縣屬公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)運(yùn)行現(xiàn)狀的調(diào)研與思考

李仁智 柴璟 牛瑋 張衛(wèi)衛(wèi)

為充分釋放公立醫(yī)院活力，更好地滿足人民群眾看病就醫(yī)需要，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化，桓臺(tái)縣按照中央和省、市統(tǒng)一部署，建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)并依章運(yùn)行半年多來(lái)，取得了一定成效，同時(shí)也存在一些困惑和問(wèn)題，值得我們深思和解決。

一、縣屬公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)運(yùn)行類型與成效

（一）積極探索多元化辦醫(yī)，兩種類型運(yùn)行并存

按照公立醫(yī)院投資主體的構(gòu)成，目前桓臺(tái)縣公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)運(yùn)行劃分兩種類型，一種由財(cái)政投資的傳統(tǒng)類型，占多數(shù)。另一種是由財(cái)政和社會(huì)資本入股共同投資的類型，探索多元化辦醫(yī)，占少數(shù)。這兩種類型的公立醫(yī)院在理事會(huì)、管理層和監(jiān)事會(huì)的組成和運(yùn)行方面各有特點(diǎn)，并存運(yùn)行：

1.由財(cái)政和社會(huì)資本入股共同投資類型的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和運(yùn)行，突出多元化辦醫(yī)的特點(diǎn)，在省、市和縣公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)實(shí)施方案的基礎(chǔ)上有所突破。桓臺(tái)縣人民醫(yī)院作為全國(guó)醫(yī)改工作試點(diǎn)，從2012年被列為全省事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)第一批試點(diǎn)單位，到2015年，初步搭建了第一屆理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和管理層組成的法人治理結(jié)構(gòu)，再到2017年7月和12月先后兩次對(duì)醫(yī)院理事會(huì)、管理層和監(jiān)事會(huì)的組成分別進(jìn)行了調(diào)整和換屆。其中7月，是按照省、市新的要求，對(duì)理事會(huì)和監(jiān)事會(huì)分別按照《方案》進(jìn)行了調(diào)整，重新聘任了醫(yī)院管理層人員；到12月，桓臺(tái)縣人民政府、縣衛(wèi)計(jì)局作為甲方，桓臺(tái)縣人民醫(yī)院（乙方）與丙方華潤(rùn)健康科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展（中國(guó)）有限公司共同簽署了合作協(xié)議，桓臺(tái)縣人民醫(yī)院重新組建了第二屆理事會(huì)、管理層和監(jiān)事會(huì)。

按照協(xié)議約定，理事會(huì)由7名理事組成，其中甲方2名，乙方1名，丙方4名。理事長(zhǎng)由丙方（華潤(rùn)）推薦的理事?lián)?。醫(yī)院法定代表人由院黨委書記、院長(zhǎng)（執(zhí)行理事）擔(dān)任。監(jiān)事會(huì)由3名監(jiān)事組成，甲方、乙方和丙方各1名，管理層是院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的經(jīng)營(yíng)管理團(tuán)隊(duì)（醫(yī)院院務(wù)委員會(huì)）。

協(xié)議各方同意，在不改變縣人民醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)權(quán)屬、事業(yè)單位性質(zhì)、非營(yíng)利性質(zhì)、公益性、人員身份、機(jī)構(gòu)名稱的前提下，甲方引入丙方以探索醫(yī)院管辦分開模式改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)；在合作期限內(nèi)，甲方將醫(yī)院的管理經(jīng)營(yíng)權(quán)移交給甲方、丙方共同成立的理事會(huì)，建立理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”管理模式；通過(guò)引智（管理資源和醫(yī)療資源）、引資（資金）和引制（體制機(jī)制），充分發(fā)揮丙方市場(chǎng)機(jī)制作用，在醫(yī)院建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平不斷提升，保障醫(yī)院長(zhǎng)期、穩(wěn)定發(fā)展。

2.以財(cái)政投資為主體類型的法人治理運(yùn)行?；概_(tái)縣另外3家縣屬公立醫(yī)院均在2017年7月，參照省、市的方案，嚴(yán)格按照《桓臺(tái)縣公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)實(shí)施方案》的要求，搭建了“理事會(huì)+管理層+監(jiān)事會(huì)”的法人治理架構(gòu)，其中，理事長(zhǎng)由縣衛(wèi)計(jì)局任命，并登記為法定代表人；外部理事均由縣衛(wèi)計(jì)局從外部理事庫(kù)中選聘；外部監(jiān)事均由縣事業(yè)單位監(jiān)督管理局選派，管理層則按照省編辦《關(guān)于實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)的公立醫(yī)院和科研院所機(jī)構(gòu)編制管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》對(duì)領(lǐng)導(dǎo)人員按照配備標(biāo)準(zhǔn)配備副院長(zhǎng)。

