臨床護理路徑在缺血性腦卒中患者康復護理中的應用效果

李金梅 周長美 張偉偉 張婉 拾丹丹 王慧 韓洪樂

[摘要] 目的 分析對于缺血性腦卒中患者實施康復護理過程中應用臨床護理路徑的效果。 方法 選擇2017年4～9月徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經內科接收的缺血性腦卒中患者120例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各60例。對照組患者實施常規(guī)護理干預，以此為基礎，觀察組患者接受臨床路徑康復護理干預。采用日常生活能力評定量表（BI）分析患者日常生活能力；采用洼田實驗評分表評價患者治療前后吞咽功能；采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）分析患者治療后認知情況；采用漢密頓焦慮量表（HAMA）以及漢密頓抑郁量表（HAMD）分析患者護理前后抑郁，焦慮情況；采用我院自制護理滿意度量表，調查患者護理后護理滿意度；分析兩組病患護理前后卒中神經功能缺損（CNS）和臨床癡呆分數(shù)（CDR）。 結果 護理干預后，兩組患者的BI評分、洼田實驗評分、MoCA評分、HAMA評分、HAMD評分和CNS評分及CDR評分均優(yōu)于護理干預前，且觀察組于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；護理干預后，觀察組護理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 在缺血性腦卒中患者康復護理工作中，應用臨床路徑有助于疾病轉歸，提升患者生命質量，值得進一步推廣使用。

[關鍵詞] 康復護理；缺血性腦卒中；護理路徑；效果分析

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0171-05

[Abstract] Objective To analyze the effect of clinical nursing pathway in the implementation of rehabilitation nursing for patients with ischemic stroke. Methods From April to September in 2017， in Department of Neurology， Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College （"our hospital" for short）， 120 patients with ischemic stroke were selected， according to random number table method， they were divided into two groups， with 60 cases in each group. The control group was treated with routine nursing intervention， the observation group was treated clinical pathway rehabilitation nursing intervention based on control group. The Bathel index （BI） was used to analyze the daily living ability of the patients， the Vada test score was used to evaluate the swallowing function before and after treatment， the Montreal Cognitive Assessment Scale （MoCA） was used to analyze the cognitive status of the patients after treatment. The HAMA and HAMD were used to analyze the depression and anxiety before and after nursing. The self-made nursing satisfaction scale of our hospital was used to investigate the nursing satisfaction of patients after nursing， stroke neurological deficits （CNS） and clinical dementia scores （CDR） before and after nursing were analyzed. Results After nursing， the scores of BI， Vada test score， MoCA， HAMA， HAMD and CNS， CDR of two groups were better than before nusing， and these of observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； after nursing， the nursing satisfaction rate of observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion For patients with ischemic stroke， in their rehabilitation care work， the application of clinical pathways contributes to cure of the disease， improve the quality of life of patients， it is worth further use.

[Key words] Rehabilitation nursing； Ischemic stroke； Nursing pathway； Effect analysis

缺血性腦卒中是一種臨床常見的腦血管疾病，這種疾病嚴重威脅患者生命安全，致殘率高達80%以上，其中重度致殘者可占據(jù)40%以上。嚴重影響患者生活能力，為其家庭與社會帶來了沉重的負擔[1]。雖說當前在臨床工作中，大部分醫(yī)護人員注意到了患肢功能位擺放的重要性，卻沒有將早期康復護理干預視為重點，且當前我國缺少一套公允性較強的康復操作指南，實際臨床工作中存在盲目性，嚴重影響患者后續(xù)康復效果[2]。臨床護理路徑是一種針對現(xiàn)有衛(wèi)生資源壞境所制訂的一套標準式護理流程，患者入院后的相關護理措施均以此為依據(jù)進行。為了全面研究對于缺血性腦卒中患者康復護理中應用臨床護理路徑的效果，結合實際情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4～9月徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經內科收治的120例缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：①符合1995年第四屆腦血管病會議通過的診斷標準，并經頭顱CT或MRI確診的腦卒中患者[3]；②年齡18～70歲；③洼田評分[3]>3分，生命體征穩(wěn)定；④蒙特利爾認知評估量表（MoCA評分）[4]≤23分。排除標準：①有神經系統(tǒng)疾病后遺癥和精神病史；②伴有其他系統(tǒng)疾病無法參與完成康復護理臨床路徑者；③意識障礙者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組與對照組，每組各60例。觀察組中，男32例，女28例；年齡35～69歲，平均（61.25±4.35）歲。對照組中，男31例，女29例；年齡38～70歲，平均（62.35±4.66）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者實施常規(guī)護理干預：主動接待患者，為患者以及家屬講述疾病的發(fā)生機制以及院內各項制度。評估患者基線情況和病情，開展具有針對性的臨床護理。結合常規(guī)康復護理方案，為患者開展臨床干預，在此同時增加與患者交流頻次，開展常規(guī)心理護理。

