化癥止痛湯治療原發(fā)性痛經(jīng)寒凝血瘀證療效及對(duì)患者前列腺素、血液流變學(xué)及性激素水平的影響*

劉銀姣，趙素玲，崔翠林

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(鄭州 450000)

主題詞 痛經(jīng)/中西醫(yī)結(jié)合療法 @寒凝血瘀證 @化癥止痛湯

原發(fā)性痛經(jīng)(Primary dysmenorrhea，PD)約占痛經(jīng)的40%，指婦女生殖器官未見明顯器質(zhì)性病變，在行經(jīng)前后或經(jīng)期表現(xiàn)出的小腹周期性疼痛，有時(shí)可痛引腰骶，疼痛甚者可至昏厥[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PD的治療以避孕藥、強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥為主，此類藥物對(duì)緩解患者疼痛有積極作用[2]；但無(wú)法根治，且具有影響機(jī)體代謝、損害神經(jīng)系統(tǒng)等副作用。中醫(yī)學(xué)在治療PD方法豐富，其優(yōu)勢(shì)在于強(qiáng)調(diào)辨證論治與整體觀念。文獻(xiàn)[3]報(bào)道PD采用中藥湯劑治療效果顯著、副作用小且簡(jiǎn)單易行。本研究采用的自擬化癥止痛湯是在傳統(tǒng)中醫(yī)理論、現(xiàn)代藥理研究、我院臨床經(jīng)驗(yàn)等基礎(chǔ)上，以溫陽(yáng)補(bǔ)氣、活血止痛為組方原則配伍而成。本研究以我院收治的寒凝血瘀型PD患者為研究對(duì)象，探討寒凝血瘀型PD應(yīng)用自擬化癥止痛湯治療的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年6月至2017年6月我院收治的82例寒凝血瘀型PD患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。觀察組：41例，年齡18～43歲，平均年齡(25.62±4.21)歲；病程1～12年，平均病程(7.32±2.38)年；VAS評(píng)分2～10分，平均VAS評(píng)分(6.82±1.57)分；病情分級(jí)中輕度11例，中度17例，重度13例。對(duì)照組：41例，年齡20～45歲，平均年齡(26.20±4.63)歲；病程2～13年，平均病程(7.19±2.21)年；VAS評(píng)分1～9分，平均VAS評(píng)分(6.95±1.62)分；病情分級(jí)中輕度10例，中度16例，重度15例。兩組基線資料相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，臨床有可比性。

參照《婦產(chǎn)科學(xué)》中制定的PD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)婦科檢查將生殖器官出現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變者排除。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(國(guó)家中醫(yī)藥管理局，2012年版)中寒凝血瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]中主癥：經(jīng)行至小腹冷痛、拒按，得熱痛減。次癥：月經(jīng)量少；經(jīng)色有血塊或呈紫黑色，排出血塊疼痛減輕；形寒肢冷、畏寒；面色青白。舌脈象：舌質(zhì)紫黯，可伴瘀斑，脈澀或沉弦。主癥必備加次癥(≥2項(xiàng))，并結(jié)合舌脈象即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及以上寒凝血瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～45歲；經(jīng)期規(guī)律，周期在(28±7)d內(nèi)者；患者知情同意，自愿受試；入選前3個(gè)月內(nèi)未有避孕藥、強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥等相關(guān)藥物使用史；病程≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：由子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位等導(dǎo)致的繼發(fā)性痛經(jīng)者；合并嚴(yán)重感染性疾病或免疫、心腦、呼吸等原發(fā)性疾病者；臨床資料不全者；伴有精神障礙、認(rèn)知功能障礙等無(wú)法配合治療與檢查而使療效無(wú)法判定者；中途退出治療。