兩種類型法人治理架構(gòu)具體如下表：

（二）配套政策落地生根，法人治理成效初顯

1.完善規(guī)章制度，護(hù)航法人治理。根據(jù)上級(jí)文件精神，結(jié)合桓臺(tái)縣實(shí)際，各相關(guān)部門根據(jù)各自職責(zé)并聯(lián)合，圍繞法人治理公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)編制、人員總量備案、績(jī)效考核、報(bào)酬管理、外部理事、外部監(jiān)事管理、跟蹤問(wèn)效等共出臺(tái)實(shí)施11個(gè)配套文件。政策落實(shí)成效初顯：一是破解了公立醫(yī)院干部使用“瓶頸”。通過(guò)實(shí)施《桓臺(tái)縣實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)事業(yè)單位外部理事管理辦法（試行）》，外部理事任職年齡放寬到65周歲，縣中醫(yī)院的黨組織書記（院長(zhǎng)）雖然到了法定退休年齡，由于工作業(yè)績(jī)突出，將其推薦到外部理事庫(kù)中，衛(wèi)計(jì)局任命其為理事長(zhǎng)。二是縣委組織部在公立醫(yī)院干部任免去行政化方面跟進(jìn)。公立醫(yī)院實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)以來(lái)，縣婦幼保健院和縣結(jié)核病防治所涉及原副科級(jí)干部人員調(diào)整，都由縣衛(wèi)計(jì)局任命，組織部門不再行文。同時(shí)，在加強(qiáng)黨組織建設(shè)等方面積極探索。三是財(cái)政部門落實(shí)外部監(jiān)事薪酬等各項(xiàng)配套政策均實(shí)質(zhì)推進(jìn)。四是縣編辦通過(guò)實(shí)施“兩辦法兩簿冊(cè)一定位一考核”為外部監(jiān)事履職牽線搭橋，4家公立醫(yī)院均建立了《醫(yī)院外部監(jiān)事履職記錄管理辦法》《醫(yī)院外部監(jiān)事考勤管理辦法》和外部監(jiān)事履職記錄簿、考勤記錄簿，設(shè)立了監(jiān)事會(huì)辦公室，配備辦公設(shè)備，并且做到了制度上墻，同時(shí)修訂了工作計(jì)劃等。年底通過(guò)部門聯(lián)合組成考核組對(duì)縣屬公立醫(yī)院開展績(jī)效考核，突出對(duì)公立醫(yī)院按照新的體制機(jī)制運(yùn)行情況進(jìn)行考核，助推公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)運(yùn)行步入正軌，取得了階段性成效。

2.落實(shí)自主權(quán)，激發(fā)醫(yī)院活力。一是加快轉(zhuǎn)變政府職能?？h衛(wèi)計(jì)局與組織、編制、財(cái)政、人社等部門對(duì)接，從黨的建設(shè)、組織人事管理、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理、業(yè)務(wù)管理四個(gè)方面對(duì)公立醫(yī)院的管理權(quán)責(zé)清單梳理確定，不僅理清了舉辦單位（衛(wèi)計(jì)局）與公立醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)界限，同時(shí)推進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部人事管理、機(jī)構(gòu)設(shè)置、收入分配、年度預(yù)算執(zhí)行等自主權(quán)的落實(shí)。二是人事管理更加自主。加快推進(jìn)公立醫(yī)院人員控制總量備案管理，機(jī)構(gòu)編制部門不再審批用編進(jìn)人計(jì)劃，公立醫(yī)院在核定的人員控制總量?jī)?nèi)自主確定招聘進(jìn)人計(jì)劃，按照相關(guān)規(guī)定公開招聘。2016-2017年度共招聘?jìng)浒钢迫藛T100名。醫(yī)院人員實(shí)行競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理，開放靈活的用人機(jī)制初步建成?？h人民醫(yī)院在落實(shí)人事管理自主權(quán)方面積極創(chuàng)新，研究出臺(tái)了《高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格評(píng)審?fù)扑]管理辦法》；縣中醫(yī)院在人事管理方面及時(shí)調(diào)整中層干部崗位，對(duì)工作能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力出眾的臨床醫(yī)療人員實(shí)行低職高聘。三是內(nèi)部分配更加自主?？h人民醫(yī)院和縣婦幼保健院對(duì)收入分配激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行了改革，建立了與崗位職責(zé)、工作業(yè)績(jī)、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤，由業(yè)務(wù)收入提成為主導(dǎo)的分配方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑?wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的考核分配方式，合理提高了診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)得到了優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到了體現(xiàn)。近期，縣婦幼保健院還擬定了《引進(jìn)績(jī)效管理軟件實(shí)施方案》，進(jìn)一步加強(qiáng)人員管理?？h中醫(yī)院積極研究創(chuàng)新內(nèi)部績(jī)效分配辦法，每月召開醫(yī)護(hù)質(zhì)量檢查反饋會(huì)，逐步將檢查結(jié)果、業(yè)務(wù)管理納入績(jī)效考核方案，充分調(diào)動(dòng)全院干部職工的工作積極性。此外，各公立醫(yī)院在機(jī)構(gòu)設(shè)置、年度預(yù)算執(zhí)行等方面的自主權(quán)也得到更好的落實(shí)。