1.2.2 觀察組

觀察組患者在對照組護理干預基礎上接受臨床路徑康復護理干預：

1.2.2.1 入院首日 護理人員為其介紹如下內容：醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)院管理制度、醫(yī)務人員、康復護理小組成員等；評估患者病情、認知功能、焦慮及抑郁程度、社會支持系統(tǒng)；飲食指導；良肢體位擺放指導；實施基礎護理、安全護理、健康教育。因該疾病患者內心存在程度不一的不良心理，而負性情緒會在極大程度上影響治療效果。對于此，護士應詳細闡述疾病發(fā)生發(fā)展，以及開展治療的必要性。學會共情患者，鼓勵其說出內心真實想法，告知患者保持良好心緒的必要性，幫助其樹立起戰(zhàn)勝疾病之信心[4]。

1.2.2.2 入院2～4 d 可結合實際情況，對患者開展康復護理：認知功能訓練、上肢康復訓練、下肢康復訓練、床邊活動指導、肢體按摩等。其中認知功能訓練包括記憶力、邏輯思維、計算能力、感知障礙、注意力與協(xié)調力等，1～2項/d，2～4次/d，10～30 min/次；記憶力采取反復觀察圖片、數(shù)字、實物的方法；邏輯思維訓練指導患者從動物、植物中選擇同類物品；計算能力訓練包括簡單加減法、智力拼圖等；注意力與協(xié)調力訓練采用撿豆子、系鈕扣、搓核桃等方法。上肢康復訓練：包括握手、上提肩甲骨、手指與腕關節(jié)、前臂運動等，2～5次/d，10～20 min/次；下肢康復訓練：包括髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)、足關節(jié)、搭橋等訓練，2～5次/d，10～20 min/次；床邊活動指導：包括起床、起立等。以患者耐受為限，在條件允許情況下，開展深度訓練[5]。

1.2.2.3 入院5～13 d 評估患者之前康復結果，開展針對性拓展練習，詳細為：包括評估患者認知訓練掌握程度、并發(fā)癥預防、呼吸訓練、吞咽功能訓練等。呼吸訓練：指導患者進行呼吸訓練（用鼻深吸氣，縮唇緩慢呼出），囑患者深吸氣后咳嗽。吞咽功能訓練：包括舌操、鍛煉咀嚼肌等；舌操選擇伸舌、屈舌、旋轉、背伸、卷舌等動作；咀嚼肌訓練采用空吞咽、喂食等方法[6]。

1.2.2.4 入院14 d 開展綜合評估以及出院指導，主要為認知功能、焦慮抑郁程度、日常生活能力、患者滿意度等。叮囑患者出院后結合醫(yī)囑服用藥物，不得私自更改劑量。保持愉悅身心，加強日?？祻陀柧?，提升身體素質，定期來院復診。干預時間均為2個月，后觀察患者臨床效果。

1.3 觀察指標

使用日常生活能力評定量表（Bathel index，BI），分析患者日常生活能力[7]，該量表共10個項目，總分為100分，得分越高日常生活能力越好。使用洼田實驗評分表評價患者治療前后吞咽功能[8]，可一次喝完，無噎嗆為1分，分兩次以上喝完，無噎嗆為2分，能一次喝完，但有噎嗆為3分，分兩次以上喝完，且有噎嗆為4分，常常噎嗆，難以全部喝完為5分。使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA），分析患者治療后認知情況[9]，包括了注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等8個認知領域的11個檢查項目，總分30分，得分越高認知水平越高。使用漢密頓焦慮量表（HAMA）以及漢密頓抑郁量表（HAMD），分析患者護理前后抑郁，焦慮情況[10]，每個量表共21項，以0～4分評分，滿分21分，得分越高越抑郁或焦慮。使用我院自制護理滿意度量表，調查患者護理后護理滿意度。詳細分為“滿意”“較滿意”和“不滿意”三項?？倽M意率=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。分析兩組患者護理前后卒中神經功能缺損（CNS）和臨床癡呆分數(shù)（CDR）[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后日常生活能力情況

