等對改善KOA患者臨床癥狀效果顯著，值得臨床推廣[24-26]。

由此可見，通過早期的運動療法干預，可以幫助患者盡早治療，防止疾病的進一步發(fā)展。

4 手術療法

應用以上非藥物治療或藥物治療效果不佳時可以考慮手術治療，手術的方式有很多，如關節(jié)鏡手術、關節(jié)周圍截骨術、人工關節(jié)置換術、關節(jié)成形術等。

4.1 關節(jié)鏡手術

關節(jié)鏡常用于膝關節(jié)疾病的診斷和治療，包括關節(jié)腔清洗、關節(jié)清理術、關節(jié)鏡下微骨折術、關節(jié)鏡下軟骨移植術。

其中，關節(jié)鏡檢多用于膝骨關節(jié)炎的早期診斷，關節(jié)腔沖洗術則適用于KOA的早期治療，鏡下關節(jié)腔沖洗術有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等特點，對早期膝骨關節(jié)炎的老年患者臨床效果好；關節(jié)鏡清理術是通過清除膝關節(jié)內各種有害刺激，減輕關節(jié)內炎性反應，從而緩解KOA患者的疼痛癥狀，改善膝關節(jié)功能，延緩關節(jié)退變。主要用于清除增生骨贅、游離體，以及修整受損的半月板等；關節(jié)鏡下微骨折術主要適用于小面積的軟骨損傷，現(xiàn)在臨床仍在推廣中[27]，是在關節(jié)鏡輔助下在損傷的骨面上鉆孔，從而制造微型骨折，使骨髓成分通過小孔流出，從而促進關節(jié)面軟骨修復。嚴林等[28]通過回顧性研究應用關節(jié)鏡下微骨折治療技術治療90例KAO患者，結果發(fā)現(xiàn)關節(jié)鏡下微骨折治療KAO可以有效地使患者的疼痛指數(shù)降低，改善預后；關節(jié)鏡下軟骨移植是通過骨軟骨移植修復局灶性骨軟骨缺損，有研究顯示自體軟骨細胞移植術對于軟骨缺損超過4 cm2以上的患者比微骨折技術有更好的臨床效果[29]。

4.2 關節(jié)周圍截骨術

關節(jié)周圍截骨術屬于保膝手術，主要適于膝關節(jié)變形、關節(jié)間隙不對稱，病變尚未累及全膝關節(jié)的患者。包括脛骨高位截骨術、股骨遠端截骨術、腓骨近端截骨術、脛骨結節(jié)內側移位術等。其中脛骨高位截骨術包括外側閉合楔形截骨、內側撐開楔形截骨以及圓頂式截骨法，目前臨床多采用內側撐開截骨；股骨髁上截骨術主要有閉合楔形截骨與撐開截骨，在臨床上主要應用于膝外翻超過12°的患者，閉合楔形截骨較撐開截骨應用多。目前臨床也越來越多的借助計算機技術以期達到精準醫(yī)療，如陳國仙等[30]通過采用3D打印輔助股骨遠端截骨術治療12例膝外翻畸形KOA患者，發(fā)現(xiàn)通過3D打印截骨模塊在術中進行精確截骨，可獲得滿意臨床療效；腓骨近端截骨術是在腓骨上端腓骨頭下6 cm處行腓骨截除，從而減弱腓骨的支撐作用，促使脛骨平臺的負重平衡，最終降低膝關節(jié)內側的壓力，進而減輕膝關節(jié)疼痛；脛骨結節(jié)內側移位術手術效果影響因素較多，目前臨床上應用較少。

4.3 人工關節(jié)置換術

人工關節(jié)置換術主要包括全膝關節(jié)置換術、單髁關節(jié)置換術、髕股關節(jié)置換術等。主要適用于膝關節(jié)嚴重變形、功能較差的終末期膝骨關節(jié)炎患者。

4.4 關節(jié)成形術

關節(jié)成形術是將病變關節(jié)固定于功能位，使其成為一個相對穩(wěn)定、能負重的關節(jié)。適用于晚期不宜行人工關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換術失敗或者因感染不能行翻修術的患者。

總體而言，手術療法多適用于臨床癥狀較重，中后期的KOA患者。然而其費用較大，且患者對于手術有恐懼心理，使很多人更愿意選擇安全而有效的保守非藥物治療方法。

5 小結

目前對于KOA的治療，臨床多采用階梯治療的原則。與其他治療方法相比，除手術療法之外的其他非藥物療法的優(yōu)勢在于副作用及不良反應少，患者接受度高，治療費用低。在臨床上使用非藥物療法要注意以下事項：①遵循文獻客觀證據(jù)、醫(yī)生自身經(jīng)驗和患者自我需求三者結合的原則，按照階梯漸進方式，選擇合理的非藥物療法；②嚴格掌握非藥物療法的適應證：早期癥狀不明顯的患者主要是以非藥物療法來改變負重力線，如健康教育、物理治療以及運動訓練；對于出現(xiàn)癥狀且休息后無法緩解的患者，應當結合藥物治療；并且，針對每個患者選擇個體化的非藥物治療方式，以期達到最佳的療效及患者滿意度；③要明確告知患者治療目的：發(fā)作期以改善癥狀為目的，緩解期以延緩病情發(fā)展為目的，以免影響患者治療積極性；④歐美國家相當一部分患者通過非藥物治療可以減輕癥狀，恢復正常生活和工作。我國在這一領域的投入不足，醫(yī)護人員的觀念還比較薄弱，今后加強這項工作的力度是各級醫(yī)務人員應該重視的。

KOA是成人致殘的第一大慢性疾病，預防和早期控制膝骨關節(jié)炎進展是當下研究的方向之一，除手術療法之外的其他非藥物療法在骨關節(jié)炎早期治療有一定特色優(yōu)勢，但其作用機制有待進一步研究，在今后的研究中應當注重其作用機制研究，以便提高國內膝骨關節(jié)炎的治療水平。

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