3.依章規(guī)范運(yùn)行，管理更加科學(xué)?？h屬公立醫(yī)院《章程》制定后，能夠按照醫(yī)院章程有關(guān)規(guī)定貫徹落實(shí)，突出三個(gè)特點(diǎn)：一是黨的領(lǐng)導(dǎo)不斷加強(qiáng)?？h屬公立醫(yī)院的黨組織領(lǐng)導(dǎo)班子成員與理事會(huì)、管理層的黨員領(lǐng)導(dǎo)人員，全部按照“雙向進(jìn)入、交叉任職”的方式配備?！叭匾淮蟆笔马?xiàng)能夠先經(jīng)過(guò)黨組織集體研究討論再提交理事會(huì)。二是理事會(huì)、管理層、監(jiān)事會(huì)按照醫(yī)院章程組建并履職。三是資產(chǎn)的管理和使用、信息公開和章程修訂等方面能夠按照《章程》規(guī)定執(zhí)行。截至2018年2月，各公立醫(yī)院均召開了兩次理事會(huì)和監(jiān)事會(huì)。

二、縣屬公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)運(yùn)行問(wèn)題與思考

（一）社會(huì)資本入股型法人治理運(yùn)行問(wèn)題?；概_(tái)縣人民醫(yī)院作為社會(huì)資本入股型醫(yī)院，在實(shí)際運(yùn)行中有兩個(gè)問(wèn)題值得思考。一是公立醫(yī)院的公益屬性能否真正保證的問(wèn)題。與華潤(rùn)合作后，縣人民醫(yī)院理事長(zhǎng)由華潤(rùn)健康科技發(fā)展（中國(guó)）有限公司擔(dān)任，并且在7人組成的理事會(huì)中，華潤(rùn)的理事占多數(shù)（4人），縣政府和縣衛(wèi)計(jì)局的理事占少數(shù)，在醫(yī)院重大事項(xiàng)決策時(shí)，華潤(rùn)公司是否會(huì)側(cè)重盈利方面，而偏離縣屬公立醫(yī)院公益屬性的問(wèn)題值得思考。二是黨的領(lǐng)導(dǎo)作用和法定代表人的作用能否充分發(fā)揮的問(wèn)題。與華潤(rùn)合作后，縣人民醫(yī)院的黨組織書記和法定代表人仍由院長(zhǎng)擔(dān)任，在重大事項(xiàng)決策時(shí)，要先由黨組織研究，再提交理事會(huì)決策，但理事會(huì)會(huì)議應(yīng)由三分之二以上理事出席方可舉行，合作模式下黨組織的領(lǐng)導(dǎo)作用和法定代表人的作用是否能夠充分發(fā)揮的問(wèn)題值得思考。

（二）個(gè)別政策未落實(shí)到位的問(wèn)題。一方面是現(xiàn)有的配套政策粗線條的規(guī)定比較多，如何真正把公立醫(yī)院的決策、執(zhí)行、監(jiān)督等等這些事情做得井井有條，還缺少可操作的辦法；另一方面還存在政策出臺(tái)不到位的問(wèn)題，如在落實(shí)人事管理自主權(quán)方面和落實(shí)內(nèi)部分配自主權(quán)方面，尚未出臺(tái)正式文件，各個(gè)公立醫(yī)院仍然在探索，效果參差不齊。