治療前，兩組患者BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。護理后，兩組患者的BI評分均有所升高，且觀察組的BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護理前后吞咽功能情況

護理前，觀察組和對照組的洼田實驗評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。護理后，兩組患者洼田實驗評分較護理前有所改善，且觀察組洼田實驗評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者護理前后認知功能情況

護理前，兩組患者MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。護理后，兩組患者的MoCA評分均升高，且觀察組的MoCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者護理前后抑郁、焦慮情況

護理前，兩組患者的HAMA以及HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；護理后，兩組患者的上述評分均有所改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組護理滿意率情況

對照組護理滿意度率為83.33%（50/60），觀察組滿意率為96.67%（58/60），觀察組滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.6 兩組患者護理前后CNS以及CDR比較情況

護理前，兩組患者的CNS評分及CDR評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。護理后，患者CNS評分及CDR評分均有所改善，且觀察組CNS以及CDR均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

3.1 提高日常生活能力

缺血性腦卒中患者通常合并神經元綜合征，具體表現(xiàn)為肌力下降痙攣、各種運動控制能力以及協(xié)調性受損等等。有文獻證實，發(fā)生缺血性腦卒中3周之后，幾乎90%的患者均會發(fā)生痙攣。當發(fā)生痙攣時，會出現(xiàn)肌肉張力增加，合并腱反射活躍等，嚴重者出現(xiàn)關節(jié)攣縮。攣縮會限制患者活動，進而引起疼痛。若偏癱患者長期處于攣縮狀態(tài)，會嚴重影響其肢體功能恢復，不利于疾病轉歸[12]。尤其具老年缺血性腦卒中患者，倘若發(fā)生肢體偏癱，就會在極大程度上對患者自身的生存質量造成影響。基于此，對患者開展早期臨床護理康復工作，有著相當積極的促進作用[13]。

早期康復干預為老年缺血性腦卒中為臨床護理工作中的重要組成部分，其對于患者的臨床治療有著不可替代作用，為患者必須進行的項目之一。在對其開展護理干預過程中，經行之有效的心理護理，能全面提升患者自信，消除內心中的不良心理，進而確保其心理健康，幫助其樹立起戰(zhàn)勝疾病之信心，經運動護理，可有助于改善偏癱，全面促進肢體功能康復，加強自身體質，提升抵抗疾病的能力，全面延緩衰老。另外也能增強患者自身體質，加強機體抵抗水平，延緩衰老[14]。本研究結果顯示，缺血性腦卒中患者通過臨床護理路徑護理后日常生活能力提高。

3.2 改善抑郁、焦慮情緒

在此過程中，實施運動干預，能夠強化患者血管彈性，促進其機體血液循環(huán)，增加患者腦部血流量，擴充血管體積，加速血液流動，保證血液循環(huán)正常，進而促進機體康復。關于腦卒中康復護理的研究文獻雖有較多報道[15]，但方案混雜，沒有形成規(guī)范化的臨床路徑，這就有必要進行大樣本的臨床護理研究，綜合各種康復措施，總結制訂出效果顯著的系統(tǒng)規(guī)范化的臨床路徑[16]。徐州地區(qū)缺血性腦卒中發(fā)病率高，住院患者多，恢復時間長，除了早期的溶栓治療效果較顯著外，其余大部分治療都屬于康復范圍，但都不系統(tǒng)，見效緩慢，可見形成標準康復護理臨床路徑是非常有必要的。規(guī)范化的康復臨床路徑可以幫助患者制訂出有計劃有秩序的康復治療流程，縮短治療周期，對于廣大患者來說，降低了致殘率，縮短了住院時間，減少了病痛和費用，而對于醫(yī)療機構來說，合適的患者盡早進入康復流程，縮短了平均住院日，有助于救助更多的患者，更好的為患者服務。