2 治療方法 每位患者均采取相同的基礎(chǔ)治療，如囑咐患者注重經(jīng)期衛(wèi)生、飲食有節(jié)、生活規(guī)律、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。對(duì)照組：在此基礎(chǔ)上，采用桂枝茯苓膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950005)治療，具體為自月經(jīng)周期前第7～10 d開始口服，至月經(jīng)周期第5天為止，0.93 g/次，3次/d。觀察組：在基礎(chǔ)治療上，加用自擬化癥止痛湯治療，處方：當(dāng)歸、白芍、蒲黃、莪術(shù)、五靈脂、肉桂、烏藥、小茴香、甘草各10 g，吳茱萸、枳殼各6 g，細(xì)辛3 g。煎服方法：將以上中藥材放入適量水中用文火煎煮，煎至300 ml/劑，內(nèi)服，1劑/d，于早晚分2次溫服，自經(jīng)前7～10 d開始連服10 d；冷汗淋漓、痛甚而厥者，加附子6 g；舌有瘀斑、疼痛劇烈、經(jīng)量較少者，加茺蔚子、三棱各6 g，莪術(shù)增至15 g；少腹冷痛、形寒肢冷甚者，加艾葉9 g；血瘀甚者，當(dāng)歸增至12 g，加澤蘭9 g，川牛膝6 g。兩組均以1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)周期。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈為療效指數(shù)(N)≥95%；顯效為70%≤N<95%；有效為30%≤N<70%；無(wú)效為N<30%。寒凝血瘀證的癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]。血清前列腺素、β-內(nèi)啡肽(β-EP)及血液流變學(xué)指標(biāo)、血清性激素水平測(cè)定。所有患者于治療前月經(jīng)第1天及治療3個(gè)療程后月經(jīng)第1天采集1次9 ml空腹靜脈血，分3份(3ml/份)分別置于無(wú)菌抗凝管內(nèi)，其中兩份離心分離血清，分別用于測(cè)定前列腺素水平及性激素水平；另一份用于待檢血液流變學(xué)指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測(cè)定前列腺素[包括前列腺素F2α(PGF2α)、前列腺素E2(PGE2)]及β-EP水平；運(yùn)用ELISA檢測(cè)性激素[雌二醇(E2)、孕酮(P)濃度；運(yùn)用全自動(dòng)血液流變分析儀(美國(guó)貝爾曼，型號(hào)DxH800)測(cè)定血液流變學(xué)指標(biāo)(包括血漿黏度、全血黏度、血小板黏附率及紅細(xì)胞壓積)。血清前列腺素、性激素含量檢測(cè)儀器選用全自動(dòng)酶標(biāo)儀(芬蘭雷勃，型號(hào)MK-3)。試劑盒均購(gòu)自上海麥倉(cāng)生物，各指標(biāo)測(cè)定步驟均需嚴(yán)格依據(jù)其配套說(shuō)明書進(jìn)行。不良反應(yīng)情況：記錄每位患者用藥期間由藥物而致的頭暈、惡心嘔吐等副作用。

結(jié) 果

1 中醫(yī)癥候療效 治療3個(gè)療程后，41例觀察組，臨床痊愈17例，顯效15例，有效7例，無(wú)效2例。41例對(duì)照組，臨床痊愈8例，顯效16例，有效8例，無(wú)效9例；其中觀察組總有效率為95.1%(39/41)，較對(duì)照組明顯升高[78.1%(32/41)，P=0.023]。

2 前列腺素及β-EP水平 兩組治療后血清PGF2α濃度較治療前均顯著減少(P<0.01)，PGE2、β-EP含量均顯著升高(P<0.01)；并以觀察組改善更顯著(P<0.01)。見表1。

3 血液流變學(xué)指標(biāo) 兩組治療后血漿黏度、全血黏度、血小板黏附率、紅細(xì)胞壓積較治療前均顯著下降(P<0.01)；且以觀察組下降更顯著(P<0.01),組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 兩組前列腺素、β-EP水平比較(ng/L)

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

4 性激素指標(biāo) 兩組治療后血清E2水平較治療前均顯著下降(P<0.01)，P含量均顯著增加(P<0.01)；且觀察組改善更顯著(P<0.01)。見表3。

表3 兩組性激素比較

5 不良反應(yīng) 兩組患者在治療期間，均未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)/事件發(fā)生，說(shuō)明兩組治療方案的治療安全性較好。

討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PD與女子胞宮、沖任氣血失調(diào)密切相關(guān)，經(jīng)期前后氣血急驟變化，體虛血虧則易感外邪，加之寒濕侵襲、飲食生冷，以致寒凝經(jīng)脈、與血搏結(jié)，氣血不暢則胞宮氣血瘀滯，不通則痛；血脈不行則胞宮及沖任失于濡養(yǎng)，不榮則痛[6]。故PD患者的常見中醫(yī)證型為寒凝血瘀證，其治則應(yīng)以化癥散寒、養(yǎng)血止痛為主。本研究以寒凝血瘀證為辨證基礎(chǔ)選用自擬化癥止痛湯治療，方中肉桂有歸元止痛、溫經(jīng)助陽(yáng)之功，細(xì)辛有散寒通陽(yáng)，祛風(fēng)鎮(zhèn)痛，兩者配伍可起散寒止痛、溫通經(jīng)脈的作用，共為君藥；蒲黃有化瘀通淋之功，五靈脂有散瘀活血、溫絡(luò)通經(jīng)之效，此兩者共用可起散瘀止痛、通利血脈的作用，當(dāng)歸有活血養(yǎng)血之功，白芍有調(diào)經(jīng)養(yǎng)血、斂陰止痛的功效，此四者共為臣藥；烏藥有溫腎散寒之效，小茴香有暖宮止痛之效，吳茱萸有助陽(yáng)驅(qū)寒之功，三者配伍可專治寒氣瘀滯、起到散寒止痛的作用，莪術(shù)有破血消積、止痛行氣之功，枳殼有理氣消滯之效，此五者共為佐藥；甘草為使藥，有解毒、鎮(zhèn)痛、解痙之功，可調(diào)和諸藥。上述全方配伍可共奏養(yǎng)血溫經(jīng)、散寒止痛之效，恰好切合寒凝血瘀證PD的中醫(yī)病機(jī)要點(diǎn)。