（三）依章運(yùn)行方面的問(wèn)題。一是理事長(zhǎng)在角色轉(zhuǎn)變中還存在困惑和不到位的情況。在實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)改革前，公立醫(yī)院的原院長(zhǎng)是醫(yī)院的“一把手”，負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)管理、人事、財(cái)務(wù)等全面工作。實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)改革后，改革前的院長(zhǎng)（書記）角色轉(zhuǎn)變?yōu)楦母锖蟮睦硎麻L(zhǎng)，其大部分職責(zé)交由改革后的管理層院長(zhǎng)履行，理事長(zhǎng)不再負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)管理等事項(xiàng)，存在工作銜接和角色轉(zhuǎn)變不到位和不適應(yīng)的地方。二是監(jiān)事會(huì)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理缺少具體的操作辦法，監(jiān)督力度還有待加強(qiáng)。雖然縣屬公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)實(shí)施方案中明確了監(jiān)事會(huì)的職責(zé)，制定出臺(tái)了外部監(jiān)事管理辦法，也明確了外部監(jiān)事的職責(zé)、權(quán)利，但是監(jiān)事會(huì)對(duì)于如何按照職責(zé)要求開展好工作還沒(méi)有具體的操作辦法。三是管理層向理事會(huì)報(bào)告工作的方式不夠明確。按照《章程》，院長(zhǎng)和管理層的職責(zé)中均有向理事會(huì)報(bào)告工作的要求，但是具體報(bào)告工作的方式?jīng)]有規(guī)定和要求，院長(zhǎng)向理事會(huì)報(bào)告工作的同時(shí)，是否還需要管理層專門再向理事會(huì)報(bào)告，報(bào)告的方式、程序等都不明確。四是非黨員理事長(zhǎng)在實(shí)際工作運(yùn)行中存在不理順的地方。如按照《章程》，醫(yī)院的“三重一大”事項(xiàng)需先提交黨組織研究通過(guò)后，再提交理事會(huì)研究。但是，在黨組織研究事項(xiàng)時(shí)，非黨的理事長(zhǎng)無(wú)法參加會(huì)議并發(fā)表意見和建議。五是在部分公立醫(yī)院，存在現(xiàn)有院長(zhǎng)職數(shù)不能滿足實(shí)際需要的情況。如在縣中醫(yī)院，改革前的副院長(zhǎng)有4人，分別分管內(nèi)科、外科、感染和護(hù)理、行政和后勤等4個(gè)領(lǐng)域，但是改革后只有2個(gè)副院長(zhǎng)，在兼管另外2個(gè)領(lǐng)域的工作時(shí)不但工作量過(guò)大，而且在業(yè)務(wù)上不夠精通。

三、完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的意見和建議

（一）出臺(tái)意見，明確社會(huì)資本入股型醫(yī)院的條件和運(yùn)行模式。建議上級(jí)政府部門適時(shí)出臺(tái)有關(guān)政策文件，進(jìn)一步明確關(guān)于社會(huì)資本入股型醫(yī)院的有關(guān)條件和要求，并對(duì)社會(huì)資本入股型醫(yī)院的運(yùn)行模式進(jìn)一步規(guī)范，以更好地保障醫(yī)院的公益屬性及黨的領(lǐng)導(dǎo)作用的發(fā)揮。

（二）加強(qiáng)協(xié)同，推進(jìn)相關(guān)政策的落實(shí)。黨委、政府相關(guān)部門要積極探索，加強(qiáng)溝通協(xié)同，一方面在配套政策落實(shí)方面還需進(jìn)一步壓實(shí)、調(diào)整、見效，另一方面在公立醫(yī)院職員管理辦法和人事薪酬制度等相關(guān)政策的出臺(tái)和實(shí)施上應(yīng)加快步伐，確保公立醫(yī)院人事管理自主權(quán)和內(nèi)部分配自主權(quán)得到更好的落實(shí)。

（三）細(xì)化措施，確保公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)依章運(yùn)行。一是公立醫(yī)院繼續(xù)保持改革創(chuàng)新意識(shí)，按照《章程》規(guī)定，積極適應(yīng)新的體制運(yùn)行模式，并在新舊體制機(jī)制過(guò)渡時(shí)搞好銜接；二是參照《山東省省屬實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)公立醫(yī)院和科研院所保障監(jiān)事會(huì)（監(jiān)事）履行職責(zé)工作規(guī)定（試行）》，結(jié)合實(shí)際相應(yīng)制定監(jiān)事會(huì)履職規(guī)定，將監(jiān)督管理的內(nèi)容、方式明確和細(xì)化，讓監(jiān)事真正動(dòng)起來(lái)，進(jìn)一步提高監(jiān)事會(huì)監(jiān)督效力；三是探索管理層定期向理事會(huì)報(bào)告工作的方法和程序；四是在理事長(zhǎng)為非黨員的公立醫(yī)院，進(jìn)一步探索加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)的途徑和方式?！踝髡邌挝唬夯概_(tái)縣編辦 E：CWK

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