在疾病早期，對缺血性腦卒中患者實施康復護理，可取得一定效果。當代康復理論指出，發(fā)生腦卒中后，機體中樞神經系統(tǒng)在功能和結構上具備了重組能力。早期實施康復訓練，可加速腦部側支循環(huán)建立，提升病灶周圍或者健側腦細胞重組或代償，進而實現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)功能重塑。在適當條件下，部分神經元可實現(xiàn)再生。國內諸多研究證實[17-18]，因缺血性腦卒中所引起的殘疾，并非偏癱所引致，主要是由于患側肢體在康復過程中，缺少必要性練習，形成姿勢性痙攣、關節(jié)攣縮、畸形以及肌肉萎縮等情況。經健康宣教，可在一定程度上消除患者心理障礙，幫助其樹立起戰(zhàn)勝病魔的信心，提升參與康復訓練的主觀能動性，進而起到恢復肢體功能的效果。

結合患者的實際情況，制訂出具有針對性的臨床護理路徑，可令早期康復訓練更為系統(tǒng)，經被動運動，主動運動，日常生活能力練習等措施，能夠促進偏癱患者肢體運動功能恢復，提升生活品質，令其重返社會。

就中樞神經損傷的再生以及修復來講，當前醫(yī)學界認為[19]，偏癱患者運動功能恢復訓練可在發(fā)病后，在1-3個月能夠取得最理想恢復效果，而在此之后恢復速度逐漸減少。開展康復后6個月，有接近90.00%的患者可取得最大限度恢復結果。對于腦卒中康復治療的時間方面，有學者主張在發(fā)生后24 h進行，當神經系統(tǒng)癥狀沒有發(fā)生改變后，開展康復治療效果顯著。對于早期患者開展被動和靜態(tài)化體位治療，不論方式如何，對于患者來講，均為安全的。有學者以社區(qū)腦卒中患者為研究對象，在其急性期內開展康復治療。結果證實，有80.00%的患者日常生活水平在42 d內得到滿意結果[20]。通過練習原衛(wèi)生和計生委推薦的《腦卒中患者肢體功能鍛煉操》也能取得滿意療效。由此能夠看出，對于恢復期腦卒中患者開展康復訓練，可取得滿意成果。本研究結果顯示，缺血性腦卒中患者通過臨床護理路徑護理后抑郁、焦慮情緒改善。

3.3 提高認知功能

本研究通過康復護理臨床路徑對缺血性腦卒中患者個體預后的研究，探討出一套符合臨床需要、切實可行的康復護理臨床路徑，探討臨床護理路徑在缺血性腦卒中康復中的應用，進而規(guī)范該病種康復護理的方法，形成標準化護理流程，使護理人員正確指導患者康復，提高工作效率和單病種護理質量。

臨床路徑包含了整體護理，循證護理，質量保證以及持續(xù)性質量改進等護理方式。以整個流程為基礎，確保護理服務的連續(xù)性和針對性，在一定程度上提升了護理服務質量，做到了臨床護理開放化，精準化，規(guī)范化的標準[11]。令護理工作更具計劃性以及預見性。在一定程度上節(jié)約了院內醫(yī)療資源，在此同時也為患者節(jié)省了治療費用[12]。臨床護理路徑結合患者每日的護理計劃，為某種患者制訂住院護理表格，其主要由患者常見護理計劃綜合形成，這種護理方案能夠有效判定患者預后情況，當患者病情發(fā)生變化影響預后時，第一時間開展有效的干預措施。臨床護理路徑一般放在患者床邊，當患者入院之后，護理人員為其發(fā)放護理計劃單，后經負責該疾病的護士詳細為患者講述護理目標，爭取患者配合，方便護士和患者兩方一并達到最佳護理效果。在本次實驗結果證實，對于缺血性腦卒中患者，在其康復護理工作中，應用臨床路徑，有助于疾病轉歸，提高患者認知功能，值得進一步推廣使用。

綜上所述，臨床護理路徑可顯著提高缺血性卒中患者日常生活能力，改善認知功能和不良情緒。但本次研究樣本量較少，時間選取時間較短，實驗結果存在一定局限性，今后需要開展大樣本、多中心實驗，以證實臨床護理路徑在缺血性腦卒中患者康復護理中的應用情況。

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