本研究顯示采用自擬化癥止痛湯治療的觀察組治療3個(gè)療程后總有效率達(dá)95.1%，較予以常規(guī)西醫(yī)治療的對(duì)照組(78.1%)明顯更高；提示自擬化癥止痛湯組方嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)PD(寒凝血瘀證)患者機(jī)體可從整體上進(jìn)行調(diào)節(jié)，散寒化瘀止痛，故而將該方劑應(yīng)用于PD的治療，能起到標(biāo)本兼治的效果，更有利于緩解患者中醫(yī)癥狀體征。中醫(yī)學(xué)中的“血瘀”與機(jī)體血液流變學(xué)狀態(tài)密切相關(guān)，血漿黏度、全血黏度、血小板黏附率、紅細(xì)胞壓積均可作為血瘀證的診斷及評(píng)估指標(biāo)[7]。本研究中觀察組治療后以上血流變指標(biāo)下降效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組同期，說(shuō)明本自擬中醫(yī)方劑對(duì)改善寒凝血瘀證PD患者血液流變學(xué)狀態(tài)更有幫助?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，白芍可明顯增加活化凝血活酶時(shí)間，降低血小板黏附率，改善血瘀證大鼠癥狀[8]；當(dāng)歸可活血行氣，增加血流量，有效改善機(jī)體血瘀、凝血狀態(tài)[9]；蒲黃與五靈脂配伍可抑制血小板聚集、促進(jìn)微循環(huán)，從而發(fā)揮活血化瘀作用[10]。由此可見這可能亦是自擬化癥止痛湯發(fā)揮調(diào)節(jié)機(jī)體血流變狀態(tài)的重要原因。此外本研究顯示兩組在治療期間并未有明顯不良反應(yīng)/事件，可見寒凝血瘀型PD患者對(duì)自擬化癥止痛湯的耐受性較好。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出女性體內(nèi)前列腺素及β-EP均參與了PD的病理過(guò)程。非妊娠狀態(tài)下，子宮內(nèi)膜可合成PGF2α、PGE2兩種前列腺素；其中PGF2α可促進(jìn)子宮平滑肌加速收縮，導(dǎo)致子宮血流量減少，而PGE2可對(duì)子宮平滑肌活動(dòng)起抑制作用。當(dāng)PGE2濃度降低，PGF2α濃度上升時(shí)，PGF2α對(duì)位于子宮動(dòng)脈壁上PGF2α受體的作用加強(qiáng)，子宮平滑肌出現(xiàn)痙攣性收縮，提高子宮肌張力、減少子宮血流量，子宮的異常缺血、收縮及代謝物堆積可導(dǎo)致痛經(jīng)。β-EP屬神經(jīng)多肽，可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體功能及生殖內(nèi)分泌，具有內(nèi)源性鎮(zhèn)痛功能，β-EP水平異常下降時(shí)，對(duì)子宮良性的調(diào)節(jié)功能減弱，亦可引發(fā)子宮功能異常并導(dǎo)致痛經(jīng)[11]。本研究顯示觀察組治療后血清PGF2α、PGE2及β-EP水平改善較對(duì)照組同期更顯著，表明寒凝血瘀型PD采取本自擬化癥止痛湯治療在緩解患者子宮痙攣、改善微循環(huán)上優(yōu)勢(shì)更佳；究其原因可能與本自擬方中單味中藥材的藥理作用有關(guān)。①甘草有效成分甘草酸具有類腎上腺皮質(zhì)激素作用，可通過(guò)抑制磷脂酶A2對(duì)前列腺素發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，起到松弛平滑肌效果[12]；②莪術(shù)中莪術(shù)油及其水煎液均可顯著改善機(jī)體前列腺素與β-EP含量，降低子宮痙攣收縮張力[13]。另外性激素水平異常亦是引起PD的關(guān)鍵因素之一[14]。本研究中觀察組同期血清E2、P含量均顯著優(yōu)于對(duì)照組治療后，說(shuō)明本中醫(yī)療法在改善PD患者機(jī)體內(nèi)分泌、調(diào)控性激素水平方面更具優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代藥理研究表明，小茴香提取物均可顯著改善血清E2、P含量，具有雌激素樣作用[15-16]；白芍可明顯增加卵巢、子宮重量，促進(jìn)性腺系統(tǒng)功能[17-18]；莪術(shù)可抑制血凝，增加子宮血流量，充盈的血流灌注可有效溫脈暖宮，可以對(duì)患者激素表達(dá)水平進(jìn)行調(diào)節(jié)[19-20]。

綜上所述，自擬化癥止痛湯治療寒凝血瘀型PD更能有效緩解患者癥狀體征，改善前列腺素水平與血液流變學(xué)狀態(tài)，調(diào)節(jié)性激素水平，療效切實(shí)，且安全可靠。但對(duì)于本用藥方案的具體作用機(jī)制及有效性、安全性，仍需臨床更多長(zhǎng)期性研究進(jìn)一步論證與